新生儿重症监护室护理记录单的设计与应用

冯淑菊

(中国医学科学院 北京协和医院NICU，北京 100730)



新生儿重症监护室护理记录单的设计与应用

冯淑菊

(中国医学科学院 北京协和医院NICU，北京 100730)

新生儿； 重症监护室； 护理记录单

Neonate; Intensive care unit; Nursing records

新生儿重症监护室是一个专科性很强的科室，患者均为无自理及认知能力的危重新生儿，病情变化迅速，需要护士严密观察、精准记录病情变化，且其专业的高风险性常常是医疗纠纷的高发区，所以护士对责任患儿的病情及时、准确、真实、全面、连续、动态的记录显得尤为重要。我科结合科室特点及法律法规的相关要求，逐步完善NICU护理记录单的设计，并对护理人员开展了规范化培训，取得非常好的效果，现介绍如下。

1 NICU护理记录单的设计

NICU护理记录单采用A4纸横向排版，眉栏部分包括姓名、病案号、性别、床号、日龄、体重、日期。记录单主要包括三部分：第一部分为交接班记录及呼吸机记录，见表1。第二部分为病情观察描述及护理治疗操作记录，见表2。第三部分为出入量记录，见表3。

8∶00～20∶00腕条清晰完整 是□ 否□四肢活动自如 是□ 否□皮肤完整 是□ 否□皮肤异常描述置胃管时间：置胃管长度 cm外周静穿时间：外周静脉穿刺部位：输液通畅 是□ 否□异常描述脐静脉置管：第 天置管长度： cm异常描述PICC置管：管尖位置(5～7肋间) 是□ 否□管尖异位位置(此栏置管第一日填写)第 天 置管长度： cm外留长度： cm臂围(左/右)： cm/ cm更换接头 是□ 否□冲洗导管 是□ 否□更换敷料 是□ 否□拔管时间：拔管原因：签字 /20∶00～8∶00腕条清晰完整 是□ 否□四肢活动自如 是□ 否□皮肤完整 是□ 否□皮肤异常描述置胃管时间：置胃管长度 cm外周静穿时间：外周静脉穿刺部位：输液通畅 是□ 否□异常描述脐静脉置管：第 天置管长度： cm异常描述PICC置管：管尖位置(5～7肋间) 是□ 否□管尖异位位置(此栏置管第一日填写)第 天 置管长度： cm外留长度： cm臂围(左/右)： cm/ cm更换接头 是□ 否□冲洗导管 是□ 否□更换敷料 是□ 否□拔管时间：拔管原因：签字 /时间呼吸机模式呼吸机条件固定牢固是否外留/cm插管吸痰口鼻吸痰气管用药量色质量色质mg 其它 签字

表2 北京协和医院NICU特级护理记录单2

备注：反应：0=弱，1=正常，2=易激惹；肌张力：0=低下，1=正常，2=增高；皮肤：0=苍白，1=红润，2=黄染，3=花斑，4=青紫；呼吸：0=呻吟，1=不均匀，2=急促；监护电极位置：1=左上肢，2=右上肢，3=左下肢，4=右下肢；卧位(床头抬高30°～45°)：1=左侧卧位，2=右侧卧位，3=平卧，4=俯卧位；基础护理：1=抚触，2=油浴，3=酒精涂脐，4=百多邦涂穿刺处，5=托百士点眼，6=更换皮温探头位置，7=制霉菌素甘油涂口，8=口腔护理，9=H2O2涂脐，10=喜疗妥涂PICC穿刺处

时间药物名称备用量/mL实入量/mL禁食确认胃管位置抽胃液鼻饲非营养吸吮经喂养口医嘱奶量/mL母乳添加剂/g实际奶量/mL呕吐残余量/mL大便量/mL性状半消化奶咖啡色绿色其他胎便黄软便过渡便蓝光便尿量/mL抽血量/mL引流/mL其他签名

2 书写说明

所有涉及单位的数值直接填写即可，单位均在表格内容栏内注明。部分护理项目以判断是否方式选择打钩，病情观察记录以数字变化代表相应描述，如评估患儿反应项目0代表弱，1代表正常，2代表易激惹；基础护理操作也以数字代表相应操作项目，如1代表抚触，2代表油浴，3代表酒精涂脐等。乳品种类以字母代替，如A为母乳，B为早产奶，C为足月奶，D为深度水解奶等。各代表项目名称编号均在表格底部进行备注。

静脉及口服药物需注明药名、浓度、计量、用法、使用时间。记录时间具体到分钟，日间每2 h记录1次，夜间每4 h记录1次，有病情变化随时记录，每日做好日间小结和24 h总结，在日间小结和24 h总结数值下划红色双划线。

对于患儿发生特殊病情变化时在特殊病情记录栏记录，如患儿突然病情变化的抢救记录；对危急值的临床处理措施及效果记录；外科手术后麻醉方式、手术名称、伤口情况、管路引流情况的记录等。

3 体会

NICU护理记录单多以打钩、书写数字字母的方式填写，把护士从繁重的书写工作中解救出来，并且避免了书写过多出现字迹潦草、难以辨认、涂改不规范、错别字、用词不当、描述不专业的现象，提高了工作效率及工作质量，并提高了专科护士的病情观察、判断能力，增强了护士的工作责任心，体现了自身的专业价值。使用后医生对此护理记录单的评价也明显高于传统的护理记录单，它使医生能方便快捷地获得患儿病情变化的信息，条理清晰，一目了然，设计项目全面，便于医生动态分析病情，协助医生制订下一步治疗计划。

NICU护理记录单科学合理，内容详尽，书写精准，可为科研、教学提供第一手资料。有利于提高年轻护士或轮转、实习、见习护士全面观察、掌握患儿病情的能力。现有高校仅学习一般病人护理记录单的书写规范，没有专科特护单的书写学习，在临床中此记录单能够客观指导工作，提高了年轻护士的专业水平。

护理记录单对患儿的病情评估及病情变化的相关指标使用医学术语列举，使护士能够进行客观评估描述，最大限度减少了主观描述成分，真实、客观、及时地记录患儿住院期间的护理治疗。患儿出院后，此护理记录单随病历封存归档，是患儿住院期间护理治疗的有力凭证，能成为医疗纠纷的重要举证材料。

NICU内患儿病情危重，病情变化快，护理治疗及生活护理繁多，此记录单的设计符合重症新生儿的病情变化特点，内容详尽，避免了评估内容的遗漏，并不加入个人主观分析及判断，充分体现了客观、真实、及时、完整、简明扼要、重点突出、专业性强的特点，不但能给临床提供第一手客观资料，而且提高了护士的工作效率及专业水平，加强了护士的责任心及法律意识，提高了重症新生儿的护理质量，值得临床推广。

·护理创新·

冯淑菊(1975-)，女，本科，主管护师，护士长，从事儿科临床护理工作

R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.026

2015-12-29)