房性异位心律P波呈不同形态7例分析

陈黎 何方田

房性异位心律P波呈不同形态7例分析

陈黎 何方田

1 临床资料

例1患者男性，34岁，健康体检。V1～V6定准电压5mm/mV，常规心电图（图1）显示P-P间期0.70～0.77s，频率78～86次/min；P波在Ⅰ平坦，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6倒置，aVR、aVL直立，V1呈负正双相，时间0.08s。P-R间期0.12s，QRS时间0.07s。下行Ⅱ、aVR系患者起卧活动后记录，显示窦性P波特征，频率91次/min，P-R间期0.14s。心电图诊断：加速的房性逸搏心律（心房下部）；活动后转为窦性心律。

例2患者男性，53岁。临床诊断：高血压病，高血压心脏病，心房颤动射频导管消融（下称消融）术后。图2 V1～V6定准电压5mm/mV，A、B分别为消融术后1、2个月复查时记录。图2A显示P-P间期0.84s，频率71次/min，P波时间0.10s，在Ⅰ低平或呈正负双相，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6呈负正双相，aVR、aVL均呈正负双相，V1、V2直立低平；P-R间期0.14s，QRS时间0.10s；V5R=4.3mV，V6R=3.2mV，V5R+V1S=7.2mV；Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6ST段呈下斜型压低0.1～0.2mV，T波低平、负正双相或倒置。图2B显示P-P间期0.84s，频率71次/min，P波时间0.09s，在Ⅰ低平或呈负正双相，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈正负双相，aVR、aVL均呈负正双相，V1～V6平坦；P-R间期缩短至0.09s，QRS-T波群与图2A类似。心电图诊断：双源性加速的房性逸搏心律，其中一源P-R间期缩短，提示由James束顺传心室；左心室高电压伴ST-T改变，提示左心室肥大所致。

例3患者男性，43岁。临床诊断：房间隔缺损术后。常规心电图（图3）显示P-P间期0.69s，频率87次/min，P波时间0.12s，在Ⅰ、V6平坦，Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR、aVL直立，V1、V2呈圆顶标枪型，V3～V5呈双峰切迹；P-R间期0.15s，QRS时间0.12s，于V1呈rsR′型，R′波振幅高达2.5mV，V5R波振幅2.8mV。心电图诊断：加速的房性逸搏心律，完全性右束支传导阻滞，提示右心室肥大，左心室高电压。

图1 例1患者的心电图。加速的房性逸搏心律（倒置型）。

图2 例2患者的心电图，显示双源性加速的房性逸搏心律（负正、正负双相型）。A.消融术后1个月时复查记录，B.消融术后2个月复查时记录。

例4患者男性，40岁，临床诊断：胆石症。心电图系术前常规检查时记录（图4），显示P-P间期0.74～0.76s，频率79～81次/min，P波时间0.09s，在Ⅰ、aVL直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈负正双相，aVR呈正负双相，V1～V6直立；P-R间期0.15s，QRS时间0.08s。下行Ⅱ、aVR系患者起卧活动后记录，显示窦性P波特征，频率88～96次/min，P-R间期0.14s。心电图诊断：加速的房性逸搏心律；活动后转为窦性心律。

例5患者女性，56岁，临床诊断：扩张型心肌病、心房颤动消融术后、甲状腺功能减退。图5 A系3年前记录，可见窦性心动过缓（54次/min），P-R间期0.28s，QRS时间0.11s，Ⅲ、aVF Q波时间0.04～0.05s，深度＞1/4R波；Ⅰ、Ⅱ、V5ST段呈下斜型压低0.05～0.1mV，T波负正双相或低平，Q-T间期0.50s。图5B系2年前患者消融术后1个月时记录，可见前5个搏动的P波重叠在T波终末部，其P-P间期0.76～0.79s，频率76～79次/min，P波时间0.11s，在Ⅰ、aVL呈负正双相，Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，且其振幅为ⅢP＞aVF P＞ⅡP，aVR呈正负双相，V1呈正负双相、以负相为主，V5平坦；P6为延迟出现，其逸搏周期1.60s，频率37次/min，在Ⅰ、aVL倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，且其振幅为ⅢP＞aVF P＞ⅡP，aVR呈负正负三相，V1呈正负双相、以正相为主，V5直立；PR间期、QRS-T波与图5A类似，仅V5ST段压低和T波倒置更明显。心电图诊断：加速的房性逸搏心律，过缓的房性逸搏（另外一源），一度房室传导阻滞，非特异性心室内传导阻滞，下壁异常Q波，ST-T改变，Q-T间期延长。

图3 例3患者的心电图。加速的房性逸搏心律（倒置型，而V1、V2呈圆顶标枪型）。

图4 例4患者的心电图。加速的房性逸搏心律（负正双相型）。

图5 例5患者的心电图。A.窦性心动过缓;B.加速的房性逸搏心律和另一源房性逸搏（直立型）。

例6患者男性，39岁，临床诊断：心房颤动消融术后。心电图（图6）系消融术后1个月复查时记录，可见P-P间期0.51s，频率118次/min，P波时间0.10s，在Ⅰ、aVL倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，且其振幅为ⅢP＞aVF P＞ⅡP，aVR浅倒置，V1～V6均直立；P-R间期0.16s，QRS时间0.08s。心电图诊断：房性心动过速。

图6 例6患者的心电图，房性心动过速（直立型）。

例7患者男性，39岁。临床诊断：突发心动过速原因待查。心电图（图7）显示P-P间期0.34s，频率176次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF P波高尖，振幅0.28～0.32mV，且ⅢP＞aVF P＞ⅡP，时间0.10s；此外，Ⅰ、V1～V6均直立，aVR、aVL倒置。P-R间期由0.19s→0.26s→P波顺传受阻，QRS波群脱漏，房室呈2∶1～3∶2文氏现象；QRS时间0.07s。心电图诊断：阵发性房性心动过速，干扰性2∶1～3∶2房室文氏现象。

2 讨论

起源于不同部位的房性异位搏动或心律，依据ⅡP波形态特征，房性异位P波（P′波）可归纳为以下5种。（1）倒置型P波（即P-波）。若P－波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立，P--R间期≥0.12s或与窦性P--R间期基本一致，则房性异位起搏点位于心房下部（图1）。（2）负正双相型P波：P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈负正双相，aVR呈正负双相（图2A、图3、图4）。（3）正负双相型P波：P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈正负双相，aVR呈负正双相（图2B）。（4）低平、双相型P波：ⅡP′波低平或平坦，Ⅲ、aVF呈双相（正负双相或负正双相），aVR呈双相。（5）直立型P波：①若P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，且其振幅为ⅢP＞aVF P＞ⅡP，aVR浅倒置，Ⅰ、aVL倒置或负正双相，则房性异位起搏点位于左心房上部（图5B、图6）。此型P′波极易误诊为镜像右位心、左右手导联线反接或P电轴左偏型窦性心律。②若起源于右心房上部的房性异位心律，其P′波极性与窦性P波一致，则极易误诊为窦性节律（图7），需要结合临床病史和P′波频率予以鉴别。

图7 例7患者的心电图，阵发性房性心动过速（直立型）伴干扰性2∶1～3∶2房室文氏现象。

房性异位搏动或心律的定位诊断所要遵循的基本原则：（1）依据V1、aVL P′波极性确定是来自左心房（V1P′波直立）还是右心房（aVL P′波直立）[1]。（2）依据Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波极性确定是来自心房上部（P′波直立）还是下部（P′波倒置）[2]。（3）若Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波时间较窦性P波窄、低小，则提示起源于右心房前间隔部（Koch三角顶部）或主动脉根部的无冠窦[1-2]。（4）若Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波正负双相，时间较窄，则提示起源于右心房中位房间隔[1]。（5）若Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波振幅较高，且超过窦性P波，则提示起源于上肺静脉，再根据ⅠP′波正相，V1P′波单峰，可提示起源于右上肺静脉；若ⅠP′波等电位线，V1P′波双峰，则提示起源于左上肺静脉[1]。（6）若aVR P′波倒置，则提示起源于右心房界嵴部[2]。

传统的简易定位方法如下：（1）右心房上部：P′波方向与窦性P波方向一致，即在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6P′波直立，aVR P′波倒置。（2）右心房下部：其心房除极向量指向左上方，在Ⅰ、aVL、V4～V6P′波直立，而Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波倒置。（3）左心房上部：Ⅰ、aVL、V4～V6P′波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF P′直立。若V1P′波呈圆顶标枪型，系起源于左心房后壁；若V1P′波倒置，起源于左心房前壁。（4）左心房下部：P′波为P－波，在Ⅰ、aVL、V4～V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波倒置，aVR P′波直立，再根据V1P′波形态区别起源于左心房前壁或后壁[3]。

P′波的诊断与鉴别诊断：（1）当P′波呈P-波特点，P--R间期≥0.12s或与窦性P-R间期基本一致，或在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈负正双相，aVR呈正负双相时，不论ⅠP′波极性如何，均可诊断为房性异位心律。（2）当P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈正负双相，aVR呈负正双相时，要根据ⅠP′波极性来确定起搏点部位：①如ⅠP′波直立伴时间正常，则应考虑起源于窦房结尾部，呈P电轴左偏；②若P′波增宽，呈双峰切迹，则为窦性心律伴房间隔完全性阻滞；③如ⅠP′波呈负正双相或低平，则提示起源于心房。（3）当P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，ⅢP＞aVF P＞ⅡP，aVR浅倒置，Ⅰ倒置或负正双相，在排除右位心、左右手导联线反接后，诊断为房性异位心律（图5B、图6）。通过对房性异位P′波形态的分析可对其起源点进行大致的定位，有助于确立消融手术方案。

[1]李永安,罗素新,邓国兰.临床心电图图谱[M].重庆:重庆出版集团,2013∶124-129.

[2]卢喜烈.心电学技术规范化培训刚要[M].北京:人民军医出版社, 2014∶149-150.

[3]何方田.临床心电图详解与诊断[M].杭州:浙江大学出版社, 2010∶93.

2016-07-29）

（本文编辑：杨丽）

321100浙江省东阳市中医院心电图室；浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室（何方田）

何方田，E-mail：heft01@163.com