罕见的阵发性三度房室传导阻滞1例

王延　林高敏

罕见的阵发性三度房室传导阻滞1例

王延林高敏

患者女性，57岁，因“晕厥半天”入院。入院前当天凌晨上厕所时突然出现意识丧失伴口唇紫绀，数分钟后意识自行恢复，无大、小便失禁及言语不清等，10余分钟后上述症状再发，反复3次。入院体检：体温38.7℃，脉搏42次/min，血压104/ 70mmHg，神志清醒。

患者入院后常规心电图显示：窦性心律，频率70次/min，QRS波群呈完全性右束支传导阻滞伴左前分支阻滞图形，心脏极度顺钟向转位，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6ST段呈水平型压低0.2～0.3mV，其后伴随直立T波（图略）。入院第2天行冠状动脉造影检查，显示无明显狭窄。实验室检查肌钙蛋白4．65μg/L，血常规白细胞3.9×109/L，CRP 12mg/L。故治疗上予以大剂量维生素C、辅酶Q10营养心肌，左氧氟沙星及头孢唑类等联合用药抗感染治疗。为进一步明确意识丧失原因，该患者于入院第5天9：00行动态心电图检查。16：35左右患者无明显诱因下突发意识丧失，紧急心外按压20s后意识恢复，随即急诊植入临时起搏器（圣尤达IBI-80213），起搏器频率设置50次/min，术后一般情况尚可，未再出现黑矇或晕厥。

动态心电图（图1）显示基础心律为窦性心律，QRS波群呈完全性右束支及左前分支阻滞图形，间歇出现高度房室传导阻滞，全程可见房性期前收缩、室性期前收缩，＞2.0s长R-R间距共25次，最长达38.8s。16∶35∶08显示P波规律出现，心房率约86次/min，房室传导比例呈3∶1～5∶1，导致心室率极为缓慢约31次/min，顺传的P-R间期相等为0.32s，随后突然发生长达38.8s心室停搏，其间虽有干扰，但仍可辨清P波，其脱落数量≥40次，且频率逐渐变慢后又逐渐加快，心室停搏后出现呈完全性左束支传导阻滞形态室性逸搏心律，频率21～33次/min，持续数次搏动后，窦性激动连续8次夺获心室，随后又发生室性逸搏，反复多次后于16：36：33左右恢复1∶1传导，窦性P波与前一心动周期T波重叠，频率较快约107～115次/min。心电图诊断：窦性心律；完全性右束支传导阻滞，左前分支阻滞；阵发性高度～三度房室传导阻滞伴心室停搏；室性逸搏及逸搏心律。图2为患者植入临时起搏器后，显示窦性心律较快约100次/min，起搏频率50次/min，呈固定型起搏。

图1　患者入院第5天16:35:08发生晕厥时的心电图。

图2　患者植入临时起搏器后的心电图。

讨论由于患者有反复晕厥发作病史，且心电图P-P间期显著变化时，P波顺传心室连续受阻，引起长时间心室停搏，提示这是1例阵发性三度房室传导阻滞患者。阵发性三度房室传导阻滞是房室传导阻滞中的少见类型，目前认为≥7∶1传导，即连续出现6个P波顺传受阻，定为阵发性三度房室传导阻滞[1]，常在房室恢复正常传导或次级起搏点产生逸搏之前，发生一段较长时间的心室停搏间歇，从而产生显著的血液动力学状态恶化的临床症状，表现为晕厥或阿-斯综合症，甚至猝死，但P波脱落数量＞40次，心室停搏长达38.8s实为罕见。目前对于阵发性房室传导阻滞的发生机制尚存在争议[2]，部分学者提出房室结远端希氏束出现局部4相阻滞可能是其发病的实质[3]，另外还与隐匿性传导、缺氧、迷走神经作用以及病变纤维的超常传导等因素有关。阵发性三度房室传导阻滞的心电图与临床特点主要表现为[4]：（1）出现于P-P间期突然延长后，常为房性期前收缩或伴有逆传的室性期前收缩诱发；（2）在房室结以下部位阻滞；（3）机制是在房室结以下部位的4相阻滞；（4）因为缺乏可靠的逸搏点，病情危重，可出现长时间心室停搏，运动或给予阿托品者仍无心室夺获；（5）因为是阵发性房室传导阻滞，常规检查不一定能发现，容易导致漏诊。本例的临床表现与以上特征基本相符，另外患者本身伴随右束支及左前分支双支阻滞，提示传导系统存在广泛而弥漫的病变。

阵发性三度房室传导阻滞的发病机制和心电图特征均比较独特，因为其发生是间歇性的，具有不可预测性，其明确诊断常常需依赖长程的心电图记录和患者晕厥的发作次数，预后较为凶险，一旦确诊，应紧急安装心脏永久性起搏器。

[1]何方田.临床心电图详解与诊断[M].杭州:浙江大学出版社,2010∶204-205.

[2]Sjnjin L,Hein J,Wellens,et al.Paroxysmal atrioventrcular block[J]. Heart Rhythm,2009,6∶1229-1234.

[3]吴祥,张斌,李娜等.希氏束阵发性完全性房室阻滞新概念[J].中华心律失常学杂志,2011,15（4）∶315-318.

[4]何方田.临床心电图详解与诊断[M].杭州:浙江大学出版社, 2010∶223-224.

（本文编辑：杨丽）

《心律失常梯形图解法》（第3次印刷）由中国医药生物技术协会心电图技术分会副主任委员，《心电与循环》学术顾问吴祥教授主编，高润霖院士、赵昜教授作序。《心律失常梯形图解法》全国19位知名的心血管、心电学专家共同撰写，是国家“十五”重点图书，国家科学技术学术著作出版基本资助项目图书。2007年，该书荣获首届国家“三个一百”原创工程项目奖。该书于2006年首次出版后颇受临床医师及心电学工作者的钟爱和推崇、关心与支持，故于次年第2次印刷。本次为2014年8月份第3次印刷出版，欢迎同仁评阅指正。定价：70元。联系方式：浙江大学出版社（杭州市天目山路148号，邮编310007，网址：http://www.zjupress.com）。

230001安徽医科大学附属安徽省立医院心电科

高敏,E-mail：gmbeauty@163.com

（2015-10-22）