不完全纠正心肌缺血对接受血管重建术患者长期预后的影响

李劼慧，王琦，杨秀滨，乔树宾，田月琴，杨易剑，王伟学，沈锐，孙晓昕，郭新华，魏红星，张晓丽

冠心病研究

不完全纠正心肌缺血对接受血管重建术患者长期预后的影响

李劼慧，王琦，杨秀滨，乔树宾，田月琴，杨易剑，王伟学，沈锐，孙晓昕，郭新华，魏红星，张晓丽

目的：冠心病患者是否针对心肌灌注显像（MPI）心肌缺血节段所对应的冠状动脉病变均接受了血管重建术（RVS），比较其预后的不同，与根据冠状动脉造影（CAG）显示的冠状动脉病变是否得到完全血管化治疗的预后进行对比研究，探讨两种不同影像技术对指导RVS治疗方案制定的临床价值。

方法：对2007-10至2010-12期间在阜外医院行MPI提示有心肌缺血，并在3个月内在我院接受RVS的患者进行回顾性随访。共202例患者入选，根据CAG标准将患者分为完全血管化组（CAGCR组，n=99）和不完全血管化组（CAGIR组，n=103）。根据MPI心肌缺血节段所对应的冠状动脉病变是否均接受RVS，分为心肌缺血完全纠正组（MPICR组，n=112）和心肌缺血不完全纠正组（MPIIR组，n=90）。死亡为第一随访终点，主要不良心血管事件（MACE，包括死亡、急性心肌梗死或再次RVS）为第二随访终点。随访时间为（46 ± 21）个月。

结果：CAGCR组的死亡率低于CAGIR组[4.0% （4/99）vs 11.7% （12/103），P=0.025]，CAGCR组与CAGIR组的MACE发生率的差异无统计学意义[15.4% （15/99）vs 18.5% （19/103），P=0.28]。MPICR组的死亡率[3.6% （4/112）vs 13.3%（12/90），P= 0.005]和MACE发生率[12.6%（14/112）vs 22.6% （20/90），P=0.004]均明显低于MPIIR组。Cox多因素回归分析显示MPI指导下的心肌缺血纠正不完全是预测死亡的独立危险因子[危险比（HR）= 4.02，95% 可信区间（CI）：1.13～12.55，P=0.017]和预测MACE的唯一独立危险因子（HR=2.67，95% CI：1.31～5.40，P=0.006）。

结论：对有心肌缺血接受RVS的冠心病患者，应该重视针对心肌缺血节段所对应的“罪犯血管”早期进行完全血管化治疗，达到完全纠正和改善心肌缺血，从而改善患者的长期预后。

心血管造影术；体层摄影术，发射型计算机，单光子；冠状动脉疾病；预后

Objective: To compare the prognosis between complete and incomplete revasculaization (RVS) based on myocardial perfusion imaging (MPI) and coronary angiography (CAG) in patients with coronary artery disease (CAD).

Methods: A total of 202 patients with MPI confirmed myocardial ischemia and received RVS within 3 months of diagnosis in our hospital from 2007-10 to 2010-12 were retrospectively studied. Based on CAG and MPI examinations, the patients were divided into 2 sets of groups:①CAGCRgroup, n=99 patients with complete revasculaizationand CAGIRgroup, n=103 patients with incomplete revasculaization;②MPICRgroup, n=112 and MPIIRgroup, n=90. The mean follow-up time was (46±21) months and the 1stend point event was death, the 2ndwas the occurrence rate of MACE including death, acute myocardial infarction (AMI) or re-RVS.

Results: The mortality in CAGCRgroup was lower than CAGIRgroup, 4.0% (4/99) vs 11.7% (12/103), P=0.025; while the occurrence rate ofMACE was similar between 2 groups, 15.4% vs 18.5%, P=0.28. Compared with MPIIRgroup, MPICRgroup had decreased mortality 3.6% (4/112) vs 13.3% (12/90), P=0.005 and reduces occurrence rate of MACE 12.6% vs 22.6%, P=0.004. Multivariate Cox hazard regression analysis indicated that incomplete correction of myocardial ischemia by MPI was an independent predictor for death (HR=4.02, 95% CI1.13-12.55, P=0.017) and for MACE (HR=2.67, 95% CI 1.31-5.40, P=0.006).

Conclusion:It is important to identify theculprit vessel in relevant myocardial segment and perform complete RVS at the early stage, therefore, improve myocardial ischemia and prognosis in CAD patients for RVS.

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1051.)

冠状动脉造影（CAG）不仅是诊断冠心病的“金标准”，而且是决定治疗策略和指导血管重建术治疗的重要依据。多项有关血管重建术的临床试验证明，根据CAG指导，接受完全血管化治疗患者的预后比接受不完全血管化治疗患者好[1，2]。但也有研究报道CAG指导的完全血管化治疗并不能明显改善患者预后[3]，这提示仅根据CAG显示解剖意义上有狭窄的病变进行血管重建术治疗有其局限性，对于对多支血管病变的冠心病患者，越来越重视针对导致心肌缺血的“罪犯血管”进行血管重建术治疗[4]。因此，如何准确评价心肌缺血部位和范围对指导治疗方案的制定有重要意义。心肌灌注显像（MPI）作为一种无创性的影像学技术对冠心病患者心肌缺血的诊断和血管重建后的预后的判断已得到广泛的临床研究证实[4-8]。但是，还缺乏只针对MPI显示的心肌缺血节段所对应的冠状动脉病变进行完全和不完全血管化治疗的患者预后的研究报道。

本研究通过对MPI提示有心肌缺血并接受血管重建术治疗的患者，进行中长期随访，提出根据MPI心肌缺血节段所对应的冠状动脉病变是否均接受了血管重建术治疗，间接反应心肌缺血是否得到完全纠正，比较其预后的不同，并且与传统上根据CAG显示的冠状动脉病变是否得到完全血管化治疗的预后进行对比研究，探讨两种不同影像技术对指导血管重建术治疗方案制定的临床价值。

1 资料与方法

研究对象：2007-10至2010-12期间在在阜外医院心内科行99Tcm-甲氧基异丁基腈（MIBI）运动-静息MPI的患者，并且MPI检查提示有心肌缺血，之后在我院住院行CAG并在3个月内接受血管重建术[（包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）]，进行回顾性随访≥6个月。有下列情况的患者被剔除：（1）急性心肌梗死和不稳定性心绞痛；（2）既往接受CABG和PCI；（3）合并瓣膜性心脏病；（4）无法参加随访的患者；（5）接受药物等可能会影响血管重建术疗效的其他治疗方式。

最初215例患者入选，13例患者没有进行随访即已失去联系，最后对202患者进行随访，男141例，女61例，平均年龄（64±11）岁。其中29例（17.1%）患者有陈旧性心肌梗死病史。170例（84%）患者接受了PCI，32例（16%）患者接受了CABG。根据CAG提示狭窄的冠状动脉病变是否均得到血管重建术治疗分为完全血管化组（CAGCR，n=99）和不完全血管化组（CAGIR，n=103）。根据MPI心肌缺血节段所对应的冠状动脉病变是否均接受血运重建，分为心肌缺血完全纠正组（MPICR组，n=112）和心肌缺血不完全纠正组（MPIIR组，n=90）。

冠状动脉造影：当左主干狭窄≥50%，或三支主要血管（前降支、回旋支和右冠状动脉动脉）及其主要分支血管狭窄≥70%时，定义为冠脉病变血管。冠状动脉造影示单支病变48例，双支病变63例，三支病变59例，左主干病变6例。如果冠状动脉病变血管均接受血管重建术治疗定义为完全血管化，否则定义为不完全血管化。

心肌灌注影像：所有患者在术前3个月（中位数为21天）内行两日法的99Tcm-MIBI运动（或腺苷药物负荷试验）-静息MPI。在运动试验前停用β受体阻滞剂24 h。运动负荷试验采用次极量踏车运动试验，按Bruce方案，运动高峰注入示踪剂99Tcm-MIBI 740MBq，继续运动1 min。药物负荷采用腺苷静脉泵注，剂量0.14/（kg·min），共6 min，在给药3 min时后注射显像剂。.注射显像剂1～1.5 h后采集图像，采集仪器为Siemens或GE，采集矩阵为64×64，180°采集，每6°1帧。图像重建采用滤波反投影法，在重建水平长轴的基础上，获得垂直长轴和短轴图像。隔日，行静息MPI，显像剂、采集仪器和采集方法同运动心肌影像。

图像分析由两位有经验的核医学医师，在不知道患者临床情况下进行。采用17节段5分的半定量分析方法，0分：放射性分布正常；1分：放射性轻度减低，2分：放射性中度减低，3分：放射性重度减低，4分：放射性分布缺损。分别将17节段的运动显像和静息显像的放射性分数相加，获得运动显像总积分（SSS）和静息显像总积分（SRS），并计算二者的差值分（SDS=SSS-SRS）。其中SDS，提示心肌缺血性改变的程度和范围，SDS越高表明心肌缺血程度越重，范围越大[9]。将心尖、前壁和前间隔心肌缺血定义为前降支病变所致；侧壁心肌缺血定义为回旋支病变所致，下后壁和后间隔心肌缺血为右冠状动脉病变所致。如果心肌缺血节段所对应的冠状动脉病变均接受了血管重建术治疗，间接反映心肌缺血得到完全纠正，定义为心肌缺血完全纠正，否则定义为心肌缺血不完全纠正。

随访：对患者的随访采用查阅门诊病例，电话或信函与患者或其亲属联系。随访时间为（47±21）个月。随访中患者发生死亡为第一随访终点，主要不良心血管事件（死亡、非致死性急性心肌梗死和再次血管重建）为第二随访终点，每例患者只记1次主要不良心血管事件，如果发生两次或以上主要不良心血管事件的患者，则以发生最严重事件的时间为最后随访时间。

统计学分析：采用SPSS 13.0 软件分析。所有结果均以表示。其中两组间均数的比较用t检验，率的比较采用χ2检验，Cox单因素和多因素逐步回归法分析预测死亡和主要不良心血管事件的独立危险因子，Kaplan-Meier方法获得生存曲线和无主要不良心血管事件的生存曲线，并用Log-rank法比较死亡率和主要不良心血管事件发生率的差异。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料比较（表1）

与CAGCR组比较，CAGIR组的病变血管支数较多（P＜0.001）、SSS较低（P＜ 0.05）和合并糖尿病比例较高（P＜0.05）外，两组间在性别、年龄、冠心病危险因素、外周血管病变、脑血管病变、左心室射血分数（LVEF）、SRS和SDS，以及接受PCI和CABG的患者比例方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。与MPICR组比较，MPIIR组SDS较高（P＜0.001），病变血管支数较少（P＜ 0.05），接受CABG的患者比例较低（P＜0.05）外，两组间性别、年龄、冠心病危险因素、冠状动脉病变血管支数、外周血管病变、脑血管病变，SSS，SRS，LVEF的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 患者临床基本资料[例(%)]

2.2 生存率及MACE发生率的比较

随访期间，202例患者中，有16 例（8.2%）患者发生死亡，23例（11.4%）患者发生非致死性急性心肌梗死；16例（8.2%）患者接受再次血管重建术。由于有患者存在多次发生，故累计共34例（16.8%）患者发生主要不良心血管事件。

Kaplan-Meier生存曲线如图1。CAGCR组的死亡率为4.0%，明显低于CAGIR组（11.7%，χ2= 5.05，P=0.025）。随访1年，3年和5年的生存率在CAGCR组分别为（100.0±0.0）%、（98.7±1.3）%和（95.5±2.6）%，在CAGIR组分别为（100.0±0.0）%、（91.7±3.2）%和（86.1±4.2）%。MPICR组 的 死亡率为3.6%，明显低于MPIIR组（13.3%，χ2= 7.81，P=0.005）。随访1年，3年和5年的生存率在MPICR组分别为（100.0±0.0）%、（97.7±1.6）%和（93.5±3.3）%，在MPIIR组分别为（100.0±0.0）%、（89.6±3.8）%和（83.6±4.9）%。

Kaplan-Meier无主要不良心血管事件的生存曲线如图2。CAGCR组和CAGIR组之间的主要心血管事件发生率无明显差别（15.4% vs 18.5%，χ2= 1.19，P=0.276）。随访1年，3年和5年的无主要心血管事件生存率在CAGIR组分别为（100±0）%，（89.0±3.9）%，（77.3±6.0）%，在CAGIR组分别为（94.6±2.4）%，（84.2±4.3）%，（76.3±5.4）%。而MPICR组的主要不良心血管事件发生率为12.6%，明显低于MPIIR组（22.6%，χ2= 8.1，P=0.004）。随访1年，3年和5年无主要心血管事件的生存率在MPICR组分别为（97.7±1.6）%、（92.0±3.1）%和（82.6±5.4）%，在MPIIR组分别为（96.4±2.0）%、（80.1±5.1）%和（69.0±6.3）%。

图1 Kaplan-Meier生存曲线

2.3 Cox单因素及多因素回归分析结果

Cox单因素回归分析结果表明，年龄（HR=1.08，95% CI：1.02～1.14，χ2= 6.62，P=0.010），CAG显示狭窄的冠状动脉病变没有得到完全血管化治疗（HR=3.39，95% CI：1.09～10.54，χ2=4.46，P=0.035），MPI显示心肌缺血所对应的冠状动脉病变没有得到完全血管化治疗（HR=4.37，95% CI：1.41～13.57，χ2=6.52，P=0.011）是预测死亡的独立危险因子；SDS（HR=1.08，95% CI：0.998～1.17，χ2= 3.65，P=0.056）有预测死亡的趋势，但无统计学意义。Cox多因素回归分析结果表明，年龄（HR=1.07，95% CI：1.01～1.13，χ2=5.81，P=0.016）和心肌缺血所对应的冠状动脉病变没有得到完全血管化治疗（HR=4.02，95% CI：1.13～12.55，χ2= 5.72，P=0.017）是预测死亡的独立危险因子。

Cox单因素和多因素回归分析结果提示，心肌缺血所对应的冠状动脉病变没有得到完全血管化 治 疗（HR=2.67，95% CI：1.31～5.40，χ2=7.46，P=0.006）是预测患者发生主要不良心血管事件的唯一独立危险因子。

图2 Kaplan-Meier无主要不良心血管事件的生存曲线

3 讨论

MPI估测CAD患者预后的价值已得到大量研究证实。如果心肌显像正常，其远期预后良好，随着心肌缺血程度和范围的增加，死亡率和MACE发生率不断增加[5]。另外，MPI对血管重建术后患者的预后估测和后续治疗有较为重要的价值。我们曾对318例PCI术后行MPI的患者随访（38±27）个月，心肌缺血组的年恶性心血管事件发生率明显高于显像正常组（P＜0.01）[9]。近年来，探测心肌缺血对制定血管重建方案的价值逐渐受到关注。但是相关的前瞻性研究（ISCHEMIA）尚在进行中[7，8，10]。为此，我们回顾性对MPI提示有心肌缺血并接受血管重建术的患者进行中长期（平均46个月）随访。

我们发现，如果CAG显示狭窄病变得到完全治疗组较未完全治疗组死亡率降低，但是本研究也发现，MACE发生率在完全治疗组和未完全治疗组之间差异无明显差异（15.4% vs 18.5%），提示仅针对冠状动脉病变进行治疗有其局限性，并不能明显减少MACE（主要是接受再次血管重建术）的发生。因此，明确导致心肌缺血的“罪犯血管”，对制定治疗方案非常重要。Tonino等[11]报道，根据冠状动脉血流储备分数（FFR）指导与CAG指导PCI术的临床试验（FAME），发现FFR指导PCI术不仅明显降低支架的数量（P＜0.001），而且降低1年MACE发生率（P＜0.05）。但是FFR有创，难度大，价格昂贵，不易在临床普及[12]；而MPI的无创性技术已经广泛应用。Kim等通过大样本病例（n = 5340）中42.3%行MPI的患者，探讨MPI对指导血管重建术的临床价值。根据MPI异常部位所对应的血管行重建治疗，与无MPI行血管重建术的患者进行对比，发现前者5年MACE的发生率明显低于后者（P＜0.001），主要原因是减少了接受PCI术治疗患者的再次血管重建术（P＜0.001），而对接受CABG术的患者影响不大。但是该研究为回顾性研究，在血管重建术前比较长的时间（1年内）行MPI，针对心肌灌注异常部位（缺血+梗死）对应血管而不是只针对缺血对应血管进行重建术治疗，并且该研究笼统的将心肌分为前降支区和非前降支区。因此，心肌缺血对指导血管重建术方案制定的价值需要进一步研究。

为此本研究制定严格的入选标准，将MPI有缺血且在3个月内接受血管重建术的患者作为研究对象，主要为稳定性心绞痛患者（83%的患者无陈旧性心肌梗死病史）。根据是否针对心肌缺血节段所对应的所有冠状动脉病变进行血管重建，将患者分为MPICR和MPIIR，发现MPICR组患者死亡率降低而且MPICR组的年MACE发生率明显低于MPIIR组。另外，死亡和MACE主要发生在MPI后随诊的3年内。多因素Cox回归分析显示，心肌缺血所对应的冠状动脉病变没有得到完全治疗（间接反映缺血没有得到完全纠正）是预测死亡的独立危险因素和预测MACE的唯一独立危险因素。提示冠心病患者，应在早期针对缺血心肌对应的病变血管进行完全血管重建，尽可能完全纠正心肌缺血，以明显提高生存率、减少MACE的发生。

本研究的局限性为回顾性研究，由于严格的入选标准，样本量较小，84%的患者接受PCI，而CABG和PCI治疗冠心病患者的疗效有一定的差异。从我们初步结果推测CABG可能更容易达到完全纠正缺血的效果，但需要大样本研究证实。另外，患者在随访中没有复查CAG或MPI，对血管重建术完全与否的判断与实际情况可能有一定的出入，对结果的分析可能会有一定的影响。

[1] Wu C, Dyer AM, King SB 3rd, et al. Impact of incomplete revascularization on long-term mortality after coronary stenting. Circ Cardiovasc Interv, 2011, 4: 413-421.

[2] Vieira RD, Hueb W, Gersh BJ, et al. Effect of complete revascularization on 10-year survival of patients with stable multivessel coronary artery disease: MASS II trial. Circulation, 2012, 126: S158-163.

[3] Rastan AJ, Walther T, Falk V, et al. Does reasonable incomplete surgical revascularization affect early or long-term survival in patients with multivessel coronary artery disease receiving left internal mammary artery bypass to left anterior descending artery. Circulation, 2009, 120: S70-77.

[4] Fihn SD, GardinJM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/ PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation, 2012, 126: 3097-3137.

[5] Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD, et al. Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation, 2003, 107: 2900-2907.

[6] Ragosta M, Bishop AH, Lipson LC, et al. Comparison between angiography and fractional flow reserve versus single-photon emission computed tomographic myocardial perfusion imaging for determining lesion significance in patients with multivessel coronary disease. Am J Cardiol, 2007, 99: 896-902.

[7] Lin GA, Dudley RA, Lucas FL, et al. Frequency of stress testing to document ischemia prior to elective percutaneous coronary intervention. JAMA, 2008, 300: 1765-1773.

[8] Kim YH, Ahn JM, Park DW, et al. Impact of ischemia-guided revascularization with myocardial perfusion imaging for patients with multivessel coronary disease. J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 181-190.

[9] Zhang X, Liu X, He ZX, et al. Long-term prognostic value of exercise 99mTc-MIBI SPET myocardial perfusion imaging in patients after percutaneous coronary intervention. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2004, 31: 655-662.

[10] Phillips LM, Hachamovitch R, Berman DS, et al. Lessons learned from MPI and physiologic testing in randomized trials of stable ischemic heart disease: COURAGE, BARI 2D, FAME, and ISCHEMIA. J Nucl Cardiol, 2013, 20: 969-975.

[11] Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med, 2009, 360: 213-224.

[12] 董梅, 李凤丽, 孙晓健, 等. 血流储备分数在稳定性冠心病经皮冠状动脉介入治疗策略中的指导作用. 中国循环杂志, 2014, 29: 1046-1048.

（编辑：许菁）

Impact for Incomplete Correction of Myocardial Ischemia on Long-term Prognosis in Patients With Revascularization

LI Jie-hui, WANG Qi, YANG Xiu-bin, QIAO Shu-bin, TIAN Yue-qin, YANG Yi-jian, WANG Xue-wei, SHEN Rui, SUN Xiao-xin, GUO Xin-hua, WEI Hong-xing, ZHANG Xiao-li.
Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Co-corresponding Authors: ZHANG Xiao-li, Email: xlzhang68@126.com and WEI Hong-xing, Email: weihongxing@263.net

Angiography, cardiovascular; Tomography, emission-computed, single-photon; Coronary artery disease; Prognosis

国家自然科学基金（8107177）；北京市科技计划首都临床特色应用研究（Z131107002213181）

100037 北京市,北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 心外科（李劼慧、杨秀滨），核医学科（王琦、田月琴、杨易剑、王伟学、沈锐、孙晓昕、郭新华、魏红星、张晓丽），心内科（乔树宾）

李劼慧 住院医师 博士 主要从事心脏外科研究 Email：lijiehui@fuwai.com 共同通讯作者：张晓丽 Email：xlzhang68@126.com 魏红星Email：weihongxing@263.net

R54

A

1000-3614（2016）11-1051-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.003

（2016-04-22）