B超引导下臂丛神经阻滞联合右美托咪啶在断指再植术中的临床应用

徐望 凌钧渲 胡德峰 孙艺

B超引导下臂丛神经阻滞联合右美托咪啶在断指再植术中的临床应用

徐望 凌钧渲 胡德峰 孙艺

右美托咪啶是一种高选择性的α2受体激动剂[1-2],具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经阻滞，减少术后患者血浆中的儿茶酚胺,减少炎症反应等作用。目前右美托咪啶被广泛应用于ICU患者的长期镇静、镇痛、抗焦虑、减少谵妄，可以较安全地床边使用而无呼吸抑制及不能唤醒等风险。右美托咪啶联合区域神经阻滞的应用可以提高神经阻滞的效果和能提供较好的术后镇痛而无明显不良反应。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2015年1月至2016年2月，经医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书急诊行断指再植手术患者98例，性别不限，年龄18～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级，外伤6h以内，有行断指再植术指征，排除有显著窦性心律过缓，低血压，对右美托咪啶过敏史，神经阻滞不全，精神疾病患者。采用随机数字表法分为右美托咪啶（D组）和0.9%氯化钠溶液组（N组），每组48例。术者均为有资质经验丰富的手外科医师。两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级及手术时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组患者一般情况各指标比较

1.2 方法 患者急诊进入术前准备室后，手术医师常规告知手术方式、相关风险及预后。麻醉医师告知麻醉风险并签署知情同意书，填写抑郁自评量表和焦虑评分量表。入手术室后常规开放静脉，常规心电监护，检测无创血压、脉搏血氧饱和度，3L/min面罩吸氧。D组给予右美托咪啶负荷剂量1μg/（kg·h）泵注15min,继之予以0.3μg/（kg·h）泵注。患者取仰卧位，头偏向健侧，B超下在肌间沟处找到臂丛上中下干和腋路处找到腋鞘，在B超监视下分别在上、中、下干之间注入0.4%甲磺酸罗哌卡因注射液15ml和腋鞘内注射0.4%甲磺酸罗哌卡因注射液15ml。在操作过程中要避开血管，针尖不要刺激神经。B组单纯给予臂丛神经阻滞，0.9%氯化钠注射液持续泵注。待两组麻醉效果均达到手术及止血带部位无痛时进行手术。

1.3 观察指标 记录患者麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、手术开始（T2）、术中（T3）和术毕（T4）患者的HR、MAP和SpO2，观察患者术中有无呼吸抑制、显著的窦性心动过缓或低血压。如果患者出现心率低于40次/min，收缩压低于80mmhg、麻醉效果不佳的则排除该病例。麻醉前（T0）和术后1周（T5）患者填写抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）和焦虑评分量表（Self-rating anxiety scale，SAS）。抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）：该量表由Zung氏1965年编制，用于衡量抑郁状态的轻重程度及其在治疗中的变化，指数越高，抑郁程度越重，SDS≥51分界定为抑郁，该量表能有效地反映抑郁状态的有关症状及其严重程度和变化。焦虑自评量表（Self-rating anxiety scale，SAS）：该量表由Zung氏1971年编制，用于评定焦虑患者的主观感受，该量表效度好，能较准确反映有焦虑倾向的患者的主观感受。SAS评分≥51分界定为有焦虑。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组血流动力学变化比较 见表2。

由表2可见，在T1、T2、T3时间点D组患者的MAP低于N组（P＜0.05），HR明显慢于N组，差异有统计学意义（P＜0.05）；组内比较，D组患者的 MAP、HR在T1、T2、T3时间点较T0点明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者SpO2比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者在各时间点的血流动力学变化比较

2.2 两组患者SDS和SAS评分比较 见表3。

表3两组患者在各时间点的SDS、SAS的比较（分）

由表3可见，D组SAS和SDS评分及焦虑抑郁的发生率低于N组（P＜0.05）；组内比较，D组患者的SAS和SDS评分在T5时间点较T0点明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

断指再植手术时在手术显微镜助视下进行血管、神经、肌腱吻合的精细手术。影响断指再植的因素很多，术后血管危象发生率往往是再植手术是否成功的关键。影响血管危象发生的主要因素有神经生理因素、疼痛、吸烟、情绪紧张因素、寒冷等因素[3]。针对以上的因素临床上多采用术后多模式镇痛、禁烟、绝对卧床、肌注或者指根注射罂粟碱、扩容、烤灯烘烤、护理心理干预等措施降低血管危象的发生率。

右美托咪啶是一种高选择性的α2受体激动剂,具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经阻滞，可减少术后患者的血浆中的儿茶酚胺,减少炎症反应等作用。右美托咪定可作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向大脑的传导或抑制下行去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用[4]。有文献表明右美托咪啶还可以应用在戒断综合征的治疗上[5]。

现有大量文献显示B超引导下进行肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞比传统盲探臂丛神经阻滞更具安全性。误伤神经与血管，出现局麻药中毒的概率显著下降；麻醉效果更加确切；麻醉起效时间也明显的的缩短；局麻药物浓度及剂量也显著下降。臂丛神经阻滞具有扩张上肢血管，解除血管痉挛增加血流灌注，减少止血带反应。

本研究将B超引导下臂丛神经阻滞联合右美托咪啶应用在断指再植手术过程中及术后管理中，是结合神经阻滞对断指再植有利因素和右美托咪啶特定的药理作用形成互补的优势在生理上及心理上影响断指再植成活率及患者对医疗活动的满意度。有研究表明神经阻滞复合右美托咪啶能延长神经阻滞时间减少阿片类药物的使用及局麻药的剂量[6]。在手术过程中患者保持着镇静状态而无呼吸抑制的维持非动眼睡眠状态，在一定程度上减少患者术中紧张情绪，以及缓解患者术后的抑郁焦虑状态。右美托咪啶很大程度上减少患者术后因戒烟而产生的不安情绪。

本研究显示两组患者都能达到满意的麻醉效果，空白组患者的HR、MAP明显高于右美托咪啶组。空白组中有2例患者术后出现自诉胸闷、气闭烦躁不安不能入睡，给予右美托咪啶持续泵注200μg后停药上述症状明显好转。右美托咪啶组患者术中未出现烦躁不安，术中能唤醒跟手术医师清晰的交流。两组患者的SDS、SAS评分显著高于国内常模，这个可能跟很多断指再植患者事发突然，往往心理没有准备，患者年龄组成上大部分处于壮年，很多都是家庭的主要劳动力，由于担心肢体的残缺对家庭和工作的影响、创伤本身的疼痛刺激等因素容易产生焦虑、抑郁的情绪有关。右美托咪啶组患者术后1周内的SAS、SDS明显低于空白组，说明右美托咪啶联合臂丛神经阻滞能降低断指再植患者的抑郁焦虑状态，降低断指再植的血管危象发生率。

综上所述，B超引导下臂丛神经阻滞减少局麻药中毒，提高臂丛阻滞成功率，右美托咪啶用于焦虑患者臂丛神经阻滞麻醉操作中可以明显抑制患者的焦虑情绪，镇静作用良好，保持术中血流动力学稳定，对术后断指再植患者的术后抑郁焦虑情绪明显改善，有利于提高断指再植的成功率，并能给予患者舒适化医疗。在经济角度减少医疗成本、减少因残给家庭带来负担从而产生更好的社会效益。

[1] 马浩南,李恒林,倪丽伟,等.右美托咪定对罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞时效的影响[J].临床麻醉学杂志,2012,28(6):531-533.

[2] Chiu KM,Lin T Y,Lu C W,et al.Inhibitory effect of glutamate release from rat cerebrocortical nerve terminals by α2adrenoceptor agonist dexmedetomidine[J].Eur J Pharmacol,2011,670:137-147．

[3] 刘宁富,杨绍安,李松健,等.断指再植的临床经验与体会[J].中华显微外科杂志,2003,26:138-139．

[4] elson L,Lu J,Guo T,et al.Thealpha2-adrenoceptor agonist Dex-medetomidine converges on all endogenous sleeppmmoting pathwayto exefl its sedative effects[J].J Anesthesiol,2003,98 (2):428-436．

[5] Baddigam K.Dexmedetomidne in the treatment of withdrawal sy-ndromes in cardiothoracic surgery patitents[J].Intensive care med,2005,20(2):118-123.

[6] Mcmisd D,Turan A,Karamanl1og u B,et al.Adding dexmedetomidine to lidocaive for intravenous regional anesthesia[J].Anest Analg,2004,98(3):835-840.

2016-08-10）

（本文编辑：田云鹏）

永康市科技局项目（201426）

321300 永康市骨科医院麻醉科（徐望、凌钧渲）,手外科（胡德锋、孙艺）

凌钧渲，E-mail:lingjunxuan521@163.com