右美托咪啶对老年胸科手术患者全麻拔管期的影响

王朵 裴家理 徐娜

右美托咪啶对老年胸科手术患者全麻拔管期的影响

王朵 裴家理 徐娜

胸科手术常对患者的血流动力学产生影响，特别是老年患者。右美托咪啶是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动药，不仅对自主神经反射有一定的抑制作用，具有良好的镇静、镇痛、抗寒颤作用[1]；还可以预防老年患者术后认知功能障碍，减少麻醉恢复期的躁动[2]。笔者将右美托咪啶用于老年胸科手术患者全麻围拔管期，观察其对心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）的影响，为临床用药提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年2月至2015年11月在本院择期行胸科手术的老年患者60例，男39例，女21例，年龄60～80（68.13±5.32）岁；ASAⅡ～Ⅲ级。纳入标准：研究对象能配合完成麻醉，无药物过敏史及精神病史。排除标准：拒绝应用右美托咪啶者；有窦性心动过缓或房室传导阻滞病史者；近期服用β受体阻滞药者；肝肾功能异常者。按随机数字表法分为右美托咪啶组（D组）和对照组（C组），两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究获得本院医学伦理委员会批准，并与患者或者家属签署麻醉知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 所有患者常规禁食、禁饮，术前用药：苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，阿托品0.5mg肌肉注射。入手术室后开放外周静脉，输注复方乳酸钠10ml/kg，连接多功能监护仪监测心电图、HR、脉搏血氧饱和度（SpO2）、SBP、DBP、MAP。先行T8～9或T9～10硬膜外穿刺置管插入硬膜外腔3～5cm，予以1.6%利多卡因3～5ml，麻醉平面控制在T4水平以下；再行全凭静脉麻醉、气管插管，麻醉诱导：地塞米松10mg、咪达唑仑0.06mg/kg、芬太尼4μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、丙泊酚1mg/kg、阿曲库胺0.5mg/kg。气管插管成功后接麻醉机行机械通气，维持呼气末二氧化碳（PETCO2）在35～45mmHg。麻醉维持静脉泵注丙泊酚2mg/（kg·h）、阿曲库胺0.5mg/（kg·h），间断推注芬太尼0.05～0.1mg/次，经硬膜外导管每小时给予0.375%布比卡因3～5ml，维持硬膜外阻滞。手术结束前30min，D组静脉泵注右美托咪啶0.5μg/kg，10min泵完，C组静脉注射等容量0.9%氯化钠注射液；手术结束缝皮前停用静脉麻醉药，手控诱导呼吸，所有患者均不使用肌松拮抗剂；术中患者若HR＜50次/min，给予阿托品0.5mg静脉推注；若MAP＜基础值的20%或SBP＜80mmHg，给予麻黄碱10mg静脉推注。待患者呼唤睁眼，自主呼吸恢复满意，呼吸空气下SpO2＞95%，PETCO2＜45mmHg，且循环稳定后清除呼吸道分泌物，拔除气管导管，拔管后接术后镇痛泵。

1.3 观察指标 记录两组患者用药前、气管拔管前、拔管时、拔管后5min、拔管后10min的HR、SBP、DBP、MAP变化。记录患者停药后至拔管完成（共30min）有无呛咳、寒颤，用Ramsay镇静评分评估拔管后患者的镇静程度（1分：焦虑、不安或烦躁；2分：合作、定向力良好或安静；3分：仅对命令有反应；4分：入睡，但对刺激反应灵敏；5分：入睡，但对刺激反应呆滞；6分：入睡，但对刺激无反应）和躁动评分（0级：平静且合作安静，容易唤醒，对口头指令听从；Ⅰ级：躁动，轻度焦躁躁动，对口头指令听从；Ⅱ级：非常躁动，言语劝阻无法使其平静，需要进行束缚；Ⅲ级：危险躁动，意图拔出导管，坐立不安，甚至攻击医护人员）。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内不同时点的比较采用方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者不同时点血流动力学指标的比较 两组患者用药前、拔管后10min HR、SBP、DBP、MAP差异均无统计学意义（均P＞0.05），与C组比较D组患者HR、SBP、DBP、MAP在拔管前、拔管时、拔管后5min明显降 低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者不同时点血流动力学指标的比较

2.2 两组患者拔管期躁动发生情况的比较 D组麻醉拔管期躁动发生率、躁动程度均明显低于C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者拔管期间躁动发生情况的比较（例）

2.3 两组患者拔管期间并发症及Ramsay评分的比较 D组呛咳、寒颤发生率明显低于C组，D组Ramsay镇静评分明显高于C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表4。

表4 两组患者拔管期间并发症及Ramsay评分的比较

3 讨论

开胸手术创伤大，术后疼痛剧烈，加之麻醉减浅，气管导管和导尿管留置等原因，易引起全麻苏醒期不良反应[3]，如血压升高、心率增快、低氧血症、高碳酸血症及躁动谵妄等。目前临床上用来预防及消除此不良反应的药物主要是镇痛药与镇静药物配伍组成；而传统的阿片类镇痛药物在发挥镇痛作用的同时，常因抑制呼吸中枢和兴奋延髓的呕吐化学感受器而导致或加重麻醉苏醒期的不良反应[4]；而右美托咪啶能够引发并维持自然非动眼睡眠，产生镇静、催眠、镇痛的作用，可以被语言或刺激唤醒并且没有呼吸抑制[5]。

本研究结果显示，手术结束前30min静脉泵注右美托咪啶0.5μg/kg，并不延长患者的自主呼吸恢复的时间，与右美托咪啶的作用机制有关，右美托咪啶主要通过激动脑干内蓝斑的α2受体，而与大脑皮层γ-氨基丁酸能神经信号通路关系不明显。因此，右美托咪啶所产生的镇静状态具有易唤醒的特点。同时D组患者ΗR、SBP、DBP、MAP在拔管前、拔管时、拔管后5min明显低于C组，与右美托咪啶抑制去甲肾上腺素的释放，降低血浆中儿茶酚胺浓度有关。另外全麻苏醒期使用右美托咪啶还可以预防和治疗老年患者术后认知功能障碍，其机制可能是通过抑制皮质醇合成，减轻对海马细胞的损伤，从而降低了老年患者全麻术后躁动的发生，与本研究结果相一致，D组全麻拔管期躁动发生率明显低于C组。

本研究还表明右美托咪啶能预防麻醉后寒颤发生率，减轻寒颤带来的不良反应，其机制是右美托咪啶可通过激动α2-AR来抑制体温调节中枢，降低寒颤阈值；同时可在脊髓水平抑制温度传入信息，从而抑制寒颤的发生[6]。

综上所述，手术结束前30min静脉泵注0.5μg/kg右美托咪啶，能有效地减轻老年胸科手术患者全麻拔管期的心血管反应，稳定血流动力学，明显减少了拔管期呛咳、躁动、寒颤的发生率，且不延长自主呼吸恢复时间，提高了全麻苏醒期的质量，减少了全麻苏醒期的并发症，值得临床推广。

[1] 葛维鹏,张海山,杜梅青.盐酸右美托咪定用于预防剖宫产患者椎管内麻醉期间寒战反应的临床研究[J].第三军医大学学报,2012,34(21): 2226-2228.

[2] 万康,张雷波,朱敏敏,等.单剂量右美托咪定与芬太尼治疗成人全麻后苏醒期躁动的比较[J].临床麻醉学杂志,2014,30(12):1218-1220.

[3] 丁继承,陶立中,沈华.不同镇痛方法用于开胸手术后镇痛效果的评价[J].中国当代医药,2012,19(32):93-94.

[4] 徐建国.成人术后疼痛治疗进展[J].临床麻醉学杂志,2011,27(3): 299-300.

[5] 鲍勃·杨,熙赞·康,斯研娜,等.右美托咪定的实验研究和临床应用[J].临床麻醉学杂志,2011,27(10):1034-1039.

[6] 吴霞,韩传宝,蒋秀红,等.右美托咪定用于防治剖宫产术中寒战反应的适宜剂量[J].临床麻醉学杂志,2014,30(12):1211-1213.

2016-02-24）

（本文编辑：严玮雯）

223900 江苏省泗洪县中心医院麻醉科

王朵，E-mail：18751018009@139.com