螺钉尖间距与股骨头坏死的相关性

伍海昭 陈忠义 梁军波 朱忠 陈海啸

螺钉尖间距与股骨头坏死的相关性

伍海昭 陈忠义 梁军波 朱忠 陈海啸

股骨头坏死是股骨颈骨折后常见的并发症，相关研究表明股骨颈骨折的类型、暴力大小、骨折复位情况对股骨头血供影响较大[1-5]，但关于内固定物对股骨头血供的影响研究较少，部分研究也只集中在螺钉排列和位置[2，6-7]。本文选择2005年1月至2009年6月在本院行空心螺钉固定的126例股骨颈骨折患者的临床资料，以进一步研究内固定物（螺钉尖间距大小）与股骨颈骨折预后的的相关性，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组126例患者，其中男49例，女77例；年龄55～65（59.12±3.68）岁；均为单纯股骨颈骨折，Gardern分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型103例；受伤机制均为跌倒；均无长期饮酒史、激素使用史。手术在受伤后（3.48± 1.51）d施行，均使用直径7.3mm空心螺钉在股骨颈内行正三角固定；复位指数Ⅰ～Ⅱ级。随访时间3～6.6（4.82±1.04）年，随访结果：股骨头坏死23例（内固定拆除后坏死3例），股骨头未坏死103例；两组患者平均年龄、手术时机、术后复位率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全麻或硬膜外麻醉，牵引床仰卧位，在C型臂X线机引导下复位，先经皮平行于股骨颈方向闭合打入3枚导针，使导针在股骨颈内呈品字形分布，正侧位确认螺钉尖位于股骨头软骨下约0.5cm，经测量后打入合适长度（直径7.3mm）空心螺钉，3枚螺钉固定呈正三角分布。术后嘱咐患者避免负重12周。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2 观察指标 术后3d内进行常规的股骨近端X线正侧位片和CT三维扫描检查（典型病例手术前后X线表现见图1）。放射科医生根据股骨近端X线正侧位片和CT图像测量股骨颈每个螺钉尖间距，前者为（a=侧位片上螺钉尖间距2，b=正位片上螺钉尖间距2），后者在重建的三维图像上直接测得。

1.3 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

股骨头坏死组X线图像上最小螺钉尖间距、平均螺钉尖间距分别为（6.39±2.18）、（7.65±2.05）mm，分别小于股骨头未坏死组的（7.61±2.08）、（9.08±1.58）mm，差异均有统计学意义（t=2.517、3.720，均P＜0.05）。股骨头坏死组CT图像上最小螺钉尖间距、平均螺钉尖间距分别为（6.18±2.23）、（8.19±1.75）mm，分别小于股骨头未坏死组的（7.45±1.48）、（9.18±1.53）mm，差异均有统计学意义（t=3.364、2.762，均P＜0.05）。

3 讨论

股骨头血供的经典来源主要有股骨头小凹动脉（提供股骨头凹部的血液循环）、股骨干滋养动脉升支（沿股骨颈进入股骨头）、旋股内外侧动脉的分支（股骨头及颈部重要的营养动脉）。股骨头的血供主要来自旋股内侧动脉的深支，供应股骨头的上部、内侧、外侧以及中央区域，有文献报道旋股内侧动脉的分支上支持带动脉对股骨头的血供试是不可替代的[8]。

图1 典型病例手术前后X线表现（a：术前；b-c：术后1周，螺钉尖间距过小；d-c：术后8个月，股骨头坏死）

股骨颈骨折时，特别是有移位的骨折，股骨颈的滑膜及上支持带血管易受撕扯，使受伤的上支持带血管被阻断，血液全部依靠圆韧带血管、下支持带血管以及保留的吻合支。因此有学者认为在受伤时就可以明确股骨头的血供破坏情况[9]。此外，有学者提出股骨颈骨折后的髋关节囊内压力的升高会引起股骨头缺血性坏死，相关动物实验证实股骨头缺血性坏死与关节囊内压力升高存在关联[10-11]。创伤后血供的重建是影响股骨头坏死的关键因素。目前认为创伤后血供的重建主要来自圆韧带动脉供血区域和其他部分的吻合、骨折端内血管的生长、股骨头未被关节软骨覆盖部分的血管长入[12]。骨折复位不良会使圆韧带及其他残余的动脉扭曲，从而影响股骨头血供[12]。有学者认为股骨颈骨折复位后X线正侧位片未达解剖复位，则骨折端实际对合＜50%，骨折端所承受的剪切应力明显增高，不利于骨折表面受伤血管的重建[13-14]。

内固定物是影响股骨颈骨折术后股骨头血供重建的影响因素。关于股骨颈骨折后股骨头坏死多因素分析的相关研究认为内固定的有效性与股骨头坏死的发生具有明确的相关性，而内固定的位置对股骨头的血供亦有影响，螺钉置于股骨头外上方可能会影响外侧骺动脉[7]，内固定物体积增大对股骨头的血供有害[15]。本文回顾分析股骨头坏死与未坏死患者，其受伤机制均为跌倒，故初步认为两组初始损伤的暴力均等，术中螺钉排列方式相同，受伤后手术时机、平均年龄、术后复位率比较差异均无统计学意义，具有可比性。本文重点研究空心螺钉内固定后股骨头坏死与未坏死患者螺钉尖间距，发现股骨头坏死组明显小于未坏死组，提示股骨颈空心螺钉尖间距可能是影响股骨颈术后股骨头坏死的因素之一。螺钉尖间距越小，单位体积内的内固定体积相对增大，对血供的破坏亦明显增大；此外，股骨颈愈合后，单位体积的关节软骨下骨需重建范围增大，不利于股骨头血供的重建，易造成股骨头塌陷。本文有3例患者内固定拆除后出现塌陷，可能与该因素有关。因此，笔者认为股骨颈螺钉尖间距越小，对股骨头血供的破坏越大，越不利于股骨头血供的重建，建议术中尽量将螺钉分散布置在股骨颈内。

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2016-01-21）

（本文编辑：陈丹）

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