基层医疗机构孕期超声检查规范化培训的效果观察

余彩茶 水旭娟 王佳佳 焦岩

基层医疗机构孕期超声检查规范化培训的效果观察

余彩茶 水旭娟 王佳佳 焦岩

目的 探讨基层医疗机构孕期超声检查规范化培训的效果，旨在提高基层医疗机构产科超声医师的诊断水平，并为进一步推广和实现孕期超声规范化管理提供依据。方法 选取5所基层帮扶医疗机构超声医师22位，两两配对分别纳入培训组和非培训组。经过培训后，两组2位配对医师于同日内对同一孕妇进行超声检查；受检孕妇8 000例，通过两组胎儿畸形检出率比较两组超声医师操作、诊断水平的差异。结果 培训组医师检出胎儿畸形230例，畸形检出率为2.88%；非培训组医师检出胎儿畸形86例，畸形检出率为1.06%；两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 孕期超声检查规范化培训能有效提高基层医疗机构超声医师的技术水平，提高胎儿畸形的检出率，值得推广。

超声检查 基层医院 产前筛查 规范化

孕期超声检查是预防婴儿出生缺陷的重要措施，是检出胎儿严重先天畸形的重要手段，在孕产保健中发挥重要作用。目前，我国基层医疗机构孕期超声检查缺乏规范化，超声医师缺乏正规化培训，直接影响超声检查质量，畸形儿漏诊引发的医疗纠纷日益增多。本研究旨在观察基层医疗机构孕期超声检查规范化培训的效果，以期提高基层超声医师的操作、诊断水平，减少畸形儿的出生，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012年1月至2014年12月温州市人民医院帮扶的5所基层医疗机构的超声医师22位，年龄33～46（36.0±2.1）岁。本研究受检孕妇共8 000例，年龄19～41（29.1±1.6）岁；孕龄21＋1～25＋5周，平均23＋1周。将超声医师以同一单位、相近学历、相近工作年限为条件两两配对分别纳入培训组和非培训组，各11位。

1.2 培训方法 非培训组医师只接受产前超声诊断技术服务相关法律法规及产前超声基础知识的培训；培训组除接受以上内容培训外，还接受Ⅱ级产前超声检查理论和操作的系统培训[1]，具体培训内容如下。（1）Ⅱ级产前超声检查适合时间：孕20～24周。（2）孕期超声检查理论培训内容：胎儿丘脑水平横切面、小脑水平横切面、鼻唇冠状切面、四腔心切面、上腹部横切面（腹围测量切面）、脐带腹壁入口、腹部横切面、膀胱水平横切面、双肾横切面、脊柱矢状切面、股骨长轴切面、孕妇宫颈管矢状切面、胎心率图，认识各个切面相应的观察内容并存储相应图片。（3）实践操作培训：培训期间，每位培训组医师须完成100例以上规范化正常孕期超声检查及20例异常孕期超声检查；每例检查均在带教医师指导下进行（操作时间控制在20 min内），其后由带教医师进行复查，以保证超声检查质量；使用美国GE-volusone 730，GE-E8型彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5～6.0Hz。

1.3 跟踪随访 两组医师均在培训后各自回原基层医疗机构实地操作，2位配对医师于同日内对同一孕妇行孕期超声检查。培训组医师对受检孕妇均按照培训要求进行检查、登记和存图。两组医师如发现疑有胎儿畸形转会诊证实，并以会诊结果为准。随访至胎儿出生/引产，比较两组医师胎儿畸形检出率，并统计胎儿畸形类型。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件；计数资料以构成比表示，两组医师胎儿畸形检出率比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组医师胎儿畸形检出率比较 培训组医师共检出胎儿畸形230例，畸形检出率为2.88%；非培训组医师共检出胎儿畸形86例，畸形检出率为1.08%；两组比较差异有统计学意义（χ2=66.92，P＜0.05）。

2.2 胎儿畸形类型及随访结果 培训组医师胎儿畸形检出类型均与会诊结果一致，并在胎儿出生/引产后证实。两组医师胎儿畸形检出类型比较见表1。

表1 两组医师胎儿畸形检出类型比较[例（%）]

由表1可见，与培训组比较，非培训组神经管缺陷漏诊46例，漏诊率为66.66%（46/69），包括脑室扩张（不包括轻度脑室扩张）、淋巴水囊瘤、前脑无裂畸形、无脑儿、Dandy-walker畸形、脑脊膜膨出、脑膜脑膨出和脊柱裂；8例唇裂由于胎儿位置关系未检出，漏诊率为28.57%（8/28）；严重先天性心脏病漏诊25例，漏诊率80.65%（25/31），包括大动脉转位、永存动脉干、房室间隔缺损、一侧心室发育不良的单心室、三尖瓣闭锁等；脐膨出漏诊7例，漏诊率38.89%（7/18）；腹裂漏诊8例，漏诊率61.54%（8/13）；泌尿系统畸形漏诊19例，漏诊率76.00%（19/25），包括肾缺如、肾发育不良、多囊肾、重复肾；肢体发育不良漏诊14例，漏诊率为66.67%（14/21），包括软骨发育不良、成骨发育不良、尺桡骨缺失、手掌缺失等；其他漏诊15例，漏诊率为60%（15/ 25），包括十二指肠梗阻、隔离肺、肺囊腺瘤、膈疝等。

3 讨论

随着超声诊断技术的飞速发展，Ⅱ级、Ⅲ级孕期超声检查已在三级医院广泛开展，但在基层医疗机构，由于部分孕妇对孕期检查不重视，医师缺乏孕期相关超声检查知识，忽略孕期胎儿畸形筛查的重要性，导致孕期超声检查缺乏连续性和系统性，婴儿出生缺陷的发生增多。

本研究利用三级医院技术优势，对培训组超声医师进行常规孕前超声检查培训，所有医师均来自具有较高质量超声设备的二级医院。由于孕前超声检查是一门专科性较强的临床学科，内容复杂，对从事该行业的医师有很高的要求。而孕期超声检查胎儿畸形检出敏感度与超声医生的经验、资质、考虑畸形的类型、仪器的质量以及选择的切面有关[2-3]。因此孕期超声检查要求超声医师具有很强的操作手法和分析思维方法，这也是孕期超声诊断医师需要系统及规范化培训的重要意义所在。

本研究结果显示，培训组医师检出胎儿畸形230例，畸形检出率2.88%；非培训组医师检出胎儿畸形86例，畸形检出率为1.08%；两组比较差异有统计学意义。非培训组以胎儿神经管缺陷、唇裂、严重先天性心脏病、脐膨出、腹裂、泌尿系统畸形、肢体发育不良漏诊较多。分析可能原因：（1）非培训组医师缺乏系统、规范的培训，缺乏对胎儿正常超声图像的认识，只对胎儿生长径线进行测量；（2）非培训组医师对胎儿各标准切面认知不足，不能很好显示胎儿畸形切面；（3）非培训组医师对胎儿畸形类型缺乏了解，对相类似概念混淆不清。相比较而言，培训组医师通过系统培训基本掌握常规孕期超声检查的胎儿切面及观察内容，在操作手法上采用李胜利等[4-6]总结归纳的方法，对心脏采用四腔心头侧偏转法，对胎儿肢体检查采用连续顺序追踪扫查法，颜面部运用三平面正交超声扫查法[7]，能较全面地对胎儿进行全面的扫查，提高胎儿畸形的检出，当初步怀疑胎儿某一脏器或某一部位异常时，建议转会诊进一步检查。

综上所述，基层医疗机构中孕期超声检查规范化培训能有效提高超声医师的操作、诊断水平，提高胎儿畸形检出率；在管理模式上后期应更系统、更有针对性调整培训内容，建立孕期超声筛查及诊断网络，及时进行畸形儿宫内诊断[8]，达到孕期超声诊断的专业化、规范化。

[1]李胜利.对中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南(2012)》的深入解读[J].中华医学超声杂志(电子版),2014,11(4):1-9.

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[3]李蔓,吴青青,王巍.妊娠早中期超声筛查胎儿畸形研究进展[J].中国影像医学技术,2007,23(11):1745-1747.

[4]李胜利,陈秀兰,姚远.产前超声诊断进修医师培训质量控制[J].中华医学超声杂志(电子版),2009,6(4):630-637.

[5]李胜利,欧阳淑媛,陈瑛,等.四腔心平面头侧偏斜法快速筛查胎儿先天性心脏畸形[J].中华超声影像学杂志,2005,14(8):594-596.

[6]李胜利,欧阳淑媛,陈瑛,等.连续顺序追踪超声法检测胎儿肢体畸形[J].中华妇产科杂志,2003,38(5):267-269.

[7]毕静茹,李胜利,刘菊玲,等.三平面正交超声扫查诊断胎儿唇腭裂的价值[J].中国妇幼保健,2005,20(16):2082-2083.

[8]Sharland G.Routine fetal cardiac screening:what are we doing and what should we do?[J].Prenatal Diagnosos,2004,24(13): 1123-1129.

Evaluation of standardized training of ultrasound examination in second trimester pregnancy for primary health institutions

YU Caicha, SHUI Xujuan,WANG Jiajia，et al.Department of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,Wenzhou People's Hospital，Wenzhou 325000，China

Objective To evaluate standardized training of ultrasound examination in the second trimester pregnancy for primary health institutions. Methods Twenty two ultrasonography doctors from 5 primary health institutions received training of ultrasound examination in the second trimester pregnancy between January 2012 and December 2014.The trained doctors (training group)and the matched untrained doctors(non-training group)performed ultrasonographic examinations on the same women in the second trimester pregnancy at the same day independently.The results were compared between two groups. Results Among 8000 pregnant women receiving ultrasound examination,230 cases of fetal malformation were detected in the training group with a detection rate of 2.88%;86 cases of fetal malformations were detected in non-training group with a detection rate of 1.06%(P＜0.05). Conclusion Ultrasound examination training can effectively upgrade the skill of ultrasonography doctors in primary health institutions and improve the detection rate of fetal malformations.

Ultrasound exanimation Primary health institutions Prenatal screening Standardized training

2015-09-25）

（本文编辑：李媚）

浙江省医药卫生科技计划（2013ZHA014）

325000温州市人民医院妇产科超声室

水旭娟，E-mail：shuixujuan@126.com