显微镜下精索静脉曲张高位结扎术对睾丸血流动力学及精液质量的影响研究

万明发 江明友 洪钟亮

显微镜下精索静脉曲张高位结扎术对睾丸血流动力学及精液质量的影响研究

万明发 江明友 洪钟亮

目的 探讨显微镜下精索静脉曲张高位结扎术对精索静脉曲张患者睾丸血流动力学及精液质量的影响。方法 回顾性分析左侧精索静脉曲张80例患者的临床资料，均行显微镜下精索静脉曲张高位结扎术治疗，应用彩色多普勒超声检测患者术前1周和术后6个月左侧睾丸动脉向心支的收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）、阻力指数（RI）和搏动指数（PI），并按WHO标准行精液质量评估。结果 术后与术前比较，PSV[（8.64±1.08）cm/s vs（10.23±1.12）cm/s]、RI[（0.52±0.04）vs（0.56±0.01）]及PI[（0.92±0.01）vs（1.07±0.02）]均降低（均P＜0.05），而EDV[（4.11±0.22）cm/s vs（3.81±0.23）cm/s]升高（P＜0.05），精子密度[（44.29±4.40）×106个/m lvs（38.15±5.19）106个/m l]、前向运动精子比例[（33.57±3.48）%vs（26.65±5.53）%]、正常形态精子比例[（41.29±3.22）%vs（32.10±3.34）%]均升高（均P＜0.05）。结论 显微镜下精索静脉曲张高位结扎术可改善精索静脉曲张患者睾丸的血流动力学参数及精液质量，值得临床推广。

精索静脉曲张 血流动力学 彩色多普勒超声 显微手术.

精索静脉曲张是青壮年男性的常见疾病,发病率为10%～15%，在男性不育症患者中发病率高达30%～40%[1]，主要是由于精索静脉回流受阻或瓣膜失效，血液反流引起血液瘀滞，导致蔓状静脉丛迂曲扩张所致。目前精索静脉曲张主要通过手术治疗，方法很多，主要包括腹膜后精索静脉曲张高位结扎术、腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术及显微镜下精索静脉曲张高位结扎术。显微镜下精索静脉曲张高位结扎术具有手术操作简单、疗效好、安全性高、创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，现为临床常用术式。本研究对精索静脉曲张患者行显微镜下精索静脉曲张高位结扎术治疗，应用彩色多普勒超声评估手术前后患者睾丸血流动力学参数及精液质量的变化，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2011年4月至2015年4月本院收治的左侧精索静脉曲张患者80例，均接受显微镜下曲张精索静脉曲张高位结扎术。排除标准：双侧精索静脉曲张、精索静脉曲张术后复发、亚临床型精索静脉曲张者。本组患者年龄18～39（27.8±5.3）岁；其中患不育症51例，自诉阴囊痛9例，有阴囊肿块10例；精索静脉曲张程度Ⅰ度8例，Ⅱ度62例，Ⅲ度10例。

1.2 手术方法 患者取平卧位，采用硬膜外麻醉；切口取外环下1cm，沿精索走行方向作切口，长约2～3cm，逐层切开，显露精索；用阑尾钳把精索拉出切口，用橡皮引流条包绕精索，并提出切口外；对提睾肌表面的曲张静脉先予结扎，后切开提睾肌，分离输精管予以保护；在双人显微镜（×100）下解剖血管束，辨认搏动的动脉血管，将分离出的静脉分别结扎，保留动脉和淋巴管;术中可挤压睾丸并注意观察术野曲张静脉改变情况，以免漏扎静脉;仔细止血，逐层缝合切口。

1.3 睾丸血流动力学参数测定、精液质量评估 分别在术前1周、术后6个月行患者睾丸血流动力学参数测定、精液质量评估。睾丸血流动力学参数测定：采用Simens 2000彩色多普勒超声诊断仪（探头频率9.0MHz）检测左侧睾丸动脉，用内置软件自动显示向心支收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）、阻力指数（RI）和搏动指数（PI），均于16∶00～18∶00测定，测3次取平均值。精液质量评估：按WHO标准评估精子密度、前向运动精子比例、正常形态精子比例等指标，至少评估2次取平均值。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件；计量资料以表示，手术前后的比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 患者手术前后睾丸血流动力学参数比较 见表1。

表1 患者手术前后睾丸血流动力学参数比较

由表1可见，患者术后PSV、RI、PI均低于术前（均P＜0.05），而EDV高于术前（P＜0.05）。

2.2 患者手术前后精液质量比较 见表2。

由表2可见，患者术后精子密度、前向运动精子比例、正常形态精子比例均高于术前（均P＜0.05）。

3 讨论

表2 患者手术前后精液质量比较

精索静脉曲张导致蔓状静脉丛迂曲扩张，睾丸内温度升高，精子生成环境改变，精子正常发育受影响。患者不适症状明显和（或）体征显著、伴有男性不育症时，精索静脉曲张手术治疗是必要的[2]。睾丸血管病变是睾丸血流动力学改变、细胞微环境改变乃至睾丸病理性损害的主要原因，且精曲小管病理损害程度与血管损害程度密切相关。精索静脉曲张时，静脉瘀血，动脉血流减少，精曲小管血供下降，缺血程度轻则精曲小管损害轻，反之则损害加重，即使在同一精曲小管不同区域亦有类似的现象[3]。精曲小管损害可引起睾丸生殖功能紊乱、生精能力下降或缺失。精索静脉曲张患者精曲小管的病变主要是精曲小管增厚，导致出现不同程度的精子发育停滞[4]。

PSV和EDV反映的是睾丸动脉血流速度，RI和PI反映的是睾丸动脉血流阻力，RI和PI降低说明流入睾丸内的动脉血流增加。本研究结果显示，患者术后睾丸动脉的PSV、RI、PI均低于术前，而EDV高于术前，精子密度、前向运动精子比例、正常形态精子比例均高于术前，精液质量得到明显改善。这说明，精索静脉曲张高位结扎术明显降低了睾丸动脉的血流阻力，术后进入睾丸组织的动脉血流量增加，睾丸血供和微循环状况得到改善，进而改善生精受损的状况，精液质量提高[5-6]。

综上所述，显微镜下精索静脉曲张高位结扎术能明确改善睾丸静脉曲张患者睾丸血流动力学参数和精液质量，值得临床推广；RI、PI能较好地反映睾丸血流动力学改变，睾丸动脉RI、PI或可用以评价患者术后远期疗效观察的重要指标。

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Effect of spermatic vein ligation on testicular hemodynamics and semen quality

WAN Mingfa,JANG Mingyou,HONG Zhongliang Department of Urology,Tonglu First People's Hospital,Hangzhou 311500,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of the spermatic vein ligation under the m icroscope on testicular hemodynam ics and semen quality. Methods The c linical data of 80 patients w ith varicocele receiving vein ligation under the m ic roscope in our hospital from Ap ril 2011 to Ap ril 2015 were retrospectively analyzed.The parameters of the peak systolic velocity(PSV),end d iastolic velocity(EDV),resistive index(RI)and pulsatility index(PI)of bilateral intratesticular centripetal artery were exam ined by color Dopp ler sonog raphy (CDS)before and 6 months after surgery.The quality of semen was evaluated w ith WHO reference range of human semen. Results The mean values of PSV[(8.64±1.08)cm/s vs(10.23±1.12) cm/s],RI[(0.52±0.04)vs(0.56±0.01)]and PI[(0.92±0.01)vs(1.07±0.02)]were significantly reduced,where EDV[(4.11± 0.22)cm/s vs (3.81±0.23)cm/s]was significantly increased after operation.The sperm concentration [(44.29±4.40) m illion/m l vs(38.15±5.19)m illion/m l],sperm motility[(33.57±3.48)%vs(26.65±5.53)%]and sperm morphology[(41.29± 3.22)%vs(32.10±3.34)%]were significantly imp roved. Conclusion The spermatic vein ligation under m icroscope can significantly imp rove the testicular b lood supp ly and the quality of sperm.

Varicocele Hemodynam ics Color Dopp ler flow imaging Microsurgery

2015-07-13）

（本文编辑：李媚）

杭州市科技计划项目（20140633B69）

311500 桐庐县第一人民医院泌尿外科通信作者：万明发，E-mail：wm f145211@163.com