经胸乳路径与胸壁路径腔镜下甲状腺部分切除术对比分析

莫立显，王民开，张武坤，吴忠亮，周玉虎

(贵州医科大学第三附属医院普通外科，贵州都匀 558000)



·经验交流·

经胸乳路径与胸壁路径腔镜下甲状腺部分切除术对比分析

莫立显，王民开，张武坤，吴忠亮，周玉虎

(贵州医科大学第三附属医院普通外科，贵州都匀 558000)

目的 探讨腔镜下甲状腺部分切除术不同路径的选择。方法 218例良性甲状腺肿瘤患者分为胸乳路径组(n=116)及胸壁路径组(n=102)，分别行经胸乳路径及胸壁路径腔镜下甲状腺部分切除术。比较两组患者手术时间、出血量、住院时间、拔管时间、引流量、术后疼痛评分及手术并发症发生率。结果 胸乳路径组手术时间较胸壁路径组显著缩短(P<0.05)，胸乳路径组术中出血量、术后引流量及术后疼痛评分均显著低于胸壁路径组(P<0.05)。两组并发症相比均差异无统计学意义(P>0.05)。结论 经胸乳路径与胸壁路径腔镜下甲状腺切除治疗甲状腺良性肿瘤相比更具有微创的优势，值得临床推广应用。

甲状腺；胸部；胸腔镜；胸乳路径；胸壁路径；甲状腺良性肿瘤

传统的甲状腺开放性手术创伤大，并且颈部留有疤痕。随着腔镜技术的发展，目前腔镜下甲状腺切除术具有切口小、创伤小、美观及术后恢复快的优点[1-3]，还可提高患者的生存质量[4]，在临床应用广泛。但目前对腔镜手术路径的选择存在争议，胸壁、乳晕、胸骨上窝等入路尽管可达到美容的目的，但由于切口距手术部位较远，需要分离的组织较多，增加了手术的难度和创伤[5]。胸乳路径是在胸骨切迹及双侧乳晕切口，距离病灶部位较近，有助于减少手术分离范围及缩短手术时间。本文对比分析了经胸乳路径与胸壁路径腔镜下甲状腺部分切除术的疗效、手术时间、并发症等，为腔镜下甲状腺切除术手术入路的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2015年7月本院收治的甲状腺良性肿瘤患者218例为观察对象。其中,男86例，女132例；年龄32～78岁，平均(53.2±21.6)岁。均为单侧良性肿瘤，根据甲状腺超声、穿刺活检确诊为良性肿瘤，其中,甲状腺结节146例，甲状腺腺瘤 72例。根据患者ID号分为胸乳路径组及胸壁路径组，ID号为奇数者(116例)纳入胸壁路径组，行经胸乳路径腔镜下甲状腺部分切除术。ID号为偶数者(102例)纳入胸壁路径组，行经胸壁入路腔镜下甲状腺部分切除术。两组年龄，性别构成，肿瘤类型、大小、分布情况均差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究均获得患者知情同意，并通过本院医学研究伦理委员会认可。

1.2 方法

1.2.1 经胸乳路径腔镜下甲状腺部分切除术 患者取仰卧位，气管插管全身麻醉诱导成功后于胸骨切迹处做一长约1.0 cm切口，分离棒分离皮下浅深筋膜间隙，置入腔镜，注入二氧化碳，压力为6 mm Hg。然后分别于双侧乳晕内上缘各做1个0.5 cm小切口，置入5 mm套管鞘进行分离，充分暴露手术视野，用超声刀切断甲状腺中静脉及下极血管，游离腺体，切除患侧腺叶。然后进行术区冲洗，止血，缝合。留置引流管于右侧乳晕切口引出，排净二氧化碳后缝合切口。

1.2.2 经胸壁路径腔镜下甲状腺部分切除术 患者体位及麻醉方法同胸乳路径组。全身麻醉成功后于胸骨上凹下约15.0cm处做1.0cm横切口，用分离棒钝性分离皮下浅深筋膜间隙，置入腔镜，注入二氧化碳，压力为6 mm Hg。于两侧锁骨中线锁骨下10.0 cm左右各做一横切口，左侧切口大小1.0 cm，放入抓钳；右侧切口0.5 cm，放入超声刀。超声刀游离胸前皮瓣，建立操作空间，后续操作同胸乳路径组。术后引流管由右侧切口引出。

表1 两组患者手术及术后情况对比

1.2.3 观察指标 观察两组患者手术时间、出血量、住院时间、拔管时间、引流量，术后疼痛评分[采用视觉模拟评分法(VAS)]、手术并发症发生率。

2 结 果

2.1 患者手术及术后情况 两组患者均成功完成手术，胸乳路径组手术时间较胸壁路径组显著缩短(P<0.05)，胸乳路径组术中出血量、术后引流量及VAS均显著低于胸壁路径组(P<0.05)；两组患者住院时间及拔管时间相比差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 手术并发症发生率 胸乳路径组术后发生并发症共8例，其中声音嘶哑3例，甲状腺功能减低3例，喉返神经麻痹1例，低钙血症1例。胸壁路径组共发生并发症10例，其中声音嘶哑3例，甲状腺功能减低3例，胸壁麻木不适2例，低钙血症1例，喉返神经麻痹1例。两组所有并发症均为暂时性，术后3～5d均自行消失。两组并发症相比差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

近年来，随着腔镜技术的发展，腔镜下甲状腺切除可达到美容的要求。腔镜下甲状腺切术术与传统手术相比具有微创、美容的优势，这已被国内外大量研究所证实[1-4]。但手术路径的不同可能会对患者造成不同的创伤，路径的选择应依据功能保护和微创美容的原则[6]，如何选择合适的路径值得研究。

本文对比分析了胸壁路径与胸乳路径腔镜下甲状腺部分切除的手术情况及术后并发症。结果表明胸乳路径组手术时间较胸壁路径组显著缩短，胸乳路径组术中出血量、术后引流量及VAS均显著低于胸壁路径组。胸壁路径是在胸骨上凹及两侧锁骨中下做切口，置入腔镜及手术器械完成甲状腺切除，可避免颈部大切口，能够达到美容的要求；但由于切口距离甲状腺手术区域较远，需要分离的组织较多，对患者的创伤较大，术中出血量、手术时间、住院费用、术后引流量及疼痛评分均高于开放性手术[7-9]。并且该入路可造成较大的应激和手术创伤，并不能达到微创的要求[10]。本组资料中102例经胸壁入路手术术中出血量、手术时间、引流量及疼痛评分与文献[8]报道相似。经胸乳路径是在径胸壁路径的基础上改良而来，在胸骨切迹及双侧乳晕做小切口，缩短了与甲状腺手术区域的距离，分离组织较少，因此，能够达到真正意义上的微创与美容[11-12]。

本研究发现胸乳路径仅需在胸骨切迹及双侧乳晕各做小切口，经镜下分离较少组织后即可满足手术所需空间，达到手术区域[13]。而经胸壁路径所需分离组织较多，因此，增加了手术的时间和对患者的创伤，导致术中出血量及术后引流量增加，并且术后患者疼痛程度更高[14-15]。另外，术后并发症均为暂时性，无永久性喉返神经麻痹及甲状腺功能低下。两组患者并发症差异无统计学意义。

综上所述，经胸乳路径或胸壁路径腔镜下甲状腺切除治疗甲状腺良性肿瘤均可达到美容的要求，但经胸乳路径更具有微创的优势，值得临床推广应用。

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莫立显(1971-)，副主任医师，本科，主要从事普通外科临床方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.043

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1671-8348(2016)23-3286-03

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2016-06-10)