低分子肝素钙联合丹参注射液治疗对烧伤感染后深静脉血栓形成的预防作用研究

唐 虹,施 耘,阮建春

(天津市第四医院烧伤整形科 300220)



·经验交流·

低分子肝素钙联合丹参注射液治疗对烧伤感染后深静脉血栓形成的预防作用研究

唐 虹,施 耘△,阮建春

(天津市第四医院烧伤整形科 300220)

目的 观察低分子肝素钙及丹参注射液联合治疗对烧伤后全身炎症反应综合征(SIRS)患者凝血功能及预防深静脉血栓形成的影响。方法 选择2014年1月至2015年6月该院收治的合并下肢烧伤并符合烧伤后SIRS诊断患者38例，分为治疗组(抗凝治疗)和对照组各19例，对照组进行常规治疗。治疗组于明确SIRS诊断后予预防性抗凝治疗：给予低分子量肝素钙注射液2850U(0.3mL)皮下注射，每日1次；丹参注射液20mL加入5%葡萄糖250mL静脉点滴，每日1次；连续应用，疗程10d。两组患者分别于治疗后1、4、7、10、14d早晨取血检测D-二聚体、血小板计数(PLT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、血浆凝血酶原时间(PT)。治疗后1、7、15d,对两组患者进行双下肢血管彩色多普勒超声检查,观察深静脉血栓(DVT)形成情况。结果 两组治疗后7～14d反映血液高凝状态指标FIB水平、血D-二聚体较前均改善，且治疗组改善效果明显优于对照组，两组相同时间点上述指标比较差异有统计学意义(P<0.05)；PLT变化未受抗凝治疗影响，治疗后1、4、7、10、14d两组相同时间点PLT比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后均未发生深静脉血栓，对照组1例发生微血栓。治疗组治疗期间未发现出血倾向。结论 低分子肝素钙联合丹参注射液治疗烧伤SIRS后血液高凝状态及预防深静脉血栓形成具有一定的效果。

全身炎症反应综合征；凝血功能；高凝状态；深静脉血栓形成

深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞为烧伤患者严重的并发症。Virchow提出的血栓形成三联因素：血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态,必须是多种因素的组合，尤其是具备血流缓慢和高凝状态才可能导致血栓形成[1-2]。烧伤后的患者完全符合Virchow三要素，并具备了长期卧床、手术、大量输血、烧伤后的全身炎症反应综合征(SIRS)等静脉血栓形成因素，因而烧伤患者可能是下肢深静脉栓塞发生的高危人群[3]。临床上大部分的DVT患者起病隐匿,早期缺乏明显的症状，下肢烧伤常伴肿胀，与DVT早期症状不易辨别。D-二聚体水平是高凝状态的敏感指标，常常反映了血液高凝状态或者血栓前状态，对DVT预测有重要价值，烧伤后并发SIRS患者D-二聚体水平普遍较高，伴凝血功能紊乱，如何改善血液高凝状态，降低深静脉血栓形成风险，是临床面临的课题。本研究选择2014年1月至2015年6月本院收治的合并下肢烧伤并符合烧伤后SIRS诊断患者38例，比较常规治疗及常规治疗基础上加以预防性抗凝治疗后，D-二聚体、凝血功能变化及对于预防DVT的影响，取得了较好的结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2014年1月至2015年6月本院收治的合并下肢烧伤并符合烧伤后SIRS诊断的烧伤患者38例，男27例，女11例，年龄18～51岁。烧伤总面积15%～42%TBSA,其中，Ⅲ度烧伤面积3%～17%TBSA;烧伤原因：火焰烧伤21例，热液烫伤11例，化学烧伤6例，伴有吸入性损伤13例，主要烧伤部位位于双下肢,伤后卧床时间约3～9周。入院后超声探查无深静脉血栓。既往无肝肾疾病、糖尿病、原发性高血压及其他严重脏器疾病。排除既往有静脉血栓病史,脑血管病或外周血管病、活动性出血者及血液病者及凝血功能异常者。SIRS诊断标准依据2001年国际脓毒症定义会议对SIRS定义修正后新的诊断标准，指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，并且具备以下两项或两项以上体征：体温大于38℃或小于36℃；心率大于90次/分钟；呼吸频率大于20次/分钟，或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32mm Hg；外周血白细胞计数大于12×109/L或小于4×109/L，或未成熟粒细胞大于0.10。

表1 两组患者治疗后凝血功能、D-二聚体及PLT的变化

1.2 方法

1.2.1 研究方法 将38例患者分为治疗组(抗凝治疗)和对照组各19例。2组患者性别、年龄及烧伤面积、感染情况、急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。观察治疗后两组凝血功能，D-二聚体及血小板计数(PLT)变化；观察双下肢DVT形成情况。所有患者于治疗后1、4、7、10、14d早晨采集外周静脉血检测:PLT、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、血浆凝血酶原时间(PT)，空腹抽血检测血清D-二聚体值，D-二聚体检测采用免疫比浊法。治疗后1、7、15d对两组患者进行双下肢血管彩色多普勒超声检查,观察DVT形成情况。

1.2.2 治疗方法 所有患者入院后进行常规治疗，包括液体复苏、机械通气、代谢营养支持，创面换药或手术等，2组患者均给予敏感抗生素(根据创面培养药敏试验结果)。对照组患者给予常规治疗；治疗组于明确SIRS诊断后予抗凝治疗：给予低相对分子质量肝素钙注射液2850U(0.3mL)皮下注射，每日1次；丹参注射液20mL入5%葡萄糖250mL静脉点滴，每日1次；连续应用，疗程10d。治疗组连续抗凝治疗期间需要手术的病例，不中断抗凝治疗。两组均给予物理治疗：尽量减少或避免下肢多次静脉穿刺输液或股静脉取血及深静脉置管，尤其是左下肢；静脉留置导管时间一般不超过7d；卧床期间增加肢体活动,主动与被动活动相结合，促进血液循环。指导患者适当抬腿屈膝活动，指(趾)伸屈，抬高患肢促使静脉回流通畅。

1.2.3 观察指标 所有患者分别于治疗后1、4、7、10、14d清晨取外周血检测D-二聚体水平、PLT、APTT、FIB、PT。治疗后1、7、15d,对两组患者进行双下肢血管彩色多普勒超声检查,观察DVT 形成情况。应用低分子肝素钙抗凝治疗同时观察有无全身皮肤黏膜有无出血点、紫癜、血尿、血便及咯血等，及时复查凝血功能。可疑DVT者均经血管彩色多普勒超声检查，以诊断或排除DVT。下肢DVT的诊断标准[4]：(1)下肢出现青紫、肿胀、压痛、皮肤温度升高等；(2)下肢DVT的超声诊断标准，①管腔内有实质性回声；②静脉血管不能被压瘪；③血栓处彩色和脉冲多普勒超声缺乏自主性或激惹性血流。检验正常值参考范围以本院检验科临床检验报告为准：PLT(100～300)×109/L，PT 9．4～12.5s、APTT 25．1～36．5s、FIB 2～5g/L,D-二聚体 0～0.5mg/L。

2 结 果

如表1所示，两组治疗后1、4d，D-二聚体、 FIB水平明显升高,PT、APTT下降明显，两组相同时间点上述指标比较，差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后7d反映血液高凝状态指标FIB水平、血D-二聚体较前均改善，治疗组FIB、D-二聚体显著下降，PT、APTT回升，且治疗组改善效果明显优于对照组，两组间上述指标比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后10、14d,治疗组D-二聚体基本保持在正常范围,对照组相同治疗时间内D-二聚体仍高于正常值,两组相同时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后10、14d，两组FIB均较前下降，治疗组下降更显著，两组相同时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)；相同治疗时间内与对照组比较，治疗组应用抗凝治疗后7、10、14d患者的APTT、PT回升更明显，两组相同时间点上述指标差异有统计学意义(P<0.05)。PLT变化：治疗后1、4d两组PLT均偏低，大部分为正常低值；至治疗后第7天两组PLT均降至正常值以下，而后于治疗后10、14d逐步回升至正常范围。治疗后1、4、7、10、14d两组相同时间点PLT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后1、7、 15d双下肢血管彩色多普勒超声检查,治疗组未见血栓形成,对照组中1例于治疗后15d出现微血栓。治疗组治疗期间未发现出血倾向，未发现全身皮肤黏膜出血点、紫癜、血尿、血便及咯血。两组创面愈合时间及感染,出血发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

凝血系统与炎症反应存在密切的关系[5]。烧伤后SIRS患者具备血栓形成的多种因素，存在内、外源凝血功能及纤溶功能紊乱，血液处于高凝状态，下肢烧伤常伴肿胀，手术后长时间制动，包扎敷料短时间不能去除，无法及时观察下肢肿胀变化，易掩盖DVT早期临床症状，体征，易造成DVT 漏诊误诊。

D-二聚体是血栓形成和溶解的特异性分子标志物，其水平的变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一，如在创伤后7d内持续升高，应警惕DVT[6-7]。

临床上对DVT的初步筛选中,常用血清D-二聚体作为首选的筛选指标。FIB是一种由肝脏合成的与凝血有关的蛋白质，即凝血因子，相对分子质量为3.4×105，FIB的增多较客观地反映了血液高凝状态[8]。

临床上可采用药物干预高凝状态,以降低D-二聚体水平,降低血栓形成风险。常用的抗凝剂有肝素、华法林、低相对分子质量肝素；祛聚疗法的常用药物为右旋糖酐、丹参等。低分子量肝素钙的抗凝作用较普通肝素更强，对PLT的影响较小。低分子肝素不延长出血时间，预防剂量并不显著改变APTT，较华法林安全，通过皮下注射持久发挥抗凝作用，可较长时间连续使用；有学者认为，低分子肝素钙产生抗栓作用时，出血可能性极小，而且经皮下注射可使生物利用度达到100%[9-10]。因而，低分子肝素钙用于预防深静脉血栓患者的安全性及有效性优于一般药物。中药丹参作为抗凝药物已广泛用于临床，可通过作用于多种凝血因子而抗凝，降低PLT黏附及聚集功能；具有显著的抗凝和稀释血液黏稠度的效果[11]。

本研究表明，烧伤后SIRS患者D-二聚体，FIB均偏高，PT、APTT下降，存在血液高凝状态。治疗组治疗7d以后D-二聚体及FIB下降明显，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后均未发生DVT，对照组1例发生微血栓，提示低分子量肝素钙与丹参注射液联合应用预防性抗凝治疗显著改善烧伤SIRS后血液高凝状态，明显降低D-二聚体、FIB水平，可减少微血栓形成，降低DVT发生风险。两组相同时间点PLT比较，差异无统计学意义(P>0.05),表明采用低分子肝素钙2850U(0.3mL)每日1次皮下注射及丹参注射液预防性抗凝治疗是安全的，不影响PLT变化,未造成PLT减少及出血倾向。

综上所述，本研究仅为单中心随机对照研究，低相对分子质量肝素钙注射液与丹参注射液联合治疗对缓解烧伤SIRS后血液高凝状态及预防深静脉血栓形成具有一定的效果,并且没有发生PLT减少的不良反应。最佳用药方案及用药剂量尚未确定。大面积烧伤患者血流动力学不稳定,低相对分子质量肝素钙是否可以常规使用，以及用药时机、剂量、疗程,尚无统一标准可以参考,需进一步研究探讨。

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唐虹(1968-)，副主任医师，本科，主要从事烧伤及整形康复研究。△

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.035

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1671-8348(2016)29-4134-03

2016-03-18

2016-05-26)