带螺纹克氏针经皮固定治疗GartlandⅡ～Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折

吴声忠，邱 冰，刘福尧，洪 潇

(贵州省骨科医院骨外三科，贵阳 550002)



·经验交流·

带螺纹克氏针经皮固定治疗GartlandⅡ～Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折

吴声忠，邱 冰，刘福尧，洪 潇

(贵州省骨科医院骨外三科，贵阳 550002)

目的 探讨带螺纹克氏针经皮固定治疗GartlandⅡ～Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的疗效。方法 回顾分析该院2013年1月至2015年1月运用带螺纹克氏针经皮固定治疗儿童肱骨髁上骨折(GartlandⅡ～Ⅲ型)47例的临床资料。结果 所有病例均在术后4～6周骨性愈合，肘关节功能及外观恢复良好。随访6个月未发现有骨折再移位、肘内翻畸形、骨不愈合、针道感染、针尖激惹、骨化性肌炎等的发生，疗效满意。参照Flynn标准:优33例，良11例，可3例，优良率为93.6%。结论 经皮带螺纹克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折(GartlandⅡ～Ⅲ型)近期临床疗效满意，并发症少。

带螺纹克氏针；经皮固定；儿童肱骨髁上骨折

儿童肱骨髁上骨折占儿童肘部骨折的30%～40%[1]，多由间接暴力所致，伸直型骨折约占90%以上。在肱骨髁的内、前方有肱动脉及正中神经通过，如骨折处理不当，会出现血管神经损伤、肘内翻畸形，甚至出现严重并发症[2-3]。儿童骨折治疗的原则是依据骨折损伤机制和分型选择合适的治疗方法，而由于儿童生长盘未闭给肱骨髁上固定方式选择带来困难[4]。作者回顾分析2013年1月至2015年1月采用闭合复位结合螺纹克氏针经皮固定治疗肱骨髁上骨折患儿47例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例纳入标准：(1)年龄小于14岁；(2)肘关节片诊断为肱骨髁上骨折(GartlandⅡ～Ⅲ型)患儿；(3)随访时间超过6个月。排除标准：(1)年龄超过14岁；(2)肱骨髁上GartlandⅠ型骨折；(3)合并其他疾病无法耐受手术；(4)术中经闭合复位失败；(5)合并血管或桡神经损伤病例。符合纳入标准的患儿47例，其中男35例，年龄2～10岁，平均(5.2±0.3)岁；女12例，年龄2～9岁，平均(5.1±0.2)岁。左上肢28例，右上肢19例；受伤至手术时间2 h至5 d，平均2.3 d。按照受伤机制分类，伸直尺偏型33例，伸直桡偏型14例。按Gartland分型[4]:Ⅰ型无移位,Ⅱ型轻度移位,Ⅲ型严重移位。本组病例中Ⅱ型25例，Ⅲ型22例。

1.2 手术方法 术中麻醉满意后，在C臂下先行闭合复位，重点纠正旋转和侧方移位，在C臂透视下达解剖复位，即用3枚2.0 mm螺纹克氏针闭合逆行经外侧髁斜向近折端穿针固定，针尾折弯90°，留置皮外，无菌包扎后屈肘小于80°，石膏托固定。术后针尾折弯剪短并置于皮外，无菌包扎并石膏固定。术后给予消炎、止痛等对症处理；针道定期换药，并观察其周围有无红肿、异常分泌物等；前臂中立位石膏托制动4～6周后，去除石膏托并拔除固定的克氏针，开始逐步行肘关节屈伸、旋转等功能锻炼。

1.3 评价标准 术后3、6周及6个月、12个月门诊复查，摄肘关节正、侧位X线片，以评估骨折愈合时间、是否存在骨骺板早闭、异位骨化及肘外翻畸形等，同时检查肘关节屈曲及旋转功能，提携角。参照Flynn标准评价效果[5]，优：伸屈功能减少0°～ 5°，提携角为10°～ 15°；良：伸屈功能减少6°～ 10°，提携角为 5°～ 9°；可：伸屈功能减少11°～ 15°，提携角为0°～ 4°；差：伸屈功能减少大于15°，提携角肘内翻。

2 结 果

本组47例患者均顺利完成手术，1例术后2周骨折再移位，接受开放手术复位，交叉螺纹克氏针内固定，末次随访恢复可。1例术后1周发生针道感染，经换1周并静脉使用抗菌药物控制不佳，拔出内置物，更换为支具固定，随访至18个月，功能评价可。所有病例至骨折术后4～6周X线检查见外骨痂生长。本组患者随访6个月以上，未发现骨折再移位、肘内翻畸形、骨坏死、创伤性关节炎及骨化性肌炎的发生。按照Flynn标准评价：优33例，良11例，可3例，优良率为93.6%。典型病例影像学资料见图1～5。

图1 右侧肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ型X线片

图2 闭合复位+带螺纹克氏针微创治疗后1 d X线片

图3 术后3周X线片

图4 术后6周拆除固定前X线片

图5 拆除螺纹针后X线片

3 讨 论

儿童肱骨髁上骨折在临床上比较常见，约占小儿肘部骨折30%～40%，多发年龄为2～12岁。目前肱骨髁上骨折患儿治疗是以最大限度地恢复肘关节功能及外观为准则[6]。Leksan等[7]报道Volkmann挛缩发生率高达3%。合并神经血管损伤患儿应被视为急诊采用切开复位固并同时探查神经血管。有效的治疗和良好的固定对预防并发症至关重要。治疗采用手法复位夹板石膏外固定和手术治疗。无移位者即GartlandⅠ型采用传统的手法整复、夹板可获得满意结果[8]。而对于GartlandⅡ～Ⅲ型肱骨髁上骨折，目前的共识是倾向于手术治疗[9]。随着微创技术的不断发展，对于GartlandⅡ～Ⅲ型骨折采用闭合复位克氏针内固定术被越来越多的医生所采纳[10-11]。该方法手术时间短，损伤小，大大减少了对骨周围软组织的破坏，C型臂透视下复位骨折，纠正畸形、恢复力线，骨折可得到良好复位，恢复时间短。普通的克氏针固定术后克氏针松动、移位导致对侧皮肤穿透、激惹或损伤神经、骨折再移位、克氏针取出困难，甚至导致神经损伤、固定失效等问题[12]。

儿童肱骨髁上骨折的治疗方式选择取决于损伤的严重程度及与其可能发生的并发症的预防[13-14]。本研究采用闭合复位后带螺纹克氏针经皮治疗固定治疗儿童肱骨髁上骨 折儿童肱骨髁上骨折(GartlandⅡ～Ⅲ型)47例优33例，良11例，可3例，优良率为93.6%。骨折术后4～6周X线检查见外骨痂生长。随访6个月未发现骨折再移位、肘内翻畸形、 骨坏死、创伤性关节炎及骨化性肌炎的发生。Sarrafan 等[15]认为对肱骨髁上骨折(GartlandⅢ型)切开复位内固定与闭合复位内固定在患儿的疗效及并发症方面无差异。作者认为在能够获得满意复位的前提下，该型骨折治疗应首选闭合复位。处理要点包括：了解损伤和机制，术中纠正旋转和侧方移位；手法熟练，复位技术要精准，尽量避免反复复位；克氏针要打入对侧骨皮质，且克氏针带螺纹部分要过骨折线。手术中控制电钻转速并利用带螺纹克氏针进入对侧皮质和穿透皮质时的力量可以对骨折断端适度加压。远端螺纹进入皮质可降低克氏针退出造成内固定失效和其他损伤的风险。

采用克氏针固定肱骨髁上骨折并非坚强固定，内固定高，易出现松动，内固定松动的原因众多，复位不良是首要医源性因素，克氏针选择过细、克氏针固定技术不佳，反复穿刺导致克氏针假道形成、克氏针分布不规范、针道感染等也是常见原因。本研究显示在C臂透视下获得良好的复位后结合远端带螺纹的3枚克氏针可大大降低术后克氏针松动的发生率。本组术后随访中发现1例患者2枚克氏针发生脱导致骨折再移位而接受开放手术，发生率2.1%,与Oetgen报道的一致[16]。针道感染是难以避免的并发症之一，多种因素决定是否发生感染。本组病例中1例出现手术部位深部感染而提前拆除内置物，这与文献[17]报道的感染发生率接近。本研究为回顾性研究，病例数少，手术方法单一，本组部分病例的随访时间较短，对远期并发症的总结需要进一步观察。

综上所述，经皮带螺纹克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折(GartlandⅡ～Ⅲ型)近期临床疗效满意，并发症少等优点，为治疗儿童肱骨髁上骨折提供了一种新的解决思路。

[1]杨建平.儿童肱骨髁上骨折的现代处理[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(4):302-305．

[2]Sanders JO,heggeness MH,murray JN,et al.Management of pediatric supracondylar humerus fractures with vascular injury [J].J Am Acad Orthop Surg,2016,24(2):21-23.

[3]Badkoobehi H,Choi PD,Bae DS,et al.Management of the pulseless pediatric supracondylar humeral fracture[J].J Bone Joint Surg Am,2015,97(11):937-943.

[4]Kosuge D,Barry M.Changing trends in the management of children′s fractures[J].Bone Joint J,2015,97(4):442-448.

[5]Cekanauskas E,Degliūte R,Kalesinskas RJ.Treatment of supracondylar humerus fractures in children,according to Gartland classification[J].Medicina (Kaunas),2003,39(4):379-383.

[6]Azbug JM,Herman MJ.Management of supracondylar humerus fractures in children:Current concepts[J].J Am Acad Ortho Surg,2012,20(2):69-77.

[7]Leksan I，Nikohe V，Mrcela T，et al．Supracondylar fractures of the humems in children caused by traffic [J]．Coil Antropel,2007,31(4):1009-1013.

[8]Lee BJ,Lee SR,Kim ST,et al.Radiographic outcomes after treatment of pediatric supracondylar humerus fractures using a treatment-based classification system[J]．J Orthop Trauma,2011,25(1):18-25．

[9]代飞,吴雪晖,王序全，等.儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针治疗的临床疗效[J]．第三军医大学学报,2008,30(8):678-680.

[10] Sharma A,Walia JP,Brar BS,et al.Early results of displaced supracondylar fractures of humerus in children treated by closed reduction and percutaneous pinning[J].Indian J Orthop,2015,49(5):529-535.

[11]罗冬冬,刘刚,张智.闭合复位桡侧3枚克氏针固定治疗幼儿GartlandⅡ型及Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].中国骨伤,2015，28(7):666-668.

[12]罗冬冬,徐虎,张晓明，等.儿童肘部骨折经皮穿针术后克氏针移位的影响及原因分析[J].实用骨科杂志,2015,21(8):739-742.

[13]Narayanan S,Shailam R,Grottkau BE,et al.Fishtail deformity--a delayed complication of distal humeral fractures in children[J].Pediatr Radiol,2015,46(5):814-815.

[14]Or O,Weil Y,Simanovsky N,et al.The outcome of early revision of malaligned pediatric supracondylar humerus fractures[J].Injury,2015,46(8):1585-1590.

[15]Sarrafan N,Nasab SA,Ghalami T,et al.Treatment of displaced supracondylar fracture of the humerus in children by open pining from lateral approach:an investigation of clinical and radiographical results[J].Pak J Med Sci,2015,31(4):930-935.

[16]Oetgen ME,Mirick GE,Atwater L,et al.Complications and predictors of need for return to the operating room in the treatment of supracondylar humerus fractures in children[J].Open Orthop J,2015,15(9):139-142.

[17]Parikh SN,Lykissas MG,Roshdy M,et al.Pin tract infection of operatively treated supracondylar fractures in children:long-term functional outcomes and anatomical study[J].J Child Orthop,2015,9(4):295-302.

吴声忠(1975-)，硕士，主治医师，主要从事小儿骨科及成人四肢创伤方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.038

R274.1

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1671-8348(2016)31-4427-03

2016-04-22

2016-08-10)