综合护理干预对缩短气管切开患者拔管时间的影响

胡 郁 方艳艳



·临床研究·

综合护理干预对缩短气管切开患者拔管时间的影响

胡 郁 方艳艳

目的：探讨综合护理干预措施对缩短气管切开患者拔管时间的影响。方法：选择我科2013年4月～2014年4月因颅脑损伤后行气管切开术的患者150例，随机等分为试验组和对照组。对照组给予气管切开术后常规护理，试验组在常规护理基础上，早期应用自制气管切开集痰装置配合呼吸咳嗽训练，气管导管按压刺激训练，半卧位-坐位-站立-搀扶行走训练，应用自制气管切开封管帽训练及个体化护理等综合护理干预措施。比较两组患者气管套管留置时间、套管拔除成功率和平均住院时间。结果：试验组拔管时间短于对照组(P<0.05)，套管拔除成功率显著高于对照组(P<0.05)，平均住院时间显著短于对照组(P<0.05)。结论：综合护理干预措施可以有效缩短气管切开患者的拔管时间，缩短平均住院时间，减轻患者痛苦和经济负担，提高患者生活质量。

颅脑损伤；综合护理干预措施；气管切开；拔管

气管切开是抢救急危重症患者的一种重要手段，可以解除呼吸道梗阻,保持呼吸道通畅,维持生命体征平稳[1]。颅脑损伤昏迷患者常因意识水平下降明显，咳嗽反射下降,不能有效排出呼吸道分泌物,从而出现机体缺氧，严重威胁患者生命安全[2]。因此，为保持呼吸道通畅，及时有效地清除分泌物，保持各器官有效供氧，避免加重脑组织的继发性损害,常需要行气管切开[3]。气管切开可使患者度过危险期，顺利恢复心、肺和肾等重要器官的功能，挽救危重患者的生命。但气管置管时间过长有诸多弊端，不仅加重患者的痛苦和经济负担，延误患者康复的有效时机，严重影响患者的生活质量。我科对因颅脑损伤后行气管切开术的患者早期应用综合护理干预措施，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我科2013年4月～2014年4月收治的重型颅脑损伤患者150例，纳入标准：(1)气管切开患者。(2)均为颅脑损伤患者，入院时格拉斯哥(GCS)评分均≤8分。(3)试验分组前患者无肺部感染。(4)患者或家属同意参加本研究并签署知情同意书。150例患者中男86例，女64例。年龄12～79岁，平均(49.3±12.9)岁。致伤原因：车祸伤90例，高处坠落伤29例，刀砍伤10例，打架15例，重物砸伤6例。按GCS评分均≤8分，其中3～5分58例，6～8分92例。将患者随机等分为试验组和对照组。两组患者年龄、性别、致伤原因、入院时GCS评分等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者入院后均给予药物化痰、雾化吸入、营养支持等对症治疗。对照组按切开术后常规护理。试验组在常规护理基础上，早期应用综合护理干预措施，包括以下几个方面：

1.2.1 应用自制气管切开集痰装置配合呼吸咳嗽训练 自制集痰装置是在气管切开套管外接一次性集痰袋，可以防止患者咳嗽时引起痰液飞溅，并且能有效保持气管切开处伤口不被痰液污染。(1)呼吸训练。用通俗易懂的语言，深入浅出，教会患者正确呼吸方法，反复示范，直到符合要求。方法是训练患者有效的呼吸方式，教会患者熟练掌握缩唇呼吸、腹式呼吸及膈肌呼吸，每天2～3次，每次重复5～8次。(2)咳嗽训练。有效咳嗽可以帮助清除大气道内的分泌物，是预防肺感染、肺不张的主要手段。原理是通过深吸气提高肺容量，提高肺内压用力呼气，当气流从狭窄气道迅速通过时，产生了短暂的高气流，利用高速线性气流的切割力，使粘着在管壁上的分泌物脱落，随声门的突然打开，将分泌物排出体外[4]。对于咳嗽反射较好的患者，患者坐或立位，上身躯可略前倾，缓慢深呼吸，屏气3～5 s后张口连咳3声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内缩，或者用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。对患者进行咳嗽训练，每天3次，每次10 min。

1.2.2 气管导管按压刺激训练 患者病情平稳第2周循序渐进地进行半卧位、坐位训练。训练期间，听诊有痰鸣音时，护士用食指及中指分别按压气管导管两侧，力量下陷1 mm，刺激患者进行自行咳嗽。配合使用震动排痰仪，背部自下向上、自外向内，前胸下部自下向上进行叩震，震动背部、胸壁，使得粘贴在气管壁上的痰液容易脱落，促进痰液排出。每天3次，每次10 min。

1.2.3 半卧位-坐位-站立-搀扶行走训练 需在呼吸训练、咳嗽训练、按压刺激训练的基础上进行，并在指定训练室进行，室内备有氧气、吸引器、监护仪等必要抢救设施。训练前评估患者呼吸功能，充分吸痰后在护士严密监护下进行。训练频率每天1～3次，每次20～30 min。

1.2.4 应用自制气管切开封管帽训练 制作方法：戴无菌手套，取一次性无菌输液器l副，无菌剪刀1把。在无菌操作下用剪刀在输液器的茂菲氏滴管上端1 cm及接头滤网处往上2 cm处剪断；并将剪切面剪的圆滑，茂菲氏滴管上端剪切处用无菌胶布封闭，下端直接套在气管套管外口上，茂菲氏滴管上的橡胶塞打开，可插入氧气管。对患者进行间歇性作封管训练，具体做法为：(1)在患者病情平稳，有咳嗽反射的情况下进行，首先从三分之一封管开始训练，连续2 d。(2)第3天执行三分之二封管训练，如患者耐受(不耐受，可延长半封管时间1～2 d)。(3)从第4天开始执行全封管间歇训练：每次25，35，50 min，间隔1 h，每天4次，连续进行2 d全封管间歇训练。(4)第6天执行24 h连续全封管训练，训练2 d后患者呼吸平稳，血氧饱和度正常的情况下，可拔除气管导管，此方法取材方便，经济实惠，可有效降低患者的耐受率，提高生活质量。

1.2.5 社会支持 利用每天下午家属探视时间，或患者情绪变化时及时与患者家属沟通，对患者予以安抚和鼓励，积极帮助患者树立起战胜疾病的信心，使患者感受到被关怀的温暖。

1.3 观察指标 记录两组患者在气管套管拔除时间、套管拔除成功率及平均住院日3个方面并进行比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS1.5统计软件，正态分布的计量资料比较采用两独立样本的t检验，偏态分布的计量资料采用秩和检验。计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者拔管时间及平均住院时间比较(表1)

表1 两组患者拔管时间及平均住院时间比较

注：1)为t值，2)为u值

2.2 两组患者拔管成功情况比较(表2)

表2 两组患者拔管成功情况比较(例)

3 讨 论

颅脑损伤患者由于神经系统受损，正常咳嗽及吞咽功能均受到限制，不能及时有效地清除呼吸道分泌物，造成呼吸困难，从而加重脑缺氧、脑损伤。气管切开术具有通畅呼吸道、改善低氧血症及利于排痰、减轻或控制感染等优点，但改变了原有的生理性呼吸通道，容易造成痰液干燥结痂，纤毛运动功能丧失，分泌物不易排除，导致气道抗感染能力下降；容易将外部污染源直接带入气管而加重感染；外套管与气管之间的潜在间隙有利于细菌生长，成为反复气管炎症的根源；翻身改变体位时容易牵动套管活动，刺激损伤气管黏膜引起气管内出血；气管黏膜因长期受压而坏死，促发瘢痕形成及气道狭窄。因此，早期安全拔除气管套管，成为颅脑损伤患者治疗中的关键环节之一。因此做好气管切开护理，掌握拔管指证，早期拔除气管套管，可减轻患者痛苦，减少并发症，提高生活自理能力。临床上拔管指证包括自主呼吸稳定，体温正常或接近正常及痰液明显减少稀薄2 d以上，吞咽反射存在，自主咳嗽反射恢复且有力，呼吸平稳，SpO295%～100%，胸片无肺感染或肺部感染情况明显改善[5]。因此积极治疗肺部感染，训练自主咳嗽、咳痰是影响拔管时间的主要因素。早期应用综合护理干预措施则能够改善呼吸障碍。呼吸训练的目的是重新建立呼吸模式，增加膈肌活动度，提高肺泡换气量，减少呼吸时的能量消耗，改善心肺功能，减少肺部感染，改善了呼吸肌功能，对昏迷患者采用按压刺激咳嗽，能有效帮助清除气道内深部的分泌物，增加了患者自主咳嗽排痰能力[6]。在常规康复护理基础上，试验组通过半卧位-坐位-站立-搀扶行走训练，循序渐进地增加直立锻练，随着体位转变，对气道冲击力更大，有利于粘附于气道内壁的痰痂松动脱落，增加了患者自主咳嗽排痰能力，患者在直立过程中肌肉张力增加，机体需氧量增加，循环和呼吸系统功能活动也相应变化，加速全身血液循环和新陈代谢，改善患者整体健康水平；站立可以增加各种深浅感觉包括植物性感觉的输入，植物神经功能的改善又有利于促进免疫系统功能的改善，增强自身抗感染免疫力。

积极争取患者家庭和社会支持可提高康复训练效果。有文献[7]报道，社会支持不足可以使患者对疾病表现为过分担忧、紧张、恐惧或担心，继而对周围环境中人和事物的领悟能力降低。这可能是由于气管切开患者疾病慢性迁延。导致劳动力丧失，社会活动受限，家庭依从性增加而社会支持不满意等所致。应用社会支持干预在精神上安慰、体贴和鼓励患者，以提高战胜疾病信心。把家属纳入教育对象，使他们同时了解康复相关知识，掌握康复护理相关操作、技巧很有必要。同时也使家属认识到患者康复的重要性，从而使患者家属能与医护更好地配合为患者服务。本研究表明，对患者进行康复功能训练的同时，及时地配合社会支持干预，针对不同患者的心理状况和家庭、社会支持系统进行心理疏导，积极争取患者家庭和社会支持，对康复训练效果起到了事半功倍的作用。

综上所述，通过综合护理干预措施，对缩短气管切开患者拔管时间、提高拔管成功率和缩短平均住院时间等方面都有明显的效果，患者在病情稳定的情况下应尽早进行各项干预训练，可减轻患者痛苦和经济负担，提高康复疗效，使患者早日回归社会，提高生活质量。

[1] 毛永军.危重患者气管切开术若干问题探讨[D].杭州：浙江大学，2011．

[2] Hong YJ，Jeong MH，Choi YH，et al．Plaque Characteristics inculprit lesions and in flammatory status in diabetic acute coronarysyndrome Patients[J].JACC Cardiovasc Imaging，2009，2(3)：339-349.

[3] 范丹峰，胡慧军.脑损害气管切开患者拔管情况的临床分析[J].中国康复，2011，26(6)：423-424．

[4] 胡 晖，谭秀萍，李晓松.开胸手术围手术期应用系统呼吸训练的效果观察[J].中国医疗前沿，2009，4(20)：96-97．

[5] 宋成刚，刘 岩，郝迎新，等.呼吸训练对留置气管套管患者拔管时间的影响[J].中国伤残医学，2014，22(14)：23-24.

[6] 居朝霞．刘霞英，陆忠华，等.呼吸训练在慢性阻塞性肺疾病患者康复中的应用[J].中国老年学杂志，2010，30(2)：284-285．

[7] 王亚勤，郑彩娥.应用综合康复护理措施改善老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能[J].中华护理杂志，2012，47(1)：25-26.

(本文编辑 刘学英)

Effect of comprehensive nursing intervention on reducing extubation time of tracheotomy patients

HU Yu,FANG Yan-yan

(No.181 Hospital of Chinese People’s Liberation Army，Guilin 541002)

Objective:To explore the effect of comprehensive nursing interventions on shortening extubation time of tracheotomy patients.Methods:Selected 150 patients who underwent tracheotomy after craniocerebral injury from April 2013 to April 2014 in our departments and randomly divided them into experimental group and control group.In the control group,routine care was given after the tracheotomy.In the experimental group,on the basis of routine nursing,comprehensive nursing interventions were applied,such as homemade tracheotomy putum collection device combined with breathing and coughing training,tracheal tube compression stimulation training,walking training of semi-recumbent-sitting-standing,self-made tracheal incision closure cap training and individualized nursing.The duration of tracheal intubation,the success rate of extraction and average time of hospital stay were compared between the two groups.Results:The extubation time of the experimental group was shorter than that of the control group (P<0.05).The success rate of extraction of the experimental group was significantly higher than that of the control group (P<0.05).The average time of hospital stay of the experimental group was significantly shorter than that of the control group (P<0.05).Conclusion:Comprehensive nursing intervention measures can shorten the extubation time of tracheotomy patients,shorten the average hospitalization time,relieve pain and economic burden of the patients and improve the quality of life of patients.

Craniocerebral injury;Comprehensive nursing intervention measures;Tracheotomy;Extubation

541002 桂林市 桂林市第181医院神经外科

胡郁:女，本科，主管护师，护理部主任

桂林市科学研究与技术开发计划项目(2016012702-2)

2016-07-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.004