急性肝衰竭患者行双重血浆吸附治疗的效果及护理

许惠芬 单 君



急性肝衰竭患者行双重血浆吸附治疗的效果及护理

许惠芬 单 君

目的：探讨采用中性大孔树脂和离子交换树脂两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗急性肝衰竭的效果及护理。方法：对21例急性肝衰竭患者采用双重血浆吸附治疗，并采取有效护理，包括治疗前评估患者、管道的正确连接与安装；治疗时严密观察病情变化、预防和及时处理各种机器报警、做好管道维护、抗凝及并发症的观察与护理，观察治疗前后患者的各项指标情况。结果：经过严密的观察和护理，21例患者顺利完成治疗，治疗后临床症状、胆红素水平指标均较治疗前有明显改善(P<0.05)。结论：双重血浆吸附治疗急性肝衰竭能有效清除患者体内的各种毒物、毒素，减轻炎症和免疫反应，治疗过程中应做好严密的观察和护理，以提高治疗效果。

急性，肝衰竭；双重血浆分子吸附系统；护理

急性肝衰竭是由于药物、感染、中毒等各种原因导致的急性肝细胞坏死或肝细胞功能严重障碍的临床综合征，临床病死率高达60%～80%[1]，目前尚缺乏特异有效的药物。双重血浆分子吸附系统治疗模式是采用中性大孔树脂(HA330-Ⅱ)和离子交换树脂(BS330)两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗，其中HA330-Ⅱ血液灌流器中的树脂是相对广谱性的吸附剂，具有大孔结构和极大的比表面积，依靠范德华力及骨架分子筛作用吸附中大分子毒素，如炎性介质和TNF-α，IL-6等；BS 330胆红素吸附器内的树脂是针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸。两种吸附剂的组合应用双管齐下，能迅速改善黄疸症状的同时清除炎性介质等有害物质，从而达到标本兼治的效果，提高救治成功率，改善患者预后[2]。我科自2014年6月～2016年3月对21例急性肝衰竭患者进行双重血浆吸附治疗，取得较好疗效，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者21例，其中男15例，女6例。年龄26～93岁，平均(64.48±17.88)岁。21例急性肝衰竭患者均符合2012年版《肝衰竭诊治指南》[3]中的诊治标准，其中2例妊娠合并脂肪肝，3例药物性肝损害，4例多发伤，1例胃癌术后，2例肠梗阻术后，3例胆道系统感染，2例重症急性胰腺炎，1例慢性支气管炎伴感染，3例慢性肝衰竭引起。该项治疗均得到家属的充分知情和同意。

1.2 使用材料 选用HF400血滤机、HP2000血浆分离器、HA-330-Ⅱ血液灌流器、BS300血浆胆红素吸附柱、双重血浆滤过管路以及柯惠19.5 Fr/Ch(4.5 mm)×24 cm单针双腔血液透析通路。

1.3 操作方法 所有患者均采用股静脉留置双腔血液透析通路作为血管通路，应用双重血浆分子吸附系统治疗模式，治疗前用(0.9%盐水4000 ml+肝素100 mg)的肝素盐水预冲管路及滤器，浸泡20 min，设置血流速度120 ml/min，血浆分离速度30 ml/min，治疗时间为3～4 h。血液经双腔血液透析通路动脉端引出后经过血浆分离器分离出血浆与红细胞，分离出的血浆经过血浆吸附器、血液灌流器双重吸附后，与分离出的红细胞汇合后经静脉端重新回输入患者体内。21例患者经过双重血浆吸附治疗共计37次。治疗后2 h复查肝功能、凝血象和血常规，观察并比较治疗前后患者的临床症状、胆红素水平、血常规及肝功能指标变化。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.2统计学软件对所得数据进行统计学处理，计量资料的比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 症状及体征变化 21例患者经双重血浆吸附治疗后，症状均有不同程度的改善，表现为巩膜及全身皮肤黄染情况明显减轻或消失，精神好转、乏力减轻，食欲增加，腹胀缓解，未见明显出血倾向。

2.2 治疗前后胆红素变化比较(表1)

表1 治疗前后血胆红素水平比较

2.3 治疗前后肝功能及血常规指标比较(表2)

表2 治疗前后肝功能及血常规指标比较

3 护 理

3.1 血管通路的选择和护理 治疗前充分评估患者配合程度，本组共有8例清醒患者，深静脉置管前详细向患者讲解置管的目的和注意事项，减轻患者的焦虑和恐惧，患者表示理解并积极配合治疗；其余均为意识不清患者，置管前予右美托咪定充分镇静，并进行肢体约束，治疗前检查穿刺部位无渗血渗液、无红肿热痛等现象，保证了置管的顺利进行。医师置管过程中注意导管置入的角度，以利于妥善固定及顺利引血。穿刺成功后，我们采用了蝶形固定法固定血管通路，防止滑脱。术后向清醒患者详细讲解导管的自我护理知识，并密切观察导管穿刺部位有无渗血，有渗血及时更换敷料，并采用浓肝素进行封管。本组21例患者，均选择股静脉置管作为血管通路。

3.2 管路的正确连接与安装 进行治疗前，根据医师下达的血液净化治疗医嘱单，选择合适的仪器设备，备齐治疗用物，由有血液净化治疗经验的高年资组长正确连接管路并与医师进行2人核对无误后，使用肝素盐水(0.9%盐水4000 ml+肝素100 mg)顺序预冲膜型血浆分离器、胆红素吸附器及血液灌流器。预冲过程中双手轻轻拍打、搓动滤器，可以更好地排除气体，使吸附颗粒均匀。本组37例次双重血浆分子吸附管路安装过程中，共发生2次因管路连接错误，在预冲通过后，患者上机10 min左右，仪器报警紧急下机重新检查预冲，重新上机，因此，安装管路时，应严格按照仪器图例提醒一步一步安装，预冲前应再次仔细核查。

3.3 治疗过程管理

3.3.1 严密观察机器运转及各压力变化 双重血浆分子吸附治疗过程中应正确设置治疗参数，尤其注意血浆分离率<20%,治疗时密切观察仪器运转情况，动态监测患者的动脉压、血浆入口压及静脉压是否有变化。对于清醒患者，在治疗过程中，告知患者尽量避免大幅度的体位变化、避免打喷嚏、剧烈咳嗽，以免压力变化过大；操作时，动作轻柔，避免牵拉导管，防止扭曲、滑脱。

3.3.2 抗凝管理 治疗过程中选择合适的抗凝药物，并根据化验结果设置个体化的抗凝药物速度，严密监测仪器运转是否正常，体外循环管路有无凝血现象；监测患者口腔牙龈、皮肤黏膜、鼻腔有无出血倾向，大便有无出血，穿刺点有无渗血渗液；定期监测患者PT，APTT及血常规等，根据监测结果，随时调整抗凝剂剂量。

3.3.3 并发症的观察及处理 (1)低血压。人工肝治疗开始15 min内，血液引出体外可能会导致循环血量下降，出现头晕、胸闷及血压下降等[4]。本组患者在治疗开始时引血速度为50 ml/h,观察20 min,密切观察患者有无头晕、胸闷等主诉，并监测患者生命体征的变化，根据血压及时调整补液速度和血流速度。(2)出血。本组患者肝功能均有不同程度的损害，人工肝治疗过程中抗凝剂的使用，均会影响患者的凝血功能。我们在护理过程中，严密监测患者的凝血功能及生命体征的变化，观察患者口腔、皮肤黏膜有无出血、每6 h回抽患者胃内容物判断有无胃潴留并观察其颜色及性状、密切监测患者大小便的颜色，发现异常及时汇报医师调整抗凝剂的速度。本组患者在治疗过程中均未出现出血。

4 讨 论

急性肝衰竭是多种因素引起的短期内肝细胞发生大块或亚大块坏死，导致出现以黄疸、肝性脑病、出血倾向等主要表现的临床综合征，治疗困难，病死率高[5]。双重血浆分子吸附系统通过联合使用2种吸附剂，特异性清除胆红素，有效清除患者体内的各种毒物、毒素，减轻炎症和免疫反应，作为人工肝治疗的重要组成部分，克服了血浆置换可能出现的血浆过敏、感染风险及血浆用量限制等不良反应，为急性肝衰竭患者的替代治疗提供了更多的选择[6]。血浆吸附治疗模式，吸附剂不直接与血细胞接触，对血液有形成分的破坏进一步减小，且减少了抗凝剂的使用，对凝血因子缺乏的肝病患者也具有积极的临床意义。治疗过程中要求护理人员密切观察患者及机器运转情况，熟练掌握压力监测的原理和各项指标变化的意义，有效预防和及时处理各项报警及不良反应，从而提高双重血浆吸附治疗的有效性和安全性。

[1] 邱海波.ICU主治医师手册.[M].2版.南京：江苏科学技术出版社，2013：483.

[2] 陈艳霞，胡艳芳，莫继安，等，双重血浆吸附在治疗早中期重型肝炎中的临床观察[J].护理学杂志，2014,29(5):29-30.

[3] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2012年版)[J].中华肝脏病杂志，2013，21(3):177-183.

[4] 陈美娜.肝衰竭7例血浆置换联合双重血浆分子吸附治疗的护理[J].福建医药杂志,2016,38(2)：159-160.

[5] 张 斌，杨永耿，巩月英，等，双重血浆分子吸附治疗急性肝衰竭的临床应用[J].世界华人消化杂志，2015,23(29):4720-4724.

[6] 王质刚.多脏器功能衰竭体外生命支持系统的进展[J].中华肾脏病杂志，2009，22(3)：135-137.

(本文编辑 陈景景)

226001 南通市 南通大学附属医院重症医学科

许惠芳:女，本科，副主任护师，护士长

·专科护理·※内科护理

2016-08-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.014