腔内隔绝术治疗Debakey Ⅲ型主动脉夹层的临床效果

丁红，孙朝阳，马翔

· 论著 ·

腔内隔绝术治疗Debakey Ⅲ型主动脉夹层的临床效果

丁红1，孙朝阳1，马翔2

目的 总结Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者行主动脉腔内隔绝术（EVGA）治疗的手术效果。方法 回顾性分析2012年6月～2015年1月于安康市中心医院采用EVGA治疗的39例Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者资料，男性34例，女性5例，年龄37～69岁，平均（55.0±10.4）岁。统计分析支架置入情况、手术情况。患者手术前后均接受CT血管造影（CTA），对比各水平面（近端破口水平、膈肌水平、瘤体）的真假腔直径测定值变化情况。评价治疗效果，术后对患者进行随访，观察预后、内漏情况等。结果 本组39例患者共置入支架42枚，其中3例患者置入2枚，支架长度范围40.0～200.0 mm，平均（113.5±41.7）mm，支架直径范围26.0～42.0 mm，平均（34.1±4.9）mm；手术时间2.7～4.8 h，平均（3.1±0.7）h；术中出血量30～109 ml，平均（67.4±28.1）ml；围手术期死亡1例。患者术后达到完全隔绝35例（89.74%），3例出现内漏。术后，患者近端破口水平、膈肌水平、瘤体真腔直径测定值均显著大于术前，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。近端破口水平、膈肌水平、瘤体假腔直径测定值均显著小于术前，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。结论 DebakeyⅢ型主动脉夹层患者行EVGA治疗腔内隔绝效果可靠、安全性较高，值得临床推广应用。

主动脉夹层；主动脉腔内隔绝术；支架

主动脉夹层是一种常见的主动脉疾患，其发病率较高，严重威胁人们生命健康[1]。主动脉夹层的主要发病原因是主动脉中膜层的管腔内压力升高使主动脉内膜和中膜之间的急剧破裂和纵向分离，血液通过裂口进入主动脉壁内并导致血管分层，进而发生顺行、逆行或双向性的夹层动脉瘤或夹层动脉瘤破裂，其病情较为复杂，且非常危险[2]。根据主动脉夹层发生的起始部位和累及范围分型，主要有Debakey和Stanford两种，其中Debakey Ⅲ型在我国的发病率较高，致死率也非常高[3]。随着介入手术技术的发展，主动脉腔内隔绝术（EVGA）等微创手术方式更多的被应用于主动脉夹层患者的治疗过程中[4]。本研究对39例Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者行EVGA治疗的临床资料进行回顾性分析，为临床治疗提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年6月～2015年1月于安康市中心医院采用EVGA治疗的39例DebakeyⅢ型主动脉夹层患者资料，其中男性34例，女性5例，年龄37～69岁，平均（55.0±10.4）岁，病程分布：1个月内29例、1～12个月7例、＞12个月3例。第一破口距离左锁骨下动脉距离（37.2± 12.6） mm，破口数量：1个34例、2个3例、3个2例；首发症状分布：胸痛19例、胸背疼痛8例、腹痛7例、腰痛3例、其他2例；合并疾病：高血压26例、冠心病2例、胸腔积液17例。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①术前经X线、心脏彩超、CT血管造影（CTA）、数字减影血管造影等检查确诊为Debakey Ⅲ型主动脉夹层；②年龄范围18～69岁；③同一组医护人员实施EVGA治疗，手术前后资料均完整。

1.2.2 排除标准 ①合并恶性肿瘤的患者；②Debakey Ⅰ、Ⅱ型患者；③径路血管严重迂曲、狭窄导致输送器无法通过的患者；④合并严重肾功能、凝血功能障碍者；⑤资料不完整患者。

1.3 置入物选择 依据患者CT结果选择置入物的种类、规格和数量，置入物的口径应大于主动脉夹层近端正常主动脉直径的10%～20%，长度为6～12 mm，拟选用支架为COOK Zenith支架（美国COOK公司）、Relay TM支架（Bolton Medical公司）和北京愈恒佳支架（北京愈恒佳公司）。

1.4 手术操作方法 所有患者均在术前禁食、备皮、留置尿管，术前6 h补液1000 m1以水化。患者取平卧位，常规消毒并铺巾，先采用seldinger法穿刺左桡动脉，将黄金猪尾标通过左锁骨下动脉置入并至升主动脉，行主动脉造影，观察并判断夹层真假腔及夹层裂口位置。全身诱导麻醉后在无假腔一侧的腹股沟区作3～5 cm的纵向切口，将股总动脉显露并穿刺置入导管，确保导管位于主动脉真腔后使用吻合器进行吻合，依据实际情况使置入物至主动脉弓。静脉注射硝普钠缓慢控制血压降至80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），缓慢退出置入物外鞘管并逐节释放，使其固定于主动脉壁。再次造影以观察支架贴壁情况及是否存在内漏、累及主要脏器分支血管等情况，缝合切开的动脉及皮肤。所有患者术后均送心电监护室，继续水化并常规抗菌素治疗3～7 d，同时检测血常规、凝血、肝肾功能，10 d后拆线。

1.5 观察指标 对比患者手术前后各水平面（近端破口水平、膈肌水平、瘤体）的真假腔直径测定值变化情况。治疗效果评价：支架释放后进行主动脉造影检查，与手术前造影结果进行比较，对比剂经破口从真腔完全不能进入假腔为完全隔绝；术后经破口从真腔流入假腔的对比剂减少≥70%为内漏显著减少。术后对患者进行随访，术后2周进行一次复诊，此后每3个月复查一次，观察患者的预后、内漏情况等，随访的检查手段主要为CTA检查。

1.6 统计学方法 数据分析及统计使用专业软件SAS 9.0，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，患者手术前后均数的比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 本组39例患者共置入支架42枚，其中3例患者置入2枚，支架长度范围40.0～200.0 mm，平均（113.5±41.7）mm，支架直径范围26.0～42.0 mm，平均（34.1±4.9） mm；手术时间2.7～4.8 h，平均（3.1±0.7） h；术中出血量30.0～109 ml，平均（67.4 ±28.1） ml；围手术期死亡1例（支架置入后近端破口基本封闭，但远端发现另一破口，患者术后出现急性肾功能衰竭、全身弥漫性血管内凝血、休克，经抢救无效死亡）。患者术后达到完全隔绝35例（89.74%），3例出现内漏，其中2例患者出现极少量内漏（术后3个月复查时内漏消失），另1例术中出现少量内漏，均采取增加一枚支架置入处理，内漏明显减少，术后3个月再次CTA复查，内漏消失。

2.2 手术前后影像学测定值比较 术后，患者近端破口水平、膈肌水平、瘤体真腔直径测定值均显著大于术前，差异具有统计学意义（P均＜0.05）；近端破口水平、膈肌水平、瘤体假腔测定值均显著小于术前，差异具有统计学意义（P均＜0.05）；手术前后近端破口水平、膈肌水平、瘤体各水平面动脉腔直径测定值比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.3 术后情况分析 术后5例患者出现切口感染、5例肺部感染、3例肾功能异常、2例肝功能异常，不明原因发热1例。出院后，对患者进行定期随访，2例患者于术后6个月时出现心房纤颤、1例术后9个月因不明原因猝死、1例出现脑梗死入院治疗。

3 讨论

主动脉夹层是指由于内膜局部撕裂并受到强有力的血液冲击后造成逐步剥离、扩展并在主动脉内形成真、假两腔，从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现，其发病率和致死率均较高，严重影响患者生活质量[5,6]。由于主动脉是人体的主干血管，直接承受来自心脏的压力，且血流量大，若出现内膜层撕裂后不能及时、恰当的治疗，则发生破裂的机会大，死亡率高。主动脉夹层的发病原因多与主动脉异常中膜结构和异常血流动力学有关，常见因素有马凡综合征、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等，而高血压、妊娠等也与其发生和发展有一定关系[7-9]。目前主要有两种分类方法，即DeBakey和Stanford分类法，其中DeBakey Ⅲ型主要指主动脉夹层累及降主动脉或向下未累腹主动脉，其病情更为复杂，致死率也更高[10]。

表1 手术前后影像学测定值比较（mm）

临床上治疗主动脉夹层的主要方式为内科保守治疗、外科手术治疗和介入治疗，其中Debakey Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层患者多采用外科手术治疗，其治疗效果较好，但手术创伤大，术中出血多，患者预后较差；且传统外科手术对Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者急性期或亚急性期的治疗效果并不理想[11,12]。随着介入手术的发展，经皮内膜开窗术、分支血管支架置入术和EVGA等微创手术方式已被广泛应用于主动脉夹层患者的治疗过程，有效减少了主动脉破裂、主动脉周围或胸腔积液增多、主动脉管径迅速增大、高血压等并发症的发生，进一步提高了患者的存活率[13,14]。研究表明[15]，主动脉腔内隔绝术治疗Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者的成功率较高，但是术后会发生内漏和截瘫等并发症，不利于其预后效果。

为进一步探讨EVGA治疗Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者的手术效果，本研究对39例患者的资料进行回顾性分析，统计分析了支架置入情况、手术前后患者各水平面真假腔的直径变化。39例患者共置入支架42枚，其中3例患者置入2枚，手术时间2.7～4.8 h，平均（3.1±0.7） h；术中出血量30～109 ml，平均（67.4±28.1） ml，手术时间和出血量均较少，且手术均顺利成功。但本研究中有1例患者死亡。全组患者术后达到完全隔绝比例为89.74%，3例出现内漏，均增加一枚支架置入处理后明显减少，术后3个月复查消失，提示EVGA治疗Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者安全性较好，虽然有少数患者出现内漏，但不影响手术的成功率。同时发现，患者术后的近端破口水平、膈肌水平、瘤体真腔直径测定值均显著大于术前，而近端破口水平、膈肌水平、瘤体假腔测定值均显著小于术前，提示患者术后的主动脉重构效果较好，假腔血栓化较为明显，而真腔压力逐渐升高。但本研究也发现，术后有患者出现感染、肝肾功能异常，提示与置入的异物反应有关，抗生素治疗后均恢复正常。本研究限于样本的不足，EVGA治疗Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者的长期预后仍需作进一步的深入研究。

综上所述，Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者行EVGA治疗腔内隔绝效果可靠、安全性较高，值得临床推广应用。

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本文编辑：姚雪莉

Clinical effect of endovascular graft exclusion of aorta in treatment of type-Debakey Ⅲ aortic dissection

DING Hong*, SUN Chao-yang, MA Xiang.*Department of Cardiovascular Diseases, Central Hospital of Ankang City, Ankang 725000, China.

Objective To summarize the efficacy of endovascular graft exclusion of aorta (EVGA) in patients with type-Debakey Ⅲ aortic dissection. Methods The materials of 39 patients (male 34, female 5, aged from 37 to 69 and average age=55.0±10.4) were retrospectively analyzed after EVGA in the Central Hospital of Ankang City from Jun. 2012 to Jan. 2015. The situations of stenting and operation were analyzed. All patients were given CT angiography (CTA) before and after EVGA, and the measured value changes of true and false lumen diameters in different horizontal planes (proximal crevasse level, diaphragm level and tumor body) were compared. The curative effect was reviewed, and the patients were followed up after the operation. The prognosis and endoleak were observed. Results There were totally 42 stents implanted in 39 patients, and 3 patients with 2 stents. The range of stent length was from 40.0 mm to 200.0 mm and average length was (113.5±41.7) mm. The range of stent diameter was from 26.0 mm to 42.0 mm and average diameter was (34.1±4.9) mm. The duration time of EVGA was from 2.7 h to 4.8 h and average time was (3.1±0.7) h, and bleeding volume was from 30.0 mL to 109 mL and average volume was (67.4 ±28.1) mL. There was one patients died during perioperative period. There were 35 patients (89.74%) achieved complete exclusion and 3 patients had endoleak after EVGA. The measured values of true lumen diameters of proximal crevasse level, diaphragm level and tumor body were significantly higher after EVGA (all P＜0.05). The measured values of false lumen diameters of proximal crevasse level, diaphragm level and tumor body were significantly lower after EVGA (all P＜0.05). Conclusion The curative effect of EVGA is reliable and safe on type-Debakey Ⅲ aortic dissection, which is worth to be popularized and applied in clinic.

Aortic dissection; Endovascular graft exclusion of aorta; Stent

R543.1

A

1674-4055(2016)11-1316-03

国家自然科学基金(81000089)

1725000 安康,安康市中心医院心血管内科;2830054乌鲁木齐,新疆医科大学第一附属医院心脏中心

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.11.09