不同卧位对患者中心静脉压监测影响的系统评价

唐冰，吴继云，许丽，李海红

· 循证理论与实践·论著 ·

不同卧位对患者中心静脉压监测影响的系统评价

唐冰1，吴继云1，许丽1，李海红1

目的 系统评价不同卧位对患者中心静脉压测量的影响。方法 计算机检索Cochrane Library、MEDLINE、EMbase、中国生物医学文献服务系统、中国学术期刊全文数据库以及万方数据库中公开发表的相关文献，由3名研究者对文献进行评鉴，对纳入研究使用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果 共纳入7篇文献，涉及406例患者。Meta分析显示：30°半卧位时测量中心静脉压值与平卧位时测量中心静脉压值间具有差异（WMD=-0.79，95%CI：-1.39～-0.18，P＜0.01）；45°半卧位时测量中心静脉压值与平卧位时测量中心静脉压值间具有差异（WMD=-0.96，95%CI：-1.30～-0.61，P＜0.001）。结论患者可维持原30°半卧位进行中心静脉压值监测；在维持45°半卧位情况下可结合病情及中心静脉压值，指导下一步治疗及护理策略。

卧位；中心静脉压；监测；系统评价

中心静脉压（CVP）是指胸腔内上、下腔静脉的压力，正常值为5～12 cmH20[1]。它通常用于评估患者心脏前负荷及容量状态，对了解循环血容量及右心功能具有重要的临床意义，对指导治疗及护理具有参考价值[2-4]。目前临床中监测CVP的方法要求患者必须保持平卧位以达到数值的准确性[5]，但在实际工作中部分患者因强行平卧会增加不适，加重呼吸困难，造成病情变化甚至恶化[6,7]。因此非平卧位能否测量CVP、非平卧位如何测量CVP等问题逐渐被提出。患者在行CVP监测时是否可以选择合适的卧位，以兼顾病情、治疗的需要呢？本研究在此基础上进行探讨。

通过查阅文献发现，目前关于探讨患者卧位对CVP影响的研究较多，且不同卧位对CVP测量值的影响尚未达成一致。本研究旨在评价不同卧位对CVP测量值的影响，为无法采取平卧位进行CVP监测的患者提供建议，为临床工作提出参考依据，为将来进一步证据提供基础。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究设计 所有关于不同卧位对CVP监测影响的随机对照试验、半随机对照试验、前瞻性对照研究。

1.1.2 纳入对象 研究对象为年满18周岁进行CVP监测的患者的文献。

1.1.3 干预措施 试验组为非平卧位进行CVP监测的患者，对照组为平卧位进行CVP监测的患者。

1.1.4 结局指标 观察30°与45°半卧位对CVP测量值的影响。

1.2 检索策略 本研究采用计算机检索中文/英文公开发表的各类型相关文献，检索自建库至2015年12月30日公开发表的文献，以英文关键词“position/supine/lying、central venous pressure/CVP、measure/measurement、semirecliningposition”检索Cochrane Library、MEDLINE、EMbase。以中文关键词“卧位/体位、中心静脉压、监测/测量、半卧位”为关键词机检索中国生物医学文献服务系统（CBM）、中国学术期刊全文数据库、万方数据库。文献检索包括3个步骤：①于CochraneLibrary、MEDLINE、EMbase、中国生物医学文献服务系统、万方数据库中检索相关的原始论文；②对所获文献的文题、摘要、关键词以及主题词进行分析，纳入符合条件的文献；③通过所获文献后的参考文献进一步检索相关文献。

1.3 资料提取 阅读全文后提取资料，内容包括纳入研究年份、作者、样本、干预方法、结果及结论等。

1.4 资料分析 采用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。通过检验研究间是否存在异质性，若P＞0.1，I2＜50%认为多个同类研究间具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%且临床上判断各组间具有一致性需要进行合并，可选用随机效应模型；若无法判断异质性来源，则放弃进行Meta分析，采用描述性分析[8]。数值变量资料（CVP测量值）采用加权均数差值（WMD），所有分类均计算95%CI。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 初检出相关文献562篇；排除不同数据库中重复发表及明显不符合纳入标准的文献，纳入407篇；通过阅读文题、摘要、关键词，排除个案报道等研究，纳入289篇；排除不能获取全文6篇，纳入283篇；通过阅读全文及质量评价，最终纳入7篇文献（图1）。

2.2 纳入文献的一般情况 本研究纳入7篇文献[9-15]，涉及406例患者。改变的卧位包括30°半卧位、45°半卧位及抬高床头90°卧位，各研究均采取了CVP测量值作为结局指标。纳入文献一般情况见表1。

图1 文献纳入流程图

表1 纳入研究一般情况

2.3 不同卧位对CVP测量值的影响

2.3.1 30°半卧位对CVP测量值的影响 纳入3项研究[9,11,12]，共107例患者。各研究结果无异质性（P=0.18，I2=41%），应用固定效应模型。分析显示：WMD=-0.79，95%CI：-1.39～-0.18，P=0.01，说明30°半卧位时测量CVP与平卧位时测量CVP值间具有差异（图2）。

2.3.2 45°半卧位对CVP监测值的影响 纳入6项研究[9-15]，共383例患者。各研究结果间存在异质性（P=0.10，I2=45%），选用固定效应模型。分析显示：WMD=-0.96，95%CI：-1.30～-0.61，P＜0.001，说明45°半卧位时测量CVP与平卧位时测量CVP值间具有差异。本组异质性较大，考虑由于各研究间方法学异质性及统计学异质性导致。纳入本组的6项研究的实验设计、盲法的应用及分配隐藏等方面的差异，可能是本组异质性来源（图3）。

图2 30°半卧位对CVP测量值影响

图3 45°半卧位对CVP测量值影响

2.3.3 90°卧位对CVP监测值的影响 纳入2项研究[13,15]，共216例患者。2项研究均认为90°卧位与平卧位测得CVP值具有统计学差异。同时二者具有线性关系，可进行转化。心功能正常患者平卧位与90°卧位CVP值相关系数为0.864，回归方程y=0.835X+2.725[13]。心功能不全患者平卧位与90°卧位CVP值回归方程为y=1.037X+1.346[15]。

3 讨论

CVP测量作为一种趋势，经常被用来监测右心室负荷和左心室预警的一项指标工具[16,17]。监测过程中，医务人员常将CVP测量值的变化考虑为患者生理状态的改变，从而进行患者管理策略的调整[18]。临床中CVP测量时要求患者处于平卧位，近九成医务人员是将平卧位所测量的CVP值作为治疗护理的参考指标[19,20]。但在实际工作中，一方面患者可能由于疾病原因无法平卧[21-23]，另一方面平卧不利于健康恢复[24-26]。同时频繁改变体位增加患者不适及护士工作量[27]。因此需要提出非平卧位行CVP测量的方法。

本研究发现患者在30°半卧位与处于45°半卧位时其CVP测量值较平卧位有一定差异。心功能正常患者平卧位与90°卧位CVP值相关系数为0.864，回归方程y=0.835X+2.725[13]。心功能不全患者平卧位与90°卧位CVP值回归方程为y=1.037X+1.346[15]。患者需要进行连续、动态CVP监测时可维持原30°半卧位以增加患者的舒适性，减少因改变体位对患者病情造成的不利影响，同时减少护士工作负担；另一方面，在维持45°半卧位情况下，可结合患者的其他客观指标（如血压、心率、尿量等）及其他症状体征，综合考虑患者病情趋势变化，指导患者的下一步治疗及护理策略。同时亦可根据公式进行90°卧位与平卧位间CVP测量值的换算。本研究通过比较30°半卧位、45°半卧位及90°卧位与平卧位测得CVP值之间的差异，寻找到其中的内在联系，为使用30°半卧位、45°半卧位及90°卧位CVP测量提供科学依据。

本研究纳入的数据为二次数据，且由于各研究间临床异质性，使得本研究存在一定的不足。由于纳入研究的语种仅为中文，可能会造成文献收集不全。除平卧位、30°半卧位、45°半卧位及90°卧位外，另有研究[28-30]提出左右侧卧位30°、左右侧卧位90°及去枕平卧位等其他卧位对CVP检测值亦有一定的影响。由于文献质量及样本量问题等原因，未将此部分文献纳入，故造成本研究一定的缺陷。望将来研究进一步开展。

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本文编辑：张超，姚雪莉

Influence of different lying positions on monitoring of central venous pressure: a systematic review

TANG Bing*, WU Ji-yun, XU Li, LI Hai-hong.*First People's Hospital of Lianyungang City, Jiangsu Province, Lianyungang 222000, China.

Objective To review systematically the influence of different lying positions on monitoring of central venous pressure (CVP). Methods The databases of Cochrane Library, MedLine, EMbase, CBM, CNKI and WanFang Database were retrieved with computer for collecting relevant published literature, and the literature was reviewed by 3 researchers. The concluded studies were given a Meta-analysis by using RevMan 5.3 software. Results There were totally 7 studies included involved 406 cases. The results of Meta-analysis showed that CVP value detected when patients were in 30° hemi-recumbent position was different to that detected when patients were in supine position (WMD=-0.79，95%CI：-1.39～-0.18，P＜0.01), and CVP value detected when patients were in 45° hemi-recumbent position was different to that detected when patients were in supine position (WMD=-0.96，95%CI:-1.30～-0.61，P＜0.001，I2=45%). Conclusion When CVP is monitored, patients can keep 30° hemi-recumbent position. When patients are in 45° hemi-recumbent position, they can be given further therapeutic and nursing suggestions based on disease condition and CVP value.

Lying position; Central venous pressure (CVP); Monitoring; Systematic review

R543

A

1674-4055(2016)11-1288-03

连云港市第一人民医院青年英才豪森基金项目(QN160201)

1222000 连云港,江苏省连云港市第一人民医院

吴继云,E-mail:18961326419@189.cn

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.11.03