不同消化道重建方式对行远端胃癌切除患者术后恢复的影响

华浩东, 张传强

(南京医科大学附属江苏盛泽医院 普外科, 江苏 苏州, 215228)



不同消化道重建方式对行远端胃癌切除患者术后恢复的影响

华浩东, 张传强

(南京医科大学附属江苏盛泽医院 普外科, 江苏 苏州, 215228)

目的 探讨不同消化道重建方式对行远端胃癌切除术患者术后恢复的影响。方法 选取胃癌行远端胃大部切除术患者76例，随机分为A、B组，各38例。A组行BillrothⅡ式吻合术重建消化道, B组行Roux-en-Y吻合术重建消化道。观察2组近、远期并发症发生情况、手术情况、术后1年生存率(1-y OS)和3年生存率(3-y OS)、术后1年反流性食管炎、胆汁反流及反流性胃炎发生率。结果 B组反流、胃倾倒症的发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05); B组手术时间长于A组，差异有统计学意义(P<0.01); 2组中位随访时间及1-y OS、3-y OS差异均无统计学意义(P>0.05); B组反流性食管炎、胆汁反流、反流性胃炎发生率均低于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 Roux-en-Y吻合术用于远端胃大部切除术患者能够有效预防反流性疾病的发生，提高患者长期生活质量。

消化道重建; 胃癌; 胃大部切除术; 胆汁反流; 生活质量

胃癌是消化道常见肿瘤，其治疗方法仍以手术为主，远端胃大部切除术作为治疗远端胃癌的标准术式之一，主要用于胃下部及病灶较小的胃体小弯侧胃癌。远端胃大部切除术后消化道重建方式一直备受争议，经典的重建方式有BillrothⅠ式吻合术、BillrothⅡ式吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合术[1]。每一种重建方式都有优缺点，其最终目的都是减少术后并发症，改善患者生存质量，其中对BillrothⅡ式吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合术选择的争议最多[2]。本研究探讨了BillrothⅡ式吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合术用于远端胃大部切除术后消化道重建的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月—2015年12月江苏盛泽医院收治的胃癌行远端胃大部切除术患者76例。入组标准: ① 病理组织学诊断为胃癌; ② 均行远端胃大部切除术; ③ 不存在影响术后胃肠功能恢复的情况。排除标准: ① 既往有腹部手术史者; ② 合并其他严重心、肺疾病者; ③ 合并其他部位手术者。76例患者随机分为A、B组，各38例。A组男20例，女18例；年龄50～81岁，中位年龄64岁; TNM分期Ⅰ期8例, Ⅱ期14例, Ⅲ期16例。B组男23例，女15例；年龄50～80岁，中位年龄63岁; TNM分期Ⅰ期7例, Ⅱ期16例, Ⅲ期15例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究患者及家属均知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

2组患者均行胃大部切除术和D2淋巴结清扫术[3], 由同一组医师完成手术。A组行BillrothⅡ式吻合术重建消化道：将十二指肠残端关闭，选择空肠，位置为屈氏韧带以远10～15 cm处，提起在结肠前后与残胃用闭合器吻合，选择适当的时间将肠系膜间隙关闭。B组行Roux-en-Y吻合术重建消化道：将十二指肠残端关闭，选择空肠，位置为屈氏韧带以远10～15 cm处，将空肠断开并找到其远侧的断端，寻找结肠系膜打开的孔洞，提起并与残胃进行吻合，这种方法是选择距离连接胃的空肠端30～50 cm的位置，采用“Y”型端侧吻合[4]。最后选择适当的时间将肠系膜间隙关闭。

1.3 观察指标

观察2组近期并发症：吻合口瘘、Roux潴留综合征(RSS)、残胃无力、感染、肠梗阻；远期并发症：腹泻、反流、胃倾倒症。观察2组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后进食时间、术后排气时间。出院后定期随访，观察2组1年生存率(1-y OS)和3年生存率(3-y OS); 1年后复查反流性食管炎、胆汁反流及反流性胃炎发生率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组近、远期并发症情况比较

2组吻合口瘘、RSS、残胃无力、感染、肠梗阻的发生率均无显著差异(P>0.05); B组反流、胃倾倒症的发生率显著低于A组(P<0.05)。见表1。

表1 2组并发症情况比较[n(%)]

与A组比较, *P<0.05。

2.2 2组手术情况比较

2组患者除手术时间外，其余各指标差异均无统计学意义(P>0.05), B组手术时间长于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组手术情况比较

与A组比较, **P<0.01。

2.3 2组生存情况比较

2组中位随访时间及1-y OS、3-y OS差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者生存情况比较[n(%)]

2.4 2组术后1年胃镜复查结果比较

A组术后1年33例患者生存, B组术后1年32例患者生存。B组反流性食管炎、胆汁反流、反流性胃炎发生率均低于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组术后1年胃镜复查结果比较[n(%)]

与A组比较, **P<0.01。

3 讨 论

远端胃癌是胃癌中的常见类型，根治性远端胃大部切除术是其唯一有效且可能根治的治疗手段。但切除后由于胃肠道重新吻合、残胃容积变小、幽门等抗反流屏障破坏等解剖结构的变化，导致了进食量减少、食物消化通路改变、胆汁反流等病理改变和临床症状[5]，因此，成功的消化道重建方式直接关系到患者术后恢复和生活质量。目前临床较为常用的方式有BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术、BillrothⅡ式胃空肠吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合术。

BillrothⅠ式术后患者的消化道最接近正常的生理解剖状态，且手术操作较为简单，术后食物经十二指肠能有效刺激胆囊收缩，降低术后胆囊炎和胆囊结石的发生，且能够减少胆汁和胰液反流到残胃，而减少残胃癌的发生[6-7]。但改术式不适用于肿瘤较大(直径>5 cm)的患者，手术时未达到肿瘤学根治效果，残胃往往所剩不多，行BillrothⅠ术式往往因张力过大导致吻合困难，多为进展期胃癌而导致应用范围受限。BillrothⅡ式将残胃与距十二指肠屈氏韧带远端的空肠吻合，并封闭十二指肠。该术式能限制减少术后吻合口溃疡的发生率，且能够切除大部分胃，吻合口张力较小，能够达到肿瘤学根治效果[8]。但其较大程度地改变了正常的解剖生理关系，残胃失去了幽门及神经的支配，导致胃排空延迟，胆汁反流，引起反流性胃炎等并发症发生[9]。Roux-en-Y吻合术将远端空肠与残胃进行对端和端侧吻合，距离胃肠吻合口40～50 cm行近端空肠与空肠端侧或侧侧吻合。Roux-en-Y吻合的优势在于能够很好地预防胆汁和胰液的反流，而手术缺点在于手术操作繁琐，对施术者要求较高，如不能同时切断胃周迷走神经，易引发吻合口溃疡，基层医院应用相对较少[10]。Hoya等[11]、Inokuchi等[12]Ⅲ期临床研究和一项Meta分析[13]结果均表示，对于远端胃大部切除术患者消化道重建方式选择Roux-en-Y吻合较BillrothⅠ式和BillrothⅡ式吻合能够拥有更好的长期生存质量，对预计生存期较长的早期胃癌Roux-en-Y吻合可作为首选方式。本研究结果亦显示，除B组手术时间显著长于A组(P<0.01), 2组其余手术指标和1-y OS、3-y OS差异无统计学意义(P>0.05), 且B组反流、胃倾倒症的发生率显著低于A组(P<0.05), 术后1年B组反流性食管炎、胆汁反流、反流性胃炎发生率均显著低于A组(P<0.01), 提示Roux-en-Y吻合对于远端胃大部切除术患者能够获益更多，患者的反流、胃倾倒症、反流性食管炎、胆汁反流、反流性胃炎发生率均低于BillrothⅡ式吻合患者。但Roux-en-Y吻合也并非没有缺点，其手术时间较长，且容易发生RSS, 本研究中A组无RSS发生，但B组有5例(13.16%)发生，这低于文献[14]报道的Roux-en-Y吻合术后有30%患者出现RSS。传统Roux-en-Y吻合术发生RSS是由于其手术切断了空肠肠段，引起神经肌肉运动紊乱[15], 可能与本研究报道例数较少和Roux长度选择有关。

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Effect of different types of digestive reconstruction on the postoperative recovery of patients with gastric cancer treated by distal gastrectomy

HUA Haodong, ZHANG Chuanqiang

(DepartmentofGeneralSurgery,JiangsuShengzeHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou,Jiangsu, 215228)

Objective To investigate the effect of different types of digestive reconstruction on the postoperative recovery of patients with gastric cancer undergoing distal gastrectomy. Methods Seventy-six patients with gastric cancer who underwent distal subtotal gastrectomy were randomly assigned into groups A and B, with38 cases in each group. For digestive reconstruction, the patients in group A received Billroth Ⅱanastomosis, while those in group B received Roux-en-Y anastomosis. The incidence of short-term and long-term complications, operation condition, postoperative 1-year overall survival (1-y OS) and 3-year overall survival (3-y OS) as well as incidence of reflux esophagitis, bile reflux and reflux gastritis were all observed in two groups. Results The incidence of reflux and dumping syndrome was lower, whereas the operation time was longer in group B than in group A, and the differences were statistically significant (P<0.05 orP<0.01). There was no statistical significance between two groups by comparison to the median follow-up time, 1-y OS and 3-y OS (P>0.05). The incidence of reflux esophagitis, bile reflux and reflux gastritis in group B was lower than that in group A, and the difference was statistically significant (P<0.01). Conclusion For the patients undergoing distal subtotal gastrectomy, Roux-en-Y anastomosis can effectively prevent the occurrence of reflux diseases, and improve the long-term quality of life.

digestive reconstruction; gastric cancer; subtotal gastrectomy; bile reflux; quality of life

2016-10-25

中国高校医学期刊临床专项资金(11526769)

张传强, E-mail: Zcq027@163.com

R 735.2

A

1672-2353(2016)23-065-03

10.7619/jcmp.201623019