亚急性期脑梗死患者数字减影全脑血管造影致脑栓塞的危险因素分析

王军文

(陕西省宝鸡市中心医院 神经内二科, 陕西 宝鸡, 721008)



亚急性期脑梗死患者数字减影全脑血管造影致脑栓塞的危险因素分析

王军文

(陕西省宝鸡市中心医院 神经内二科, 陕西 宝鸡, 721008)

目的 分析亚急性期脑梗死患者数字减影全脑血管造影(DSA)致脑栓塞的危险因素。方法 选择经头颅核磁共振成像(MRI)、弥散加权成像(DWI)、CT血管成像(CTA)检查确诊的亚急性期脑梗死患者286例行DSA术，观察术后脑栓塞发生情况，分析DSA术后并发脑栓塞的相关因素。结果 286例患者术后出现脑栓塞40例(13.99%, 栓塞组)，其中无症状25例(8.74%), 有症状15例(5.24%), 未出现脑栓塞246例(86.01%, 非栓塞组)。栓塞组年龄、空腹血糖水平、纤维蛋白原(FIB)、颈动脉斑块例数、Ⅲ型主动脉弓例数、DSA手术时间、使用Hunterhead导管数、使用抗凝药物例数等8个项目与非栓塞组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。多因素Logistic回归分析显示，年龄≥63岁、空腹血糖≥11.1 mmol/L、FIB≥5 g/L、颈动脉斑块、Ⅲ型主动脉弓、DSA手术时间≥60 min及不使用抗凝药物等7项均为DSA脑栓塞的独立危险因素。 结论 DSA致脑栓塞是患者因素及手术因素共同作用的结果，合理选择病例，术前使用抗凝剂，控制患者并发症，尽可能缩短操作时间，提高对操作者的要求，术后进行影像学检查配合观察患者精神状态，可预防脑栓塞发生，降低致残率。

亚急性期脑梗死; 数字减影全脑血管造影; 脑栓塞; 空腹血糖; 纤维蛋白原

随着社会发展及人类生活习惯的改变，脑部血管疾病尤其是脑梗死的发病率逐年增高，死亡率仅次于恶性肿瘤，存活者会出现失语、瘫痪等后遗症，严重威胁人类健康[1-2]。数字减影全脑血管造影(DSA)是目前脑血管疾病诊断的金标准，具有无可替代的地位。对亚急性期脑梗死患者行DSA造影，可为溶栓治疗提供有效的影像学资料。然而, DSA属于有创性检查，虽然安全性较高，但仍存在操作风险，且易引发术后并发症，其中较为常见的为脑栓塞，严重影响患者预后[3]。本研究通过对近年来宝鸡市中心医院行DSA患者致脑栓塞的危险因素进行分析，旨在为降低发生率提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月—2015年1月宝鸡市中心医院行DSA术的亚急性期脑梗死患者286例，均经头颅核磁共振成像(MRI)、弥散加权成像(DWI)、计算机断层扫描血管造影(CTA)检查确诊，且符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中相关标准[4]。其中男168例，女118例，年龄56～79岁，平均(62.42±11.50)岁。纳入标准: ① 脑梗死急性发病后14～30 d, 行DSA术为入院6 h内; ② 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥5分; ③ 患者及家属愿意配合且签署知情同意书。排除标准: ① 脑炎、脑出血、脑部肿瘤者; ② 碘过敏者; ③ 出血性疾病或严重出血倾向者; ④ 严重心、肝、肾疾病及风湿性疾病、痛风者; ⑤ 脑疝晚期及脑干功能衰竭者。

1.2 方法

入院次日完善相关检查，监测各项临床指标。使用改良Seldinger技术穿刺股动脉，置入导丝，在导丝引导下，根据患者情况，选择使用Hunterhead导管，予5F或4F椎动脉管进行主动脉弓造影+全脑血管造影术，造影剂为碘海醇。手术选取具有5年以上神经内科、神经外科、医学影像及神经介入工作及培训经验，且能独立完成DSA手术的医师进行。记录DSA前后24 h脑部MRI及DWI影像资料，观察DSA术后24 h内脑栓塞发生情况，记录体征变化及发生时间，分析DSA术后并发脑栓塞相关危险因素。

1.3 判断标准

DSA术后脑栓塞为术后24 h内，脑部任何部位新出现≥1 cm病灶，且直径≥1 mm, 伴或不伴有原症状、体征加重[5]。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 DSA术后脑栓塞并发症情况

286例患者均成功实施DSA手术，术后出现脑栓塞40例(13.99%, 栓塞组)，其中无症状25例(8.74%), 有症状15例(5.24%)。有症状患者中，原有症状加重3例(20.00%), 单纯轻偏瘫3例(20.00%), 轻偏瘫伴麻木6例(40.00%), 部分运动性失语2例(13.33%), 意识障碍1例(6.67%), 无患者死亡。未出现脑栓塞246例(86.01%, 非栓塞组)。

2.2 DSA术后并发脑栓塞相关因素分析

比较2组一般资料、生化指标及手术情况，发现栓塞组年龄、空腹血糖水平、纤维蛋白原(FIB)、颈动脉斑块例数、Ⅲ型主动脉弓例数、DSA手术时间、使用Hunterhead导管数、使用抗凝药物例数等8个项目与非栓塞组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.3 多因素Logistic回归分析

以DSA术后是否发生脑栓塞为因变量，设是=1、否=0, 以年龄≥63岁、空腹血糖≥11.1 mmol/L、FIB≥5 g/L、颈动脉斑块、Ⅲ型主动脉弓等患者自身因素，以及DSA手术时间≥60 min、使用Hunterhead导管、未使用抗凝药物等手术因素为自变量，纳入Logistic回归分析，结果显示，使用Hunterhead导管与并发脑栓塞无关，其余7项均为脑栓塞发生的独立危险因素。见表2。

表1 DSA术后并发脑栓塞相关因素分析[n(%)]

与非栓塞组比较, **P<0.01。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

实践证明, DSA总体较安全，且并发症发生率较低。但也有研究[6-7]报道, DSA术后容易出现神经系统并发症、穿刺部位并发症、脑血管痉挛、急性脑栓塞、造影剂过敏等症状。急性脑栓塞是DSA术后常见并发症之一，由于术中操作技术不当，损伤患者动脉血管内膜，引起血小板聚集形成附壁血栓及血管壁斑块，斑块脱落致血管栓塞[8]，通常在术后3 h内出现头痛、言语不清、失语、肌力下降、烦躁、大小便失禁等临床症状。Jeon等[9]认为，亚急性期脑梗死行DSA患者脑栓塞发生风险显著高于未行DSA者。患者一旦发生脑栓塞，对其治疗及生活质量将造成极其不利的影响，因此探索科学的治疗手段对预防脑栓塞至关重要。

本研究选择亚急性期脑梗死行DSA术者286例，结果显示患者术后出现脑栓塞发生率为13.99%, 低于叶子明等[10]报道，可能与本院在开展DSA手术时避免了前人总结出的影响因素，且对操作者要求严格有关。Willinsky等[11]认为, DSA术后脑栓塞与患者年龄、病情轻重、血管情况、手术时间、造影管型号以及术者的经验及熟练程度有关。本研究发现，年龄≥63岁、空腹血糖≥11.1 mmol/L、FIB≥5 g/L、颈动脉斑块、III型主动脉弓等患者自身因素，以及DSA手术时间≥25 min、抗凝药物使用等手术因素是术后DSA发生的危险因素。老年人是DSA高危人群，且年龄增长10岁，DSA后脑栓塞率升高22%。本研究中症状性脑血栓发生率为5.24%, 高于以往报道，可能与纳入患者为中老年人有关。此外，无论是栓塞组还是非栓塞组，患者血压均升高，原因在于中老年人普遍伴有血管硬化，导致个体血压差异不大。由于III型主动脉弓上动脉开口与主动脉夹角小，从而导致手术难度增加，容易引发脑栓塞[12]。高血糖具有促凝和抑制纤溶效应，而术前应激可能造成血糖升高，促使血红蛋白糖基化，造成组织缺氧，从而加速血栓形成，已成为众多栓塞性疾病的危险因素[13]。而叶子明等[10]研究表明，糖尿病不是DSA致脑栓塞的独立危险因素，相似的结果还有肺栓塞及脑梗死等研究，表明此类患者并非不可接受DSA术。FIB为凝血蛋白，广泛参与血小板聚集、凝血过程。高FIB患者血液黏滞性及血管阻力增加，与栓塞性疾病密切相关[14]。操作时间越长，导丝与导管之间的摩擦加重，更易导致血液凝固形成血栓，或导致颈动脉斑块脱落，脱落的血栓造成远端血管栓塞。有研究[15]表明，导管使用也会增加血管栓塞的发生率。本研究发现，使用Hunterhead导管并非DSA致脑栓塞的独立危险因素，考虑可能与使用不同导管或研究样本量不一致有关。

综上所述, DSA致脑栓塞是患者因素及手术因素共同作用的结果。临床实践已证实，使用华法林、阿司匹林等抗凝剂预防DSA后脑栓塞是较为有效的方法，可使亚急性期脑梗死患者DSA后脑栓塞的发生率降低70%以上，且可显著降低致残率。此外，合理选择病例，术前尽可能控制并发症，预防性使用扩血管、降血黏度剂，尽可能缩短操作时间，减少导管与导丝的摩擦，提高对操作者的要求，可预防脑栓塞的发生。术后全面进行MRI+DWI检查以确认无症状性脑栓塞者，应严密观察神志、瞳孔、言语及肢体活动，及早发现并治疗，以最大限度地降低致残率及死亡率。

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Analysis in the risk factors of digital subtraction angiography-induced cerebral embolism of patients with cerebral infarction in subacute stage

WANG Junwen

(DepartmentofNeurology,BaojiCentralHospital,Baoji,Shaanxi, 721008)

Objective To analyze the risk factors of digital subtraction angiography (DSA)-induced cerebral embolism of patients with cerebral infarction in subacute stage.Methods Totally 286 patients with cerebral infarction in subacute stage who were diagnosed by brain magnetic resonance imaging (MRI), diffusion-weighted imaging (DWI) and computed tomography angiography (CTA) were given DSA.The occurrence of postoperative cerebral embolism was observed, and its risk factors were also analyzed after DSA.Results After DSA, 40 (13.99%, embolism group) out of 286 cases suffered from cerebral embolism, in which 25 cases (8.74%) were asymptomatic and 15 cases (5.24%) were symptomatic, and the rest 246 cases (86.01%, non-embolism group) didn′t encounter cerebral embolism.The difference was statistically significant between embolism group and non-embolism group by comparison to the age, levels of fasting blood glucose (FBG) and fibrinogen (FIB), cases of carotid plaque, cases of type III arcus aortae, duration of DSA, number of Hunterhead catheters and cases of applying anticoagulants (P<0.01).Multi-factorial Logistic regression analysis revealed that age ≥63 years, FBG ≥11.1 mmol/L, FIB ≥5 g/L, carotid plaques, type III arcus aortae, duration of DSA ≥60 min and non-administration of anticoagulants were all independent risk factors of DSA-induced cerebral embolism.Conclusion DSA-induced cerebral embolism results from patients′own factors and operation factors.Hence, taking active measures, including reasonable

cerebral infarction in subacute stage; digital subtraction angiography; cerebral embolism; fasting blood glucose; fibrinogen

2016-09-26

中国高校医学期刊临床专项资金(11525925)

R 743

A

1672-2353(2016)23-016-04

10.7619/jcmp.201623005

selection of patients, preoperative administration of anticoagulants, control of complications, shortening operation time as soon as possible, improving requirements on operators and conducting imageological examination postoperatively to observe the patients′mental state, can prevent the occurrence of cerebral embolism and decrease disability rate.