新型农村合作医疗制度运行机制研究——基于回乡型新生代农民工视角

吕德才

新型农村合作医疗制度运行机制研究
——基于回乡型新生代农民工视角

吕德才

回乡型新生代农民工被排斥在城镇职工和居民医疗保险制度之外，而务工距离又形成了对新农合医疗保险的需求障碍。从回乡型新生代农民工的医疗保险需求和对新型农村合作医疗制度的受益水平视角出发，结合我国城乡二元体制结构的具体国情，从制度与管理层面对新农合运行机制进行了分析和评价，发现当前新型农村合作医疗制度运行机制中存在障碍性因素。优化新农合，需要完善新农合法律制度的顶层设计，健全跨省异地就医报销结算机制，规避医疗服务供方道德风险和完善新农合费用控制机制。

新型农村合作医疗制度；运行机制；新生代农民工

经济体制改革的深入实施改变了农村传统合作医疗制度的筹资根基，促使农村传统合作医疗制度走向衰退和崩溃，这一现实给我国农村医疗事业的发展带来了较大影响：农村公共卫生被忽视，农民原有的医疗保障需求得不到满足而出现萎缩；农民自费医疗在医疗费用上涨迅速的形势下使农民走向了“因病返贫”的道路［1］。在此背景下，我国卫生体制经历了价值偏转到期盼价值回归［2］，政府通过有效组织、积极引导和强力支持，设计了新型农村合作医疗制度，旨在解决广大农民的“因病返贫”问题。

国家统计局发布的数据显示，截至2014年我国农村传统合作医疗制度的参合率达98.9%。目前，新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）面临的主要问题已经不仅仅是能否继续扩大覆盖面，而是是否可以健康稳定发展，提高参保人效果满意度的问题。新农合异地就医的报销标准偏低，频繁流动于城乡的农民工很难获得新农合的报销机会，这在一定程度上降低了那些长期在外的农民工参加新农合的意愿［3］。农民的参保率和下一年的续保意愿受到他们对新农合信息的获取渠道和认知程度的正向影响［4］。一方面新农合制度在保障农民日益上升的医疗费用支出方面起到的作用越来越强，另一方面受新农合的高起付线、低封顶线的限制，新农合补偿机制还有待进一步完善［5］。新农合政策宣传没有到位，农民普遍对新农合的筹资机制、补偿水平、住院报销程序等信息缺乏深入了解［6］。朱信凯等人通过分析新农合逆向选择问题，认为实现合作医疗全面覆盖和良性发展的有效方法是采用“柠檬定价”，提出规避“逆向选择”可以使道德风险对农村合作医疗市场运行效率的影响降至最小［7］。定性研究主要从农民的主观感受和制度实施的客观效果2个层面分析新农合的实施效果。陈烈平等人通过对福建省罗源县、柘荣县的走访调查，研究了新农合对农民卫生服务的可及性［8］。然而，现有的针对新农合制度建设进行研究的文章中，较多的是关注普通农民的参保续保意愿，或对新农合的满意度，从回乡型新生代农民工受益水平视角的研究相对较少。他们被排斥在城镇职工、居民基本医疗保险之外，当医疗保险需求无法得到有效保障时，只能回到家乡诉求于新农合。

一、新农合的运行机制

新农合是国家为有效保障农村居民医疗保险待遇，解决广大农村人口面临的“看病难、看病贵”问题而实施的一项重大惠民项目。参保农民对新农合的效果满意度反映了新农合政策的运行效果，参保人享受的保障水平越高，说明他们对新农合的效果满意度就越高［9］。

新农合筹资、补偿、管理机制与信任机制运行机理见图1。新农合内在机制相互联系、相互作用。首先，筹资机制是依靠政府的财政补贴、集体的资助和参保人的个人缴费实现运作的，筹资主要来源于参保人的缴费。其次，政府通过制定补偿机制让参保人在“大病统筹”的原则下报销一定比例的医疗费用。再次，政府通过加强医疗机构的监督管理和参保人的信息管理，把参保人都纳入到新农合的运行过程中，保障各机制的协调运作。最后，实现构建信任机制目标，规范新农合的健康运行。

图1 新农合筹资、补偿、管理机制与信任机制运行机理

（一）筹资机制

新型农村合作医疗保险基金的筹资是其平稳运行与可持续发展的经济基础。当前新农合的筹资机制表现为筹资标准、增长幅度以及财政补贴力度的制定以政府为主导，以参保人和集体缴费为重要筹资来源。中央政府财政采取“当年全额预拨、次年据实结算、差额多退少补”的办法来补助地方运营资金［10］，新农合的筹资水平取决于两者的财政补助标准；地方政府在分税制改革后自身存在一定的财政压力，部分地区出现了因财力不足而无法强力提供新型农村合作医疗补助的现象。在自愿参加原则、“保大放小”取向的指引下，部分参保人受到经济条件和传统观念的制约，其参保积极性不高。这就无法实现医疗保险的大数法则，并带来“逆向选择”的不良结果，不利于筹资机制的稳定［11］。

现行新农合制度的筹资主要采取“自上而下”逐级“派发”路径的分摊决策机制，专项财政补助资金区域分布的差异性导致此机制难以保证新农合作为公共品和优质品的均等化供给［12］。政府财政补助充当保护伞的角色，对新农合的筹资进行兜底；地方集体经济根据各自的水平给予不同水平的补贴；参保人每年缴纳一定的医疗保险费，是新农合的直接受益者。作为新农合公共品的消费者，参保人对新农合运行机制的满意度成为评价新农合是否良性发展的一项重要指标。

（二）补偿机制

医疗保险服务的供给是评价新农合效果的关键因素，关系到参保人能否真正享受到有效的医疗保险待遇。新农合的补偿机制是由多方利益主体共同决定的参保人医疗费用给付系统，核心问题是如何在既定的筹资水平与提高补偿公平性之间进行平衡，找到新农合实施过程中效率与公平的平衡点。参保人在缴纳规定的医疗保险费用后，在就诊时能否在合理的补偿范围内得到偿付，补偿方式的便捷性以及补偿过程的公平性是参保人首先考虑到的问题。

就新农合补偿机制的补偿范围而言，当前新农合宏观上主要采用按病种、按费用2种大病保障机制，具体的新农合补偿模式主要有4种：一是只补偿住院费用；二是住院费用统筹加大额费用统筹；三是住院加门诊费用补偿；四是住院统筹加门诊个人账户［13］。各地根据当地的实际情况选择风险型、福利型以及福利风险型的新农合补偿模式，不同类型的新农合补偿模式对应于不同的补偿水平和抗风险能力，各有优劣之处［14］。就补偿方式而言，报销起付线、封顶线、报销比例、报销项目、报销所需证据以及转院制度等存在不统一。参保农民住院费用报销一般采取先支付全额医疗费用，然后到有关医疗机构报销的方式。就补偿的公平性而言，中央财政对各地区的扶持考虑了地方经济的发展水平和基层集体财政的统筹能力；地方财政补贴方面，相邻县市之间的补偿水平差别不大。

（三）监督管理机制

管理方式上，新农合存在制度缺陷。新农合的实际运行受卫生部门的监督管理，由“第三方”经办机构来经办新农合保险事务。在新农合试点快速推进中，不少地方依托乡镇卫生院经办新农合保险事务。这些原本身份独立的机构多依附于卫生行政主管部门，人事任免、业务经费和重大问题的决策也大多由卫生部门决定和管理。卫生部门和社保部门办事机构责任不清、利益交叉的情况时常出现。

约束机制上，卫生部门担负一手托二家的职责，一方面要管理新农合定点医疗机构，另一方面又想为参保农民监管新农合提供渠道。这种模式在运行上存在相互冲突的问题。

二、新农合保障水平的多面向系统分析

为调查了解当前在外省务工的新生代农民工在新医改后的新农合医疗受益情况，课题组对浙江省慈溪市某镇的200名新生代农民工进行了问卷调查和深入访谈。调查对象来自安徽、河南、四川和贵州4省，年龄在18～27周岁，受教育程度基本上是初中和高中。该镇工业园区外来务工人员较多，人员流动频繁，村级卫生室和社区卫生室制定了一系列配套新医改的方案，具备基本的医疗设施，较好地承担了预防慢性病、保健百姓的职责，规范了基本药物管理制度和新农合报销制度。

（一）就医便捷性与报销制度的冲突

相对于农村，城市的交通、经济都很发达，这些务工人员在城市可以享受便利的就医体验。但是，他们没有参加城镇职工医疗保险，就医费用尤其是门诊费用得不到报销。

有农民工反映：在租房附近就有一个村卫生室，平时感冒发烧这些小病看医生很方便，就是没得地方报销医药费。要是遇上得住院的大病，还是得回到老家的市里面医院去看病，毕竟指望政府给报销医疗费呢。可是这边的工作得耽误了，来回的路费也不少。

新医改出台的一系列政策促进了中西部地区医疗设施的完善，在一定程度上提高了医疗水平，但城乡医疗资源分布的不均衡对于在东部地区务工的新生代农民工来说还是存在很大的就医距离。从这个角度来说，新医改的具体细则仍需改进。

（二）医药价格持续走高

有90%以上的调查对象认为当前看病贵问题是他们最关心的问题。他们偏向用自己的话语去诉说医药价格，从侧面反映出我国基本药物制度没有得到很好地落实。

有农民工说：“这些药的价格我认为还是比较高的，我们这些打工的收入又不高，平时也余不了多少钱，他们城里人感觉不贵，对我们来说不一定便宜。而且，很多药报销过还是那么贵，像那些治感冒发烧的药，疗效不都一样嘛，但是怎么差距那么大呢？”

这些农民工从自身的客观情况来评价医药价格的高低，虽然受医疗信息不对称和受教育程度等因素的影响，但也说明新医改政策没有缓解看病贵的问题。

（三）新医改政策的宣传不到位

对于“新农合参保费用是否自愿缴纳”，70%的被调查对象表示是自己亲戚在老家代为缴纳，并且自己是知情的；其余的表示不太知情，应该有人帮缴费了。对于“药物目录及报销起付线是否了解”，仅有15%的调查对象表示有所了解，并且能够在看病时掌握自己的报销信息。对于“如何看待当前医患纠纷”，65%的调查对象表示患者和家属应当充分信任医生，不能发生过激行为。但是，部分人认为医生代表的一方处于有利地位，以药养医模式决定了他们的高收入是从患者身上索取的，医患关系长期积累的矛盾得不到有效解决，所以患者和家属的行为也是可以理解的。

三、新农合的障碍性因素分析

我国新型农村合作医疗的筹资机制、补偿机制和监督管理机制的内部功能不协调，必然带来政府（医疗机构）、参保人（被保险人）和医疗保险机构之间的恶性互动。这与政府履行其应有职责欠缺或部分越位执权有着密切关系，在资源配置、立法监管和市场信息披露等方面都存在责任缺失的问题，结果也必然导致新生代农民工的医疗保险需求得不到满足。

（一）外生性障碍

1.医疗保险法律层面的缺失

我国医疗纠纷事件的发生率不断上升，医患双方彼此信任机制的缺乏造成当前我国医患关系日趋紧张，严重影响了参保人健康权和社会和谐的实现。目前我国为新农合制定的专项的法律法规较欠缺，制度运行主要依靠行政法规、各种规章制度以及地方性法规文件来支撑。立法分散，法律体系内容不健全，不能为新农合的事务处理提供有效的法律支撑。

2.跨省异地就医选择存在困境

新农合已基本覆盖全国，但是地区间差异较大，统筹层次低，而且没有和城镇职工医疗保险实现有效的衔接，各统筹地区间网络信息平台不互通，异地就医结算程序繁杂、补偿滞后。

新生代农民工长期在外务工，在同一个城市间工作岗位变换频率大、频繁更换城市工作地点。如果在打工地就诊小病，医疗费用无法即时报销，他们只能自己承受，已经参加的新型农村合作医疗并没有对他们起到保障作用，而且他们还需要每年投入100多元的沉没成本。如果发生较大的疾病，一方面当前农村新农合保障水平低且住院费用常常不报销门诊费用，另一方面如在打工地就医然后回户籍地报销，他们面临的是报销比例混乱、报销手续复杂、报销时间滞后和较高的误工成本的麻烦。因此，异地医疗机构、医保经办机构和异地就医参保人之间内部协调机制的不健全，进一步造成了异地就医监管的雪上加霜，最终的保障效果不尽如人意。

（二）内生性障碍

1.医疗服务供方道德风险严重

在具有医疗保险消费意愿和支付能力的前提下，新生代农民工有着强烈的医疗保险需求。但是，受主客观因素的制约，他们作为患者对疾病和医药缺乏了解，在就医过程中主要听取医生的意见，缺乏主动控制能力。在医疗服务市场中医患双方存在信息不对称的事实，医疗机构作为医疗服务供给方，在医患关系中处于主导地位，出于经济人利益最大化的目的会出现向患者过度提供医疗服务的可能。

在医疗保险系统中医患双方存在利益博弈关系，但是一般而言患者处于弱势方，医疗机构完全掌握信息。医疗机构存在非理性的医疗服务供给行为，促使患者选择更多的医疗资源，不仅导致医疗费用的激增，也破坏了医疗资源的合理配置，而且对新型农村合作医疗基金的安全和稳定造成冲击。

2.医疗费用增长机制不合理

医疗服务需求的增长、医疗水平的提高以及医疗器械的改进都不可避免地刺激了医疗保险费用的增长。除此之外，“以药养医”的医疗服务价格补偿机制以及第三方支付制度也导致产生道德风险。

医疗供给机制不合理。公立医院在我国医疗服务提供方面占据主导地位，政府对私立医院表现“冷淡”而对公立医院提供强大的政策保护［15］。公立医院的明显优势使得市场上不存在竞争对手。这不仅不利于提高公立医院的医疗服务供给能力，也不利于改善医疗服务质量［16］。医疗供给数量和质量的结构性不平衡，市场盲目追求经济利益，一定程度上刺激了医疗费用的上涨。

医疗监管机制缺失。宏观监管乏力或缺失，医疗机构微观领域又缺乏自律，自我约束机制不健全，致使医药经济领域秩序混乱，导致药品、医用卫生材料及医疗器械价格虚高。药品流通领域的层层加码、医院的乱收费等，也直接导致医疗费用增高。

四、优化新农合的建议

（一）完善新农合法律制度

一是要从立法原则、体系和制度安排等方面为我国新农合立法进行理论与实践方面的探索，健全新型农村合作医疗的法律体系，加快其立法工作的推进速度，推进构建医患纠纷的法律解决机制，为新生代农民工维护自身的医疗保险权益提供法律依据。用法律手段规范医疗保险机构、医疗服务机构和参保人之间的行为。二是根据地域差异合理规划和配置医疗资源，统筹城乡区域发展，打破城乡二元结构，完善医疗基金的筹资、补偿机制，提高跨省异地报销医疗费用的便利性。三是发挥公共财政保障基本医疗服务需求的作用，加强医疗市场监管，尤其是要建立医药专营制度和医药信息披露制度，加强对医疗服务机构、药品流通及价格方面的监管。

（二）健全跨省异地就医报销结算机制

坚持制度统一、全国统筹的改革方向，逐渐提高新农合制度的统筹层次，做好省内统筹并最终上升到全国统筹。要制定统一的制度标准和监管法规，如统一筹资水平、住院起付线、报销比例、最高支付限额等。

新生代农民工关心的是跨省异地就医报销的便利性，各省级统筹地区的医保经办中心可以先探索建立省级内的异地就医服务机构，最终搭建全国范围内的异地就医结算平台，负责省内外新生代农民工异地就医网上报销结算业务的管理。要加快医疗保险信息网络化建设，把县级、市级统筹地区内的新农合管理机构通过网络实现与其他统筹地区城镇基本职工医疗保险医疗机构的信息对接，便于随时查询报销信息和及时地监督管理。要加大公共财政对新农合医疗服务体系的投入，在部分领域引进社会资本，允许商业保险公司作为代理机构。部分县市的实践证明，这可以提高经办效率和服务质量。

（三）规避医疗服务供方道德风险

关键在于约束医疗服务机构，对参保人进行正确的就医引导。要完善医疗服务合同，纵向整合医疗服务提供体系，横向构建医疗服务提供者之间的竞争机制，激励公立医院、卫生室等提高服务质量，提高医疗服务的利用率。实行管理式医疗保险，强化保险人对医疗服务的控制权。建立医疗服务管理及效用评价体系，充分考虑患者对医生的评价意见，实现构建和谐医患关系的目标。完善医疗服务价格体系，实行医药分开，减少药品的流通环节；避免以药养医，建立科学合理的医生收入分配制度。完善基本医疗保险药品目录和医疗费用报销信息制度，严格控制高新医疗技术的引进；改变医疗保险费用支付方式，改革按服务项目付费的“后付制”方式，发挥好医保办的作用。

（四）完善新农合费用控制机制

构建新农合费用控制机制的关键之处在于约束医疗机构和参保人的就医行为选择，引导参保人正确就医［17］，并基于医患双方信息不对称的现实，建立对医疗服务供给方的激励机制。要确定一个就医者在医疗费用中应当承担的合理比例，避免对医疗资源的过度使用［18］。强化医疗资源共享结果公平性，提高医疗服务供给的质量，优化其结构；继续推进各级公立医院改革［19］，鼓励支持发展基层社区医院，大力发展家庭医生制，通过鼓励私立医院增加医疗服务的供给，促进医疗服务的竞争，增加就医选择的多样性。要完善医疗信息的披露制度，减少药品的流通环节，分析医、患、保3方关系中供给方的行为特征，改革医疗保险支付方式，疏导医生的行医行为［20］。选择以供给方支付方式为主的综合性、多元化的医疗保险支付方式，减少因信息不对称而产生的道德风险问题，提高医疗服务的综合利用率。

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（编辑：唐龙）

F323.89

A

1673-1999（2016）11-0059-04

吕德才（1993-），男，安徽财经大学（安徽蚌埠233030）社会保障专业2015级硕士研究生，研究方向为社会保障理论与政策。

2016-08-09

安徽财经大学研究生重点基金项目“新生代农民工对新农合的效果满意度研究”（ACYC2015111）。