老年慢性肾脏病患者营养风险筛查及分析

孔建华 张 洁 滑莹莹 崔云婧 樊晓曦

(首都医科大学附属复兴医院干保科一病区,北京 100038)



老年慢性肾脏病患者营养风险筛查及分析

孔建华 张 洁 滑莹莹 崔云婧 樊晓曦

(首都医科大学附属复兴医院干保科一病区,北京 100038)

目的 应用营养风险筛查(NRS)2002对老年慢性肾脏病(CKD)住院患者进行营养风险筛查，评价老年CKD患者的营养状况。方法 对126例老年CKD住院患者应用NRS-2002进行营养风险筛查，同时测定身高、体重、上臂肌围(AMC)、小腿围(CC)等人体测量学指标和血红蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)等实验室指标，进行相关性分析。结果 126例老年CKD患者中，NRS-2002评分≥3分存在营养不良风险者29例(23.0%)，CKD V期患者营养不良风险发生率为53.3%(8/29)，与CKD Ⅱ期(0%)对比差异有统计学意义(P<0.05)。NRS-2002评分与肾小球滤过率(GFR)、Hb、BUN、Cr、TP、ALB、PA明显相关(P<0.05)，与体质指数(BMI)、AMC、CC相关性差(P>0.05)。结论 NRS-2002评分可以作为老年CKD住院患者的营养不良风险筛查指标，是一种简单、有效的营养评估方法。

慢性肾脏病；营养不良；营养风险筛查

营养不良在老年人中有较高的发病率，在住院老年人中高达40%〔1〕。慢性肾脏病(CKD)是老年人的常见病、多发病，而CKD患者营养不良常见，随着肾功能的损伤，营养不良的发生率逐渐升高〔2〕。有研究显示营养不良致患者免疫功能下降，易发生各种感染、心血管并发症，是CKD患者发生不良临床结局的重要危险因素，严重影响其长期生存率和生活质量〔3〕，营养不良可作为判断CKD患者预后的指标。本研究对老年CKD患者应用营养风险筛查(NRS)-2002了解该人群营养状况，并了解此方法所得结果与传统临床常用指标的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年6月老年科住院患者，纳入标准：年龄≥65岁患者，神志清楚，符合K/DOQI指南CKD诊断标准〔4〕的老年患者126例，男69例，女57例；年龄72～90〔平均(80.51±6.89)〕岁。CKD Ⅱ期12例，平均(77.73±9.32)岁，男7例，女5例；CKD Ⅲ期68例，平均(79.85±7.87)岁，男37例，女31例；CKD Ⅳ期31例，平均(80.95±6.70)岁，男16例，女15例，CKD Ⅴ期15例，平均(82.10±5.98)岁，男9例，女6例。各组间年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。CKD诊断标准：肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴肾小球滤过率(GFR)降低，表现为下列之一：病理异常；肾损害指标(包括血或尿成分)异常或影像学检查异常；GFR<60 ml·min-1·1.73 m-2>3个月，有/无肾损害。参照K/DOQI指南CKD分期，按照GFR分组分为5组：第1组(CKD1期)GFR≥90 ml/(min·1.73 m2)，第2组(CKD2期)GFR 60～89 ml·min-1·1.73 m-2，第3组(CKD3期)GFR 30～59 ml·min-1·1.73 m-2，第4组(CKD4期)GFR 15～29 ml·min-1·1.73 m-2，第5组(CKD5期)GFR<15 ml·min-1·1.73 m-2。排除标准：神志不清，近期服用糖皮质激素、感染、休克、有活动性出血、慢性消耗性疾病(如结核、肿瘤、甲状腺功能亢进、慢性肝病等)、急性肾功能不全、急性心肌梗死、正接受肠内或肠外营养者。

1.2 GER的评估 采用Cockcroft-Gault公式，eGFR=〔(140-年龄)×体重×(0.85女性)〕/(72×Scr)。

1.3 营养风险筛查 入院当天应用NRS-2002进行营养风险筛查〔5〕。NRS-2002总评分包括3个部分，即疾病严重程度评分、营养状态减低评分及年龄评分(若70以上加1分)。总评分≥3分表明患者有营养不良或存在营养风险。

1.4 营养评价 ①人体测量指标：包括身高、体重、上臂肌围(AMC)、小腿围(CC)，所有指标均由经过培训的医师测得。计算体重指数(BMI)。②实验室检查指标：包括总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行Spearman相关检验，χ2检验。

2 结 果

2.1 老年CKD住院患者营养不良风险的发生率 NRS-2002评分≥3分存在营养不良风险者29例(23.0%)，其中CKDⅡ期0例、Ⅲ期11例，Ⅳ期10例，Ⅴ期8例；NRS-2002评分≤3分营养良好者97例(77.0%)，其中Ⅱ期12例，Ⅲ期57例，Ⅳ期21例，Ⅴ期7例。按CKD分期比较，存在营养不良风险者CKD Ⅴ期与CKD Ⅱ期差异有统计学意义(P<0.05)。2.2 营养状况评定 NRS-2002评分与GFR、Hb、Cr、BUN、TP、ALB、PA显著相关(P<0.05)，与BMI、AMC、CC无相关性(P>0.05)。见表1。

表1 各指标与NRS-2002评分的相关性(n=126)

3 讨 论

营养状况是影响CKD患者预后的重要因素，评估和改善患者的营养状态对提高患者生活质量、降低死亡率有重要意义〔3〕。Stenvinkel〔6〕研究提出CKD患者存在营养不良是患者患病率及病死率增加的独立预测指标。

CKD患者因慢性肾衰竭导致代谢产物、毒素在体内蓄积、水电解质和酸碱失衡，因缩胆囊素、神经肽等激素代谢异常，常出现消化道症状、其他系统的并发症，自身饮食控制不合理，造成蛋白质、能量和营养素摄入不足，因自身的内分泌代谢紊乱、微炎性反应造成蛋白质分解增加和合成减少，透析患者在透析中营养物质丢失增加，以上因素均可引起CKD患者发生营养不良〔5，7〕。老年人因消化道等脏器贮备功能降低、内环境的稳定性明显下降，导致老年CKD患者营养不良发生率更高。营养不良会加速肾小球滤过率和肾血流量的下降，而肾功能的下降又会加重营养不良，形成恶性循环，营养不良甚至可导致有效血流量和心输出量下降，使其更易发生心血管事件〔8〕。既往研究显示，CKD患者营养不良的发生率在20%～40%〔9〕，与我们的NRS评估结果相似，说明老年CKD患者营养不良的发生率高，因此老年CKD患者应该常规的监测营养状况，定期进行营养筛查，及时发现营养不良患者并干预，以改善预后。

本研究结果可以看出NRS-2002评分能反映老年CKD患者的营养状况，且从CKD 3期开始营养不良的发生率升高，这与传统认识的观点一致〔2〕。本研究结果显示营养不良风险与肾功能相关，随着GFR的下降而升高。

目前有多种营养评价方法应用于临床，不同营养评价方法结果存在差异，没有一个公认的评价营养状况的“金标准”。NRS-2002评分既能筛查营养不足，又能筛查营养风险，在临床上得到较广泛的应用〔10〕。TP是反映内脏蛋白状况的指标，ALB半衰期相对较长，其浓度降低，认为是内脏蛋白缺乏、生化合成减低。PA的半衰期仅2 d，能反映短期内膳食中蛋白质的摄入情况，是反映营养状况更敏感、更有效的指标，本研究显示NRS-2002评分与TP、ALB、PA具有较好的相关性。而AMC、BMI、CC等人体测量指标在CKD患者中，体质量的改变往往继发于体液转移(如大量利尿、透析超滤除水)，且受身高、水肿程度等个体因素影响，因而NRS-2002评分与其相关性差。对老年CKD患者进行营养评价，就NRS-2002来说，患者的TP、ALB、PA、Hb较BMI、AMC、CC的可靠性好。本研究发现各期CKD患者BMI、MAC、CC等人体测量指标未见明显下降，单独使用人体测量法容易漏诊，对老年CKD患者进行营养评价时应注意个体化，基于不同营养评价方法的特点，在评价CKD患者营养状况时，应该将NRS-2002评分与单一指标相结合，综合判断〔11〕。

NRS-2002评分具有循证基础、相对简单易用的特点，广泛用于住院患者的营养风险筛查〔1〕。NRS-2002评分在老年CKD患者的营养评价方面具有一定的应用价值。

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6 Stenvinkel P.Inflammation in end-stage renal failure：could it be treated〔J〕? Nephrol Dial Transplant，2002；17(Suppl 8)：33-8，40.

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8 路 凌，陈 强，武 军.147例维持性血液透析患者营养状况的调查及评估〔J〕.吉林医学，2011;32(5)：910-2.

9 Campbell KI，Ash S，Bauer JD，etal.Evaluation of nutrition assessment tools compared with body cell mass for the assessment of malnutrition in chronic kidney disease〔J〕.J Ren Nutr，2007;17：189-95.

10 Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O.Nutritional risk screening (NRS-2002)：a new method based on an analysis of controlled clinical trials〔J〕.Clin Nutr，2003;22(3)：321-36.

11 王海燕.肾脏病学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2008：1852-3.

〔2015-06-11修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

北京市西城区卫生局青年科技人才(科技新星)培养项目(No.xwkx2014-01)

孔建华(1972-)，女，副主任医师，硕士，主要从事老年医学研究。

R592

A

1005-9202(2016)22-5711-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.102