直立倾斜试验在老年人不明原因晕厥中的临床应用

蔡高军 翁伟进 师干伟 薛社亮 杨丽萍 彭 飞 李 丽 李 峰

(江苏大学附属武进医院心内科,江苏 常州 213017)



直立倾斜试验在老年人不明原因晕厥中的临床应用

蔡高军 翁伟进 师干伟 薛社亮 杨丽萍 彭 飞 李 丽 李 峰

(江苏大学附属武进医院心内科,江苏 常州 213017)

晕厥；血管迷走性晕厥；直立倾斜试验

老年人晕厥年发病率约6%。血管迷走性晕厥(VVS)是晕厥原因中最常见的类型，约占41%～66%〔1〕。直立倾斜试验(HUTT)操作简单、安全，是目前诊断VVS的“准金标准”〔2〕。本文对老年不明原因晕厥患者行HUTT检查，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年5月至2014年6月我院收治不明原因晕厥的老年人111例，均行HUTT检查。其中男60例，年龄60～83〔平均(67.6±5.7)〕岁；女51例，年龄60～81〔平均(66.5±5.7)〕岁。每位患者入院时详细询问病史，测量血压、心率、身高、体重，血常规和肝、肾功能等生化常规检验，所有患者接受心电图、胸部X线、超声心动图、冠状动脉造影或者冠状动脉CT、头颅CT或头颅磁共振成像(MRI)等检查，部分患者接受心内电生理检查，除外心源性及脑源性晕厥。

1.2 HUTT的方法及阳性判断标准 患者试验前停用任何心血管活性药物5个半衰期以上，禁食4 h，试验开始前开通静脉通道。试验过程包括基础倾斜试验阶段和药物激发试验阶段：①基础倾斜试验：患者平卧10 min，记录患者基础状态下心率和血压，然后将检查床倾斜到70°，每间隔5 min记录血压和心率，持续45 min，若无阳性反应，则进行药物激发试验；②药物激发试验：平放检查床，患者舌下含服硝酸甘油0.5 mg或静脉点滴异丙肾上腺素1～3 μg·kg-1·min-1，再次将检查床倾斜70°，持续20 min，每间隔1 min记录血压和心率，一旦出现阳性反应时立即终止试验。阳性诊断标准〔3〕：患者出现血压下降〔收缩压≤80 mmHg和(或)舒张压≤50 mmHg，或平均动脉压下降≥25%〕和(或)心率减慢(窦性心动过缓<50 次/min、窦性停搏、交界性逸搏心律、一过性Ⅱ度或以上房室阻滞)伴晕厥或接近晕厥者(指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑矇、听力减退、反应迟钝，但无意识丧失)，视为阳性结果；以心率减慢为突出表现者为心脏抑制型，以血压下降为突出表现者为血管抑制型，心率和血压均明显下降者为混合型。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1 老年人不明原因晕厥患者性别和年龄构成 老年晕厥患者HUTT总阳性与阴性的性别差异显著(P<0.05)。见表1。HUTT基础试验阶段，共有22例发生阳性反应，其中男9例，女13例；药物激发阶段，又有61例发生阳性反应，其中男31例，女30例。最短发作时间出现在基础倾斜阶段站立8 min时。诊断为VVS的83例患者中，血管抑制型57例(占68.7%)，心脏抑制型3例(3.6%)，混合型23例(27.7%)。

2.2 老年人不明原因晕厥患者的诱因和先兆症状 晕厥患者中就诊前有67例(60.36%)发作晕厥次数>1 次。HUTT阳性的患者就诊前52例(62.65%)发作晕厥次数>1次，见表1。59例(71.1%)发作前有诱因如见表2。位于前三位的分别是长时间站立(19例)、劳累/活动(16例)和夜间如厕10例。晕厥患者中有89例(80.2%)晕厥前有胸闷、出汗、头晕、乏力、恶心/呕吐等各种晕厥先兆表现见表3。15例醒后有乏力、头昏、胸闷、恶心、呕吐等症状。10例晕厥时摔伤头面部(HUTT阴性和阳性患者各5例)。

表1 老年晕厥患者的一般资料〔n(%)〕

与HUTT阴性组比较:1)P<0.05

表2 老年人不明原因晕厥诱因〔n(%)〕

表3 老年人不明原因晕厥先兆症状〔n(%)〕

2.3 VVS患者HUTT检查阳性时先兆症状 HUTT阳性反应先兆症状主要有出汗40例、头晕35例、胸闷19例。

2.4 随访结果 对83例VVS患者进行电话随访，成功随访61例，其中15例混合型，44例血管抑制型，2例心脏抑制型。随访时间3个月～9年，有7例再发晕厥(1例发生在混合型组，6例发生在血管抑制型组)。部分患者有晕厥先兆，但卧位后成功预防晕厥发作。

3 讨 论

VVS的具体机制尚未完全阐明，目前认为自主神经调节功能异常迷走神经张力反射性增高Bezold-Jarisch反射是引起VVS的主要机制。VVS以青年女性多见，但临床发现老年人也不少见〔4〕。由于老年人血管、自主神经及心脏的退行性改变，交感神经及迷走神经反应减弱，与年轻人相比，老年VVS患者晕厥更加复杂和严重。老年人先兆表现可能不明显，或者无先兆表现，这样摔倒后很有可能发生严重的后果。有部分患者摔倒后造成严重骨折或者颅内出血等而未入住我科，这部分患者未能接受HUTT检查，有可能低估了该病的后果。老年人由于缺乏典型的临床表现，HUTT试验对于老年患者的诊断更为重要。老年患者一般为血管抑制型，阳性反应较迟，与年轻人不同，这可能与老年人血管抑制素随年龄增长而增加及心脏对自主神经的反应性下降有关。本研究中，老年VVS类型中血管抑制型远高于其他两种类型，这与既往研究相似〔5〕。

本研究中，患者年龄较大，基础试验和药物激发试验无一例患者出现严重不良反应，提示HUTT对于老年患者是相对安全的。但是，由于有的患者发作时间短，部分人甚至无晕厥先兆，所以建议在试验过程中医护人员配合，做好保护工作，一边严密观察患者的症状和表情，一边关注心电血压变化情况，尽量避免发生不良反应。

该病目前尚无特效的治疗方案，对于老年患者，如果晕厥发作前有长时间站立，伴有胸闷、出汗、头晕、乏力等症状，在临床排除心脑血管疾病导致的晕厥后，应该高度怀疑改变的可能性，尽早行HUTT明确诊断。对于检查阳性的患者应告知避免长时间站立，一旦有先兆表现，应该就近躺下，避免站立和奔跑，以减少该病的发作及其带来的跌倒伤害。

1 Tan MP,Parry SW.Vasovagal syncope in the older patient 〔J〕.J Am Coll Cardiol,2008;51(6):599-606.

2 王 用,邢玉龙,顾正天.直立倾斜试验在不明原因晕厥中的应用108例分析〔J〕.中国误诊学杂志,2011;11(26):6419-20.

3 中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组.倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议〔J〕.中华心血管病杂志,1998;26(5):325.

4 许岭平,陈剑辉,王阿利,等.177 例血管迷走性晕厥的临床特征及治疗转归〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志,2011;25(4):334-6.

5 周 巍,冯金忠,张 帅.直立倾斜试验对老年人血管迷走性晕厥的诊断与临床应用〔J〕.中医临床研究,2011;3(2):94-5.

〔2015-09-10修回〕

(编辑 苑云杰/杜 娟)

常州市武进区科技发展项目(WS201317)

蔡高军(1980-)，男，副主任医师，硕士，主要从事冠心病发生机制的研究。

R364.1+4

A

1005-9202(2016)22-5723-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.108