文献质量评价工具在我国护理领域系统评价/Meta分析中的应用现况

孙梦源 ，宋 杰 ，许 阳 ，李永刚 ，康晓凤

（1.中国医学科学院北京协和医学院 妇产科，北京 100730；2.中国人民解放军总医院 护理部，北京 100853；3.中国医学科学院北京协和医院 国际医疗部，北京 100730；4.中国医学科学院北京协和医学院护理学院研究生院，北京 100144）

【文献研究】

文献质量评价工具在我国护理领域系统评价/Meta分析中的应用现况

孙梦源1，宋 杰2，许 阳3，李永刚4，康晓凤4

（1.中国医学科学院北京协和医学院 妇产科，北京 100730；2.中国人民解放军总医院 护理部，北京 100853；3.中国医学科学院北京协和医院 国际医疗部，北京 100730；4.中国医学科学院北京协和医学院护理学院研究生院，北京 100144）

目的描述我国护理领域系统评价/Meta分析中文献质量评价工具的应用现状。方法计算机检索中国知网、中文科技期刊全文数据库、万方期刊论文数据库，全面收集护理领域发表的系统评价/Meta分析，提取文献质量评价的相关数据并进行分析。结果在纳入分析的441篇系统评价/Meta分析中，共提取出4大类18种文献质量评价工具。其中，189篇次（41.9%）应用Cochrane偏倚风险评估工具，119篇次（26.4%）使用Jadad量表，23篇次（5.1%）使用了JBI评价工具，17篇次（3.8%）使用NOS量表。结论科学合理地应用文献质量评价工具有助于提高系统评价/Meta分析的证据质量，现阶段推荐使用Cochrane偏倚风险评估工具评价护理干预性研究的文献质量。

系统评价；Meta分析；文献质量；护理

随着循证医学的兴起，系统评价/Meta分析的研究在护理领域的应用越来越普遍，各种证据分级体系也将其列为最高的证据级别[1]。但系统评价/Meta分析的方法学质量及报告质量尚存在一定的问题[2-3]。系统评价/Meta分析作为定量系统综述的一种数据合并方法，其结论的质量不仅依赖于严格的操作流程，更依赖于研究文献本身的质量及其对偏倚的控制[4]，因此要有严格的文献筛选和质量评价标准，控制各种混杂偏倚和选择性偏倚。现阶段，文献质量评价工具种类繁多，使用并无统一标准和规范。鉴于此，本研究对我国护理领域系统评价/Meta分析的文献质量评价工具进行提取与分析。

1 对象与方法

1.1 检索策略 计算机检索中国知网、中文科技期刊全文数据库、万方期刊论文数据库，检索时限为建库至2015年5月，检索式为:SU=（‘Meta分析’OR‘系统评价’OR‘汇总分析’OR‘系统综述’OR‘荟萃分析’）and SU=‘护理’（模糊）。

1.2 文献筛选 由2名研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献。纳入文献类型为Meta分析、系统评价、汇总分析系统综述及荟萃分析。所有文献不限制期刊，内容，研究方向，地区，机构，人数，统计课题资助，文献检索策略，偏倚检验，图表（森林图、漏斗图、流程图）情况。排除不相关或未显示对原始文献质量评价结果的系统评价/Meta分析。

1.3 资料提取 阅读纳入文献全文，利用Office Excel软件对纳入文献的类型、发表时间、研究主题及所涉原始文献的类型、发表时间、研究主题、质量控制方法、所选质量控制方法的具体项目及结果进行数据提取。由1名研究者负责全部纳入研究数据的提取，另1名研究者按比例随机抽取纳入文献进行数据提取，并比对2人的提取结果，以确定数据提取的准确性和可行度，抽样率为50%。

2 结果

2.1 文献检索和筛选结果 初步检索获得相关系统评价/Meta分析文献801篇。采用Note Express2.0软件去重功能，剔除319篇重复文献；剔除1篇无法获取全文文献；阅读全文，对比纳入标准，排除不合格文献40篇，排除原因：非系统评价/Meta分析16篇；未涉及护理的文献22篇；重复发表的文献1篇；外文文献1篇。最终纳入文献441篇，文献筛选流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入系统评价/Meta分析一般情况

2.2.1 发表时间 441篇系统评价/Meta分析文献从发表时间来看，最近5年发表的文献频数分别为2014年 154篇（34.9%）、2013年 84篇（19.0%）、2012年 58篇（13.2%）、2011年 39 篇（8.8%）、2010 年 33篇（7.5%）,见图 2。2003—2010 年国内系统评价/Meta分析每年发表的文献数量呈缓慢上升趋势，2011—2014年呈快速上升趋势。

2.2.2 发表期刊分布 从发表的期刊分布来看，共有80种国内期刊刊载过有关护理的系统评价/Meta分析，其中发表篇数位于前3的杂志依次为《中国实用护理杂志》101 篇（22.9%）、《护理研究》43 篇（9.8%）、《护理学杂志》35 篇（7.9%）。

2.2.3 第一作者地域分布 从发表文献第一作者的地域分布来看，共有26个省份的作者发表过系统评价/Meta分析。发表文献排名前5位的省份分别为上海 57篇（12.9%）、江苏 54篇（12.2%）、浙江 32篇（7.2%）、甘肃 29 篇（6.6%）、北京 30 篇（6.8%）。

2.2.4 第一作者单位分布 从第一作者所在单位的统计情况来看，以医院为单位发表的文献有225篇（51.0%），以学校为单位的文献有 209 篇（47.4%），以研究所为单位的文献有7篇（1.6%）。

2.2.5 研究类型分布 441篇系统评价/Meta分析文献中，共使用文献质量评价工具451次。其中，干预性研究388篇次（86.0%），队列研究18篇次（4.0%），病例对照研究19篇次（4.2%），现况调查 23篇次（5.1%），研究类型不明 3 篇次（0.7%）。

2.3 文献质量评价工具应用情况 在纳入分析的451篇次文献评价工具中，细分为4大类18种。其中，189篇次使用Cochrane偏倚风险评估工具，119篇次使用Jadad量表，23篇次使用JBI评价工具，17篇次使用NOS量表。有107篇次使用了少见的质量评价工具或未提及质量评价工具，占总体的23.7%。详见表3。

图2 国内护理系统评价/Meta分析文献年代分布情况（n=441）

表3 我国护理领域系统评价/Meta分析中文献质量评价工具应用情况

2.3.1 Cochrane偏倚风险评估工具 189篇次使用Cochrane偏倚风险评估工具不同版本，评价文献数量及质量等级见表4。21篇次应用Cochrane偏倚风险评估工具4.2.2版本，其中13篇次报告了条目得分、18篇次报告了文献质量等级，共包含200篇文献；46篇次应用Cochrane偏倚风险评估工具4.2.6版本，其中22篇次报告了条目得分、37篇次报告文献质量等级，共包含402篇文献；16篇次应用Cochrane偏倚风险评估工具5.0.2版本，其中9篇次报告了条目得分、文献质量等级，共包含145篇文献；66篇次应用Cochrane偏倚风险评估工具5.1.0版本，该版本依据评价标准不同分为2种，包含随机方法、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚来源6个方面，简称5.1.0-I版，包含随机方法、分配隐藏、盲法、数据完整性、意向性治疗分析（intention-to-treat analysis,ITT）、基线可比性 6 个方面，简称5.1.0-II版。应用5.1.0-I版中，31篇次报告了条目得分、26篇次报告文献质量等级，共包含252篇文献；18篇次应用5.1.0-II，均报告条目得分、文献质量等级。

表4 我国护理领域系统评价/Meta分析中Cochrane偏倚风险评估工具文献质量等级分布

2.3.2 Jadad量表 84篇次系统评价/Meta分析使用了未改良的Jadad量表，仅30篇次提供了质量评价的条目得分和质量等级。其中68篇次报告了文献质量等级，共包含671篇文献，高质量64.4%，低质量35.6%；35篇次系统评价/Meta分析对Jadad量表进行了改良，其中30篇次报告了文献质量等级，共包含299篇文献，高质量50.5%，低质量49.5%。

2.3.3 JBI量表 该量表为澳大利亚JBI循证卫生保健中心研发的，用以评价随机对照试验研究质量。23篇次系统评价/Meta分析中，仅4篇次报告了文献质量等级，其中质量B级84.0%，C级16.0%。

2.3.4 NOS量表 该量表主要评价病例对照和队列研究质量，17篇次系统评价/Meta分析使用了Jadad量表，仅6篇次报告了文献质量条目得分和等级，其中高质量96.6%，低质量3.4%。

3 讨论

3.1 我国护理领域系统评价/Meta分析的单个文献质量评价报告学质量有待提高 研究发现，国内护理领域发表的系统评价/Meta分析研究论文在单个文献质量评价报告学质量方面存在以下缺陷：（1）纳入分析的文献质量评价工具名称不详，有10.9%的研究未提及文献质量评价工具；（2）评价过程报告不明确，普遍推荐应对数据提取和质量评价过程进行培训，应由2位研究者独立完成并交叉核对，如有分歧则讨论解决或交由第三方决定达成一致；（3）评价结果报告不全面，以应用较多的Jadad量表为例，84篇次研究中，报告单个研究质量评价条目得分及质量的仅为35.0%。纳入分析单个研究的质量决定着系统评价的质量，方法学上的报告不足会影响系统评价证据质量的评价，因此建议护理研究者参照Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis（PRISMA）标准设计、执行和撰写文献质量学报告。

3.2 Cochrane偏倚风险评估工具从全面性到专一性变化以适应科学研究 Cochrane偏倚风险评估工具为Cochrane协作网建议的文献方法学质量评估工具，本着Cochrane协作网“创证”的严谨态度和原则，从3.0版本演绎至今，共有三十多种版本，据本次纳入的451篇次系统评价/Meta分析统计，有41.9%的系统评价/Meta分析使用了Cochrane偏倚风险评估工具，并且其中78.8%集中在5.1.0、5.0.2、4.2.6和4.2.2版本。

本研究显示，Cochrane偏倚风险评估工具4.2.2版本评价质量等级为A的文献仅占文献总数的0.5%，而71.5%的文献被评价为C级。在随机分配、方案隐藏和盲法方面报告信息不清楚的文献均占半数以上，由于护理研究的特殊性，许多研究无法实施其他学科研究中的盲法等项目，而4.2.2版本仅包含随机分配、方案隐藏、盲法和退出失访这4个条目，在单项上的失分对于质量等级的影响非常大，从而造成了4.2.2版本所评价的文献质量偏低，甚至许多研究中评价的文献出现了均为C级的情况，不利于文献在方法学质量的筛选。4.2.6版本在原有4个条目的基础上增加了意向性治疗分析 （intention-to-treat analysis,ITT）和基线可比性2个方面，做出很大改动的同时效果也是显著的，在文献质量等级的统计上A级文献从原来的0.5%上升到9.5%，同时C级文献也从原先的71.5%下降至25.9%。可以说4.2.6版本通过全面引入偏倚影响因素，降低了单一因素上的失分对于文献质量等级的影响，在文献质量等级上的分布更加合理，有利于系统评价/Meta分析中对于原始文献的评级和筛选。

而这种尽可能全面引入偏倚风险影响因素的理念在5.0.2版本上得到了更加充分的体现，在这个版本中评价标准分包含随机方法、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚来源、意向性治疗分析（intention-to-treat analysis,ITT）、基线可比性等8个方面，据统计此版本评价的文献A级、B级、C级质量分布比约为2∶5∶3，文献质量的分布变得更加合理、可信。然而5.0.2版本虽然包含众多条目，但是对于单个文献的评价还存在一些问题，例如在描述了退出失访后，文献才会去进行意向性治疗分析，这些情况使5.0.2版本许多条目无法呈现它的得分，通过整理使用5.0.2版本的文献，笔者发现使用该版本的系统评价/Meta分析相比于其他3个版本Cochrane偏倚风险评估工具使用率最少，在所得到的16篇次系统评价/Meta分析中，无1篇进行了完整的各条目得分的呈现，进一步印证了该工具的弊端。最新5.1.0版本，Cochrane偏倚风险评估工具做出了改变，对于不同研究情况，需要评估的条目也发生了不同，解决了5.0.2版本的问题，成为了在近年来使用最多的一个版本。

3.3 应用Jadad量表被评为低质量的文献偏多Jadad量表最大的优点在于直接评价那些经过验证的、与试验效应估计中的偏移有直接关系的试验。Jadad量表操作起来较为方便，已被很多研究作为评价临床试验的重要工具。但是，如果大多数的纳入研究存在随机和双盲等因素不清楚的情况，则不推荐使用[5]。在本研究中应用Jadad量表评价的文献中。有66.4%的文献被评为低质量文献。其中有152篇次文献因未使用双盲法或使用盲法的方式不恰当而失分。因为护理干预的性质特殊，使得大部分护理研究中盲法无法实现[6]。作者应根据纳入文献内容合理使用Jadad量表。

3.4 基于观察性研究的系统评价/Meta分析的文献质量评价工具 护理学研究中有很大部分是观察性的研究，多用于评估教育项目和研究可能造成疾病或损害的危险因素，由于人的内在特点或实施条件涉及医学伦理等原因，这类研究通常不能实现随机化。Foster等[7]报道收集了193种能用于非随机研究的评价工具，其中筛选出14种较好的评价工具，从中又挑选出6种适用于系统评价的优选工具，分别为 Cowley 工具、Downs&Black 工具、Newcastle．Ottawa量表、Reisch 工具、Thomas工具、Zaza工具。本研究显示，国内护理学者多使用JBI量表和纽卡斯尔—渥太华量表 （the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）评价观察性研究质量。

4 小结

Cochrane偏倚风险评估工具是在系统评价/Meta分析中评价文献质量时应用最多的工具，该评价工具一直处于不断修订版本中，在评价文献质量方面适用性越来越好；Jadad量表是最早应用的评价文献质量的工具，由于其简便易用性而广泛应用，该工具中随机、盲法2项占总分比重大，而且对于盲法的要求较高，研究者应合理使用；NOS量表适用于评价队列研究、病例-对照研究及横断面研究的质量。

[1]冯先琼,成翼娟,李继平.循证护理：护理发展新动向[J].实用护理杂志,2001,17（6）：1-2.

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[4]胡 雁.循证护理学[M].北京：人民卫生出版社,2012.

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[7]Foster R L．Challenges in Teaching Evidence-based Practice[J]．J Soc Pediatr Nurses,2004,9(3):75-76．DOI:10.1111/j.1547-5069.2004.00075.x.

Evaluation Tools for Literature Quality in Systematic Review/Meta-analysis of Clinical Nursing Trials

SUN Meng-yuan1,SONG Jie2,XU Yang3,LI Yong-gang4,KANG Xiao-feng4
(1.Dept.of Obstetrics Gynecology,Chinese Academy of Medical Science and Peking Union Medical College,Beijing 100730,China;2.Dept.of Nursing Administration,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China;3.International Medical Services,Chinese Academy of Medical Science and Peking Union Medical College,Beijing 100730;4.Graduate School,School of Nursing,Peking Union Medical College,Beijing 100144,China)

ObjectiveTo describe the application of evaluation tools for literature quality in systematic reviews/Meta-analysis of clinical nursing trials.MethodsWe conducted literature review on systematic reviews/Meta-analysis in clinical nursing trials in China National Knowledge Infrastructure(CNKI),VIP Biomedical,Wanfang Data,according to the inclusion and exclusion criteria and used SPSS to analyze the data.ResultsA total of 441 papers including systematic review/Meta-analysis were found and 4 categories 18 kinds of evaluation tools for literature quality were extracted.Of the total,Cochrane collaboration’s tool for assessing risk of bias appeared in 189(41.9%)papers,Jadad scale in 119(26.4%),The Joanna Briggs Institute(JBI)in 23(5.1%),Newcastle-Ottawa Scale(NOS)in 17(3.8%).ConclusionTo improve the quality of systematic reviews/Meta-analysis,it is important to apply evaluation tools for literature quality and Cochrane collaboration’s tool for assessing risk of bias is recommended.

systematic reviews;Meta-analysis;literature quality;nursing

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.16.022

2016-04-25

孙梦源（1993－），女，北京人，本科学历，护士。

康晓凤（1973-），女，陕西西安人，博士研究生，硕士研究生导师。

吴艳妮]