术中低体温对全身麻醉腹腔镜手术患者术后认知功能的影响

马鹏涛 ，牛文超 ，巩 燕 ，史美珠 ，张 燕 ，杨 萍 ，张 灏

（1.火箭军总医院 麻醉科，北京100088；2.北大国际医院 麻醉科，北京 102206；3.北京大学护理学院，北京100191）

术中低体温对全身麻醉腹腔镜手术患者术后认知功能的影响

马鹏涛1，牛文超2，巩 燕1，史美珠1，张 燕1，杨 萍3，张 灏1

（1.火箭军总医院 麻醉科，北京100088；2.北大国际医院 麻醉科，北京 102206；3.北京大学护理学院，北京100191）

目的分析术中低体温对全身麻醉腹腔镜手术患者术后认知功能的影响。方法选取北京市某三级甲等医院接受全身麻醉腹腔镜择期手术的患者330例，术中持续监测患者的鼻咽部温度，以36℃为分界值，分为低体温组和正常体温组。分析2组患者手术情况，应用简易精神状态量表对患者术前1 d和术后1 d的认知功能状态进行评估。结果2组全身麻醉下腹腔镜手术患者的手术持续时间、术中输液量、术中进入腹腔内二氧化碳量、术中输血量、术中冲洗液量比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。正常体温组患者认知功能缺损发生率低于低体温组 （P＜0.05）；术后1 d正常体温组患者认知功能各维度及总分均高于低体温组（P＜0.05）。结论全身麻醉腹腔镜手术患者术中发生低体温，与患者手术持续时间、术中输液量、术中进入腹腔内二氧化碳量、术中输血量、术中冲洗液量有关，术中发生低体温可损害患者术后认知功能，需采取针对性预防措施，减少患者术中发生低体温。

低体温；全身麻醉；腹腔镜手术；认知功能

术后早期认知功能损害是手术麻醉后常见的中枢神经系统并发症[1]，表现为精神错乱、焦虑、人格改变及记忆受损，其病因尚不明确。研究发现手术本身性质、麻醉方式、患者基础条件（如年龄、体质量、术中低血压等）均可导致或加重患者认知功能损害[2-6]。术中低体温是指术中患者中心温度低于36℃[7]，普遍出现在全身麻醉与手术过程中。而腹腔镜手术过程中“干冷”CO2的持续灌注，导致术中低体温更易出现[8]。目前国内外研究多关注于老年患者开腹手术过程中低体温的不良影响，而对腹腔镜手术中低体温和患者认知功能障碍的相关研究较少。因此本研究选取在全身麻醉下行腹腔镜手术的患者为研究对象，探讨术中低体温对患者术后早期认知功能的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2015年2—5月选取北京市某三级甲等医院接受全身麻醉腹腔镜择期手术的患者330例，男167例，女163例，均已获得患者及家属的知情同意。纳入标准：术前体温正常；年龄为18～75周岁；全身麻醉，美国麻醉学医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA）[9]分级Ⅰ～Ⅱ级；自愿参加本研究。排除标准：有精神病或精神障碍史者；有严重智力障碍不能完成本调查问卷和量表测试者或术前有认知功能损害者，即简易智能状态量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[10]评分＜24分被认为有认知障碍者；甲状腺功能异常者；术中大出血、中转开腹及术后失访者；有鼻咽部疾病不能测试鼻咽温者。直肠温度、鼻咽温温度、耳膜温度均可反映中心(体核)温度，鼻咽温能更加准确的反映脑实质的温度[11]。鼻咽部温度的正常范围为36.5～37.5℃，而临床上认为中心温度＜36.0℃为低体温[12]。据此本研究以术中鼻咽温度是否低于36.0℃为分组依据，分为低体温组（＜36.0℃）和正常体温组（36.0℃≤T＜37.5℃）。2组患者的性别、年龄、身高、体质量、术前基础体温等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。

表1 2组全身麻醉下腹腔镜手术患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 术中体温测量方法 手术过程中设定手术室温度22～24℃，湿度40%～60%；体温测量：使用PHILIPS（MP 30）监护仪持续监测患者术中的鼻咽温度。方法：待全身麻醉气管插管后，由麻醉医生将感温探头由一侧鼻孔插至鼻咽部，插入长度为内侧鼻翼至同侧下颌角的距离[13]。术中持续监测患者鼻咽温度，每小时记录1次患者的鼻咽温度、心率、平均动脉压、血氧饱和度。

1.2.2 评估患者认知功能 术前1 d和术后1 d采用简易智能状态量表 (The Mini-Mental State Examination，MMSE)[10]评估患者认知功能 ，适用于无脑血管疾病和痴呆的所有人群，是国内外最具影响力的认知缺损筛查工具之一，该量表Cronbach’s α信度系数为0.834，包括5个方面：定向力（时间定向和空间定向共10分）；短时记忆力（3分）；计算能力（5 分）；回忆能力（3 分）；语言和模仿能力（9 分），共30分。术后评分小于术前1分者考虑发生认知功能缺损[9]。

1.2.3 统计学方法 数据录入和统计分析采用SPSS 19.0，符合正态分布的计量资料采用±S表示，组内不同时间点比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，不服从正态分布的数据采用中位数和四分位间距表示M（P25，P75），采用秩和检验进行统计分析；计数资料以率表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组全身麻醉下腹腔镜手术患者手术情况分布 >2组全身麻醉下腹腔镜手术患者的手术持续时间、术中输液量、术中进入腹腔内二氧化碳量、术中输血量、术中冲洗液量比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 2组全身麻醉下腹腔镜手术患者手术中情况分布

2.2 2组全身麻醉下腹腔镜手术患者术前1 d和术后1 d认知功能得分情况 低体温组组存在认知功能缺损有68例，认知功能缺损发生率为51.1%，正常体温组存在认知功能缺损有30例，认知功能缺损发生率为15.2%，2组认知功能缺损发生率比较差异具有统计学意义 （χ2=49.011，P＜0.001）。 术前 1 d 2组全身麻醉下腹腔镜手术患者认知功能各维度及总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d正常体温组患者认知功能各维度及总分均高于低体温组（P＜0.05），见表 3。

表3 2组全身麻醉下腹腔镜手术患者术前1 d和术后1 d认知功能得分情况（X±S，分）

3 讨论

3.1 全身麻醉下腹腔镜手术患者术中低体温的产生原因及发生情况 有研究表明,腹腔镜手术中大约有80%的患者可发生术中低体温,与麻醉方式、肌肉松弛剂的使用、手术间环境温度、手术时间、手术体位、输血量、输液量、出血量过多等因素有关[14]。正常情况下，机体通过维持产热和散热2个过程，使体温保持动态平衡。全身麻醉状态下，下丘脑体温调节中枢受到抑制，产热和散热失去动态平衡，导致体温降低。本研究中低体温的发生率为40.3%，2组全身麻醉下腹腔镜手术患者的手术持续时间、术中输液量、术中进入腹腔内二氧化碳量、术中输血量、术中冲洗液量比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。手术时间方面，有研究报道手术时间每增加1 min，发生低体温的风险增加0.016倍,手术时间超过2 h处于体温的下降时象,容易发生术中低体温[15]。本研究低体温组患者的手术持续时间较正常体温组的时间长，因此发生低体温的风险较大。输液量方面,有研究报道每输入1 000 mL环境温度下的液体，中心温度约降低0.25℃[16]，输入相同室温条件下的液体,输液量较大体温下降较多。术中进入腹腔内二氧化碳，腹腔内低温“干冷”二氧化碳气体（温度20～21℃,湿度0.0002%）的持续灌注,二氧化碳气体从高压的钢瓶流向低压的腹腔内，压力越大，腹腔吸收越多，低体温越容易发生[11]。本研究中，低体温组二氧化碳的使用量均在250 L以上，较正常体温组220 L多，影响体温较明显。术中冲洗液方面，低温液体进入机体内需要吸收热量方能达到体温的动态平衡，1 L液体升高1℃需要吸收的热量大约为418 kJ[17]，术中使用大量常温液体冲洗，对机体产生 “冷稀释”效果，低体温组的冲洗液量较大，消耗患者的热能较多，而冲洗液加温能减小冲洗液温度与机体体温的差距，起到保护作用。输血量方面，本研究低体温组输血量较正常体温组大，有研究报道400 mL库存血从4℃升到37℃需要6 394 kJ的热量，机体接受低温库存血的过程中，会引起静脉痉挛，诱发寒颤[18]。

3.2 低体温对全身麻醉下腹腔镜手术患者认知功能的影响 引起术后认知功能缺损的原因包括麻醉方式、手术方式及部位、高血压、糖尿病等，发病原因及病理生理机制复杂，是多因素协同作用的结果[19]。手术过程中低体温也是影响术后认知功能的重要因素之一[5]。本研究结果显示，正常体温组患者认知功能缺损发生率低于低体温组（P＜0.05）；术后1 d正常体温组患者认知功能各维度及总分均高于低体温组（P＜0.05）。这与赵敏等、马蔚蔚等[2-3]研究报道结果一致。究其原因，机体体温下降后，血红蛋白对氧的亲和力增加，不易释放氧气，易引起细胞缺氧[20]。有研究报道低体温可引起颈静脉血氧饱和度升高,并且血氧饱和度升高与术后早期认知功能下降相关，提示低体温可导致脑细胞利用氧障碍[2]。低体温抑制窦房结的传导，心率减慢，心输出量降低，可能影响脑组织的血流灌注[3]。氧供下降和氧利用障碍都可导致脑神经元缺氧，从而使大脑皮层对信息的认识、加工、整合等过程发生障碍，导致患者空间定向力、记忆力、语言表达能力均下降[21]。长时间低体温亦可损伤神经系统，造成中枢神经系统的损害，产生记忆障碍，表现为回忆能力降低、对新信息的学习能力减退，扰乱决策功能，影响患者时间定向、计算能力和回忆能力方面[22]。

3.3 对策和建议 为减少术中低体温对患者的危害，降低因低体温引起术后认知功能障碍的发生，我院现积极采取相应的预防措施。（1）手术时间方面：品管圈（quality control circle,QCC）[23]“省时圈”的制定和实施，对护士分组分科培训，每半年轮转1次。晨间交班后的学习时间，由带教组长提问各小组成员术中特殊用物、手术配合步骤、主刀医生的习惯，实现手术物品准备充分、器械护士熟练配合手术，缩短因护士原因造成的手术时间延长。（2）术中输液量方面：输入大量常温液体和4℃的血液对机体的冷稀释作用使体温下降，有研究报道，加温至36～37℃的液体成分无变化[24]，为减少冷稀释作用引起的体温下降，输注过程中使用1次性输液加温器，可有效防止低体温的发生。（3）二氧化碳因素方面：电子高流量加温气腹机的应用可使得进入腹腔内的二氧化碳气体温度接近体温，缩小与机体体温之间的温差。另外，在不影响手术医生操作的情况下，将原来的气腹压力由14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）调节为12或10 mmHg,以减少低温二氧化碳气体的吸收。（4）术中冲洗液方面：将术中冲洗液放入设置为37.5℃的电子恒温水浴箱内进行加温，取出后用自制的加温清洁棉垫套包裹，减少与室内低温空气的接触面积，延缓冲洗液温度的降低。（5）输血量方面：有研究报道加温到37℃的血液，游离血红蛋白和钾离子浓度变化不明显，红细胞完整性不受影响[25]。因此将4℃的库存血放入设定成37℃的电子恒温水浴箱中进行加热，可减少术中低体温发生。

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R472.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.056

2016-01-03

国家青年科学基金项目（81400893）

马鹏涛（1984-），女，河北定州人，本科学历，护师。

杨 萍（1977-），女，陕西白水人，硕士，副教授。

周春兰 谢文鸿]