抑郁对心力衰竭患者因心因及全因死亡风险影响的Meta 分析

施龙永

（重庆市江津区第二人民医院 护理部，重庆 402289）

【循证护理】

抑郁对心力衰竭患者因心因及全因死亡风险影响的Meta 分析

施龙永

（重庆市江津区第二人民医院 护理部，重庆 402289）

目的评价抑郁对心力衰竭患者预后的影响。方法计算机检索PubMed、Medline、Embase、The Cochrane Library、万方数据库、维普数据库、中国生物医学数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI），检索抑郁对心力衰竭患者死亡风险影响的文献，采用Stata 12.0软件进行统计学分析。结果最终纳入11篇文献，共7 188例心力衰竭患者。Meta分析结果表明，抑郁增加了心力衰竭患者因心因与全因死亡风险，OR值（95%CI）分别为2.43（1.85,3.20），2.14（1.83,2.50）。亚组分析结果表明，轻度抑郁与重度抑郁均会增加心力衰竭患者的死亡风险。结论抑郁是心力衰竭患者因心因及全因死亡的危险因素。

抑郁；心力衰竭；全因死亡；因心因死亡；meta分析

心力衰竭是一种临床常见的危重症，是各种心血管疾病的最终归宿[1]。我国35~74岁人群患病率为0.9%，北方高于南方地区，且随着年龄的增高，患病率显著上升[2]。心力衰竭是患者致死和致残的重要原因，有症状性心力衰竭患者年病死率超过40%，而5年生存率为25%~50%[3]。即使随着治疗心力衰竭的技术不断提高，然而患者的并发症发生率及死亡率仍然很高[4]。因此，早期识别心力衰竭患者的危险因素有助于加强心力衰竭发病的预防与降低长期的死亡风险[5]。抑郁是心力衰竭患者的一种常见症状，其发生可能与患者因心功能减退导致机体的生理功能损害，劳动力丧失，社会活动受限而引起的心理社会应激有关，其发生率为6.9%~20%[6]。很少有研究报道抑郁对心力衰竭患者死亡的影响，相关研究结果存在不一致性[7-10]。目前尚无关于抑郁与心力衰竭患者因心因和全因死亡风险关系的meta分析报道。因此有必要做一项meta分析来明确上述问题。本研究对国内外抑郁对心力衰竭患者死亡风险影响的对照试验进行meta分析，旨在进一步求证抑郁对心力衰竭患者死亡风险的影响，以及探讨心力衰竭后伴有抑郁是否是患者死亡风险的预测指标。

1 资料与方法

1.1 纳入文献 纳入标准：（1）截止2015年12月公开发表，内容涉及抑郁对心力衰竭患者死亡风险影响的研究。（2）描述了心力衰竭后抑郁与死亡风险的关系；（3）提供了有无抑郁的心力衰竭患者死亡的风险比（OR）以及95%CI，或者能够通过数据转换获得风险比（OR）以及95%CI的文献；（4）随访时间至少6个月。

1.2 检索策略 计算机检索 PubMed、Medline、Embase、The Cochrane Library、万方数据库、维普数据库、中国生物医学数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI），检索时间均为建库至2015年12月。此外通过百度文库、Google学术收索引擎进行检索。检索主题词为：“抑郁”、“死亡”、“心力衰竭”；“depression”、 “depressive”、 “mortality”、 “death”、“heart failure”。 检索采用主题词 [Medline （mesh）,Embase（emtree）]与自由词相结合的方式，反复预检后确定。中文数据库检索式为：（抑郁）与（心力衰竭）与 （死亡）；英文数据库检索式为：[（depression or depressive） AND heart failure]AND （mortality or death）。同时查找纳入文献的参考文献，在此基础上，联系本领域的专家，获得未发表的相关文献。

1.3 资料提取 提取资料内容包括：基础资料（文题、作者、发表时间）；患者信息（性别、年龄、死亡人数）；抑郁评估量表；样本量；随访时间；结局观察指标OR值及95%CI。

1.4 文献质量评价 采用纽卡斯尔-渥太华量表（The Newcastle-Ottawa Scale NOS）进行质量评价，本量表对研究人群选择、组间可比性以及测量结果3大板块8个条目，9个评分点进行评分，最高分为9分，主要用于病例对照研究文献的质量评价[11]。

1.5 统计学分析 采用Stata 12.0软件进行meta分析。计数资料效应量采用合并OR值及95%可信区间（95%CI）。异质性检验采用χ2检验，检验水准α=0.1，若（I2＜50%，P≥0.1）即不存在异质性，采用固定效应模型，当（I2＞50%，P＜0.1），即异质性存在，采用随机效应模型进行分析。发表偏倚检测采用Egger’s法。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索共获得2 038篇文献，利用EndNote X6软件和人工查重，通过阅读题目、摘要，初筛文献580篇；排除不符合纳入标准的文献533篇，纳入47篇；进一步阅读全文排除不符合的文献16篇，最终纳入文献11篇[12-22]。具体检索流程图见图1。11篇纳入文献中英文文献7篇，中文4篇，共7 188例心力衰竭患者，男3 565例，女3 623例；抑郁组 2 239 例，年龄（67.3±5.6）岁；无抑郁组4 949例，年龄（66.8±5.2）岁。随访时间平均34.5个月，中位数为24个月，见表1。

图1 文献筛选流程图

2.2 文献质量评价结果 纳入研究的11篇文献中，最低得分为6分，最高得分为9分，平均得分为7.8 分，说明文献整体质量较好。 有 7 篇[12-14，17，20-22]文献未采用盲法；4篇[12-13，20-21]研究未描述随访情况；2篇[12-13]文献未控制混杂因素。见表1。

表1 纳入研究的一般资料

2.3 Meta分析结果

2.3.1 全因死亡率 11篇文献[12-22]报道了抑郁对心力衰竭患者全因死亡率的影响。图2显示，异质性检验结果（I2=13.5%，P=0.315）。选用固定效应模型，合并效应值相对危险度OR值（95%CI）为2.14（1.83，2.50），Z=9.59，差异有统计学意义（P＜0.01）。 进一步进行亚组分析，4 篇文献[13-14，16，19]报道了轻度抑郁与重度抑郁对心力衰竭患者全因死亡的影响。如图3所示,轻度抑郁组,异质性检验结果（I2=0%，P=0.767）,选用固定效应模型，合并效应值相对危险度OR值（95%CI）为 1.61（1.14,2.29），Z=2.68，差异有统计学意义（P=0.007）。重度抑郁组，异质性检验结果（I2=38.0%，P=0.184），选用固定效应模型，合并效应值相对危险度OR值（95%CI）为 2.89（2.02,4.13），Z=5.86，差异有统计学意义（P＜0.01）。

图2 抑郁对心力衰竭患者全因死亡率影响的森林图

图3 不同抑郁程度对心力衰竭患者全因死亡率影响的森林图

2.3.2 因心因死亡率 3篇文献[17-18,22]报道了抑郁对心力衰竭因心因死亡率的影响。异质性检验结果（I2=0%，P=0.544）。选用固定效应模型，合并效应值相对危险度OR值（95%CI）为 2.43（1.85,3.20），Z=6.35，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 发表偏倚 采用 Begg’s 法检验，Pr＞|z|＞0.05，且漏斗图基本对称，未见明显偏倚，见图4。

图4 发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 抑郁对心力衰竭患者死亡风险的影响 抑郁是一种常见的心理（精神）疾病，在心力衰竭患者中这一比例高达6.9%～20.0%。明显的抑郁是心血管不良事件的独立危险因素之一。本研究表明抑郁会增加心力衰竭患者因心因和全因死亡的风险。轻度抑郁与重度抑郁均会增加心力衰竭患者全因死亡的风险，且风险比例随着抑郁程度的上升而增加。本研究结果与Macchia等[6]的大样本回顾性研究结果一致，均表明抑郁会增加患者全因死亡的风险（HR=1.20，95%CI：1.08～1.33）。 Murberget等[9]对 119 例心力衰竭患者采用抑郁自评量表调查发现，患者抑郁得分每增加1分其死亡风险增加1.05倍。抑郁多发生在年龄较小的人群中，根据年龄进行亚组分析，结果显示，年龄≤70岁的心力衰竭伴抑郁患者其死亡风险要高于年龄＞70岁组的患者。在普通人群中，与男性相比女性更容易患慢性抑郁症且抑郁的程度较高。有研究表明，在心力衰竭患者中伴有抑郁的女性相对男性增加68%～96%。因此性别可能会对meta分析的结果造成影响，但于纳入文献的数量有限，无法对性别进行亚组分析。因此，尚不清楚性别对死亡风险的影响。

3.2 抑郁增加心力衰竭患者死亡风险的原因 目前抑郁导致心力衰竭患者全因死亡和因心因死亡风险增加的原因尚不明确，可能的原因有：（1）抑郁引起自主神经功能紊乱，容易诱发心肌缺血并导致心率变异性异常，引起室性心率异常甚至猝死有关[13]；而下丘脑—垂体肾上腺皮质轴和交感神经功能过度亢进，进而加快心率，收缩血管，进一步加重心肌缺血。（2）抑郁引起生物因子水平改变：有研究表明心力衰竭伴抑郁患者血清炎性细胞因子水平增高影响患者的预后[12，23]，炎症刺激相关组织生成胶原，产生过多胶原会导致心脏组织硬化。此外神经激素的紊乱、免疫及炎症因子的激活以及自主功能的紊乱在抑郁的形成及心力衰竭的发展过程中起到作用。（3）压抑的情绪可使交感神经张力增高（血压升高、心率增快），因此抑郁与其他主要的并发症如高血压有关，而这些并发症是死亡的主要危险因素[24-25]。（4）抑郁影响治疗的依从性：伴抑郁的心力衰竭患者治疗心理负担较重，对有关的食物、运动及药物服用的建议等依从性较差导致其心血管不良事件。

3.3 对护理工作的启示 抑郁在心力衰竭患者中的发生率高，且起到恶性循环的作用。本Meta分析结果显示抑郁会增加心力衰竭患者因心因及全因死亡风险。因此对心力衰竭患者，除了实施常规护理，以人文关怀为主的心理干预也尤为重要。此外，因患者病程较长，护理人员还应对患者家属进行知识宣教，让患者家属重视并参与其中。其次，本研究发现抑郁对年龄≤70岁患者死亡风险影响较大，可能与他们抑郁程度较重有关。因此在护理过程中，应尤为关注年龄≤70岁的心力衰竭患者。最后，有meta分析报道，运动康复训练有助于降低患者抑郁症状[26]。护理人员通过家庭延伸护理指导患者及家属根据患者病情，做适当的运动，而提高患者的运动耐力和心力储备，改善抑郁症状[27]。此外，通过居家自我护理,也能降低患者的因心因死亡风险[28]。

3.4 本研究的局限性 本研究存在一定的局限性：纳入的所有研究仅初次测量了心力衰竭患者的抑郁得分，而患者抑郁程度是不断变化的，因而没有考虑时间因素的作用；抑郁得分测量主要依靠自填式问卷，因此由于一些患者选择性偏倚会导致误诊为抑郁；仅有3篇文献报道了抑郁对心力衰竭患者因心因死亡风险的影响，因此所得结论有待进一步验证；随访时间（6～132个月）长短不一。

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Effect of Depression on Cardiovascular and All-cause Mortality for Patients with Heart Failure:A Meta-analysis

SHI Long-yong
(Dept.of Nursing Administration,the Second People’s Hospital of jiangjin Chongqing,Chongqing 402289,China)

ObjectiveTo investigate the influence of depression on the outcome of patients with heart failure.MethodsWe conducted literature review in Pubmed,Medline,Embase,Cochrane library and CBM databases for studies reporting the association between depression after heart failure and subsequent risk of cardiovascular and all-cause mortality.Data were analyzed by Stata 12.0 software.ResultsEleven studies were enrolled in this study, 7,188 patients with heart failure were included.The results of metaanalysis showed that depression after heart failure may increase the risk of cardiovascular and all-cause mortality. TheORof cardiovascular and all-cause mortality was 2.43（1.85,3.20）and 2.14（1.83,2.50）respectively.The subgroup analysis showed that both mild and severe depression may increase the risk of cardiovascular and all-cause mortality.ConclusionDepression after heart failure is a predictor for cardiovascular and all-cause mortality.

depression;heart failure;all-cause mortality;cardiovascular mortality;Meta-analysis

R473.74

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.060

2016-02-24

施龙永（1978-），女，重庆人，本科学历，主管护师，护理部主任。

吴艳妮]