健脾滋肾泻火中药联合小剂量泼尼松治疗慢性免疫性血小板减少症的临床研究

郑雪倩,周韶虹,胡明辉,周永明,许毅，朱文伟,李艳，胡令彦,王婕,孙伟玲,鲍计章,陈海琳

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)



健脾滋肾泻火中药联合小剂量泼尼松治疗慢性免疫性血小板减少症的临床研究

郑雪倩,周韶虹*,胡明辉,周永明,许毅，朱文伟,李艳，胡令彦,王婕,孙伟玲,鲍计章,陈海琳

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

目的：观察健脾滋肾泻火中药联合小剂量泼尼松治疗慢性血小板减少症的临床疗效，并探究其作用机理。方法：将60例符合纳入标准患者随机分为治疗组和对照组(各30例)，治疗组采用健脾滋肾泻火中药联合小剂量激素治疗，对照组采用标准糖皮质激素(泼尼松)治疗；两组疗程均为3个月，观察临床疗效及血小板计数及外周血Treg细胞等指标的变化情况。结果：治疗组和对照组总效率分别为90.00%和46.67%,组间临床疗效比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗前治疗组、对照组和正常组三组之间血小板计数和外周血Treg细胞相互比较，治疗组和对照组之间无差异，治疗组、对照组和正常组之间有差异，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组和对照组ITP外周血Treg细胞低表达治疗后显著上升(P<0.05)。治疗后治疗组和对照组组间比较，上述指标差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论：健脾滋肾泻火中药治疗ITP疗效明显优于单纯ITP治疗，可以提升抑制免疫细胞的计数，维持体内外周血免疫稳态，从而达到减少血小板破坏的目的。

血小板减少；紫癜；中药治疗；Treg细胞

免疫性血小板减少症是一种由于血小板计数在无明显原因下减少而导致皮肤黏膜出血的综合症,是血液系统疾病中最常见的出血性疾病。其具有病程长，病情易反复等特点。近年来有研究表明在免疫性血小板减少症的患者中存在免疫稳态的失衡。主要表现为维持免疫稳态的两种T细胞亚群即Th17血小板抗体导致血小板的破坏增多而导致血小板计数不足。细胞和Treg细胞之间平衡失调。

糖皮质激素是常用的治疗方法，使用标准激素治疗的患者有2/3可以达到缓解的目的，但是长期疗效并不理想，存在一部分患者在停用激素后血小板计数仍有下降。我科根据中医理论并结合多年临床经验指导实验研究对中药材进行反复筛选，总结出使用健脾补肾泻火中药治疗慢性免疫性血小板减少症，并且在临床上取得了可观的疗效，研究结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

符合纳入标准的60例患者均为2014年1月—12月期间我科住院部或门诊就诊的患者，按照随机分组分为治疗组与对照组，每组30例。治疗组中男12例，女18例；平均年龄为(42.38±12.57)岁；血小板计数3～89×109/L，平均计数为(36.74±17.15)×109/L。对照组中男14例，女16例；平均年龄为(33.76±12.38)岁；血小板计数5～76×109/L，平均计数为(34.41±11.89)×109/L。正常对照组：选自本院体检中心，性别、年龄与ITP组匹配，血常规提示三系正常且肝肾功能正常的健康者，男、女各15例。排除合并有结缔组织病、免疫系统疾病的患者，妊娠期的妇女。治疗组、对照组及正常组三组之间年龄及性别分布比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照中华医学会血液学分会止血与血栓学专家共识[1](2012年版)的诊断标准。1)多次化验检查血小板计数减少。2)脾脏不增大或仅轻度增大。3)骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。4)以下5点中应具备任何1项：①强的松治疗有效;②切脾治疗有效;③PAIgG(血小板抗体IgG)增多;④PAC3(血小板抗体补体C3)增多;⑤小板寿命测定缩短。5)排除继发性血小板减少症。

中医辨证诊断标准：中医辨证分型诊断标准参照《中医内科学》5版[2]及我科诊疗规范相关诊断标准，辨证为脾肾亏虚证。

1.3 纳入标准

符合西医诊断ITP标准；相隔1周左右连续2次的平均血小板计数<50×109/L的患者；符合中医紫癜病诊断标准，辨证分型为脾肾亏虚型；年龄在18～65岁，未有严重的心、肝、肾、脑功能损害；志愿受试者，知情同意过程符合《药品临床实验管理规范》(GCP)的有关规定，病签署知情同意书。

1.4 治疗方法

治疗组30例健脾滋肾泻火中药配合小剂量10 mg糖皮质激素治疗。(中药基本组方：黄芪、党参、炒白术、生熟地黄、当归、丹参、墨旱莲、牡丹皮、蒲公英、大青叶、陈皮、紫苏梗、仙鹤草、大枣、炙甘草)。中药制剂由本院中药制剂中心制成，存储备用。具体使用方法：200 ml/次，2次/日。

对照组30例以标准糖皮质激素(强的松)治疗，具体方法：强的松1 mg/(kg·d)，1次/d顿服(或3次/d口服)，6周后逐渐减量，最后5～10 mg维持1～2周停药。疗程均为3个月。

1.5 观察指标

血小板计数：送往中心化验室测血常规；外周血Treg细胞检测：采用流式细胞计数。

1.6 疗效判定标准

参照《血液病诊断及疗效标准》中有关ITP疗效标准判定临床疗效。1)显效：血小板回复正常，无出血症状，持续3个月以上；2)良效：血小板升至50×109/L以上，或较远水平上升30×109/L以上，无或极少出血症状，持续3个月以上；3)进步：血小板有所上升，出血症状改善，持续2周以上；4)无效：血小板计数及出血症状无改善。

1.7 统计学处理

实验数据应用SPSS18.0统计软件分析。两样本均数比较采用t检验，多样本组间比较采用方差分析；检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗组和对照组总有效率分别为90.00%和46.67%；组间临床观察疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表1。

表1 两组患者临床疗效对比

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 血小板计数变化情况

治疗前,治疗组、对照组与正常组三组间两两比较，治疗组与对照组之间无差异(P>0.05)，对照组和治疗组与正常组之间比较血小板计数有差异，且差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组及对照组患者外周血血小板计数明显低于正常对照组。治疗后，治疗组和对照组血小板计数均有所上升。但是，治疗组治疗前后血小板计数上升且变化具有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗前后血小板计数改变无统计学意义(P>0.05)。治疗后，治疗组、对照组和正常组三组之间血小板计数进行组间两两对比。三组之间血小板计数的分布为正常组>治疗组>对照组。且组间差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 各组患者外周血血小板计数

注：与正常组比较，*P<0.05；与对照组比较，△P>0.05，△△P<0.05。

2.3 外周血Treg细胞比较

治疗前治疗组、对照组及正常组三组之间外周血Treg细胞比较，治疗组与对照组之间差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组及对照组分别与正常组之间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗后治疗组和对照组Treg细胞水平均较治疗前升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。但仍低于正常组水平。治疗组较对照组治疗后升高明显，且差异具有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 各组外周血Treg细胞

注：与正常组比较，*P<0.05；与对照组比较，△P>0.05，△△P<0.05。

3 讨论

免疫性血小板减少症在中医学中主要归于“紫癜病”“血证”以及“虚劳”等范畴。主要的临床表现为常见于皮肤散在针尖样出血点，压之不褪色，亦可见瘀点或瘀斑[3]。女性可表现为月经量多或者月经时间延长。中医学认为“气为血帅、血为气母”,脉管为气血运行的通道,因此上当气不能约束血液正常运行于脉管时，则出现出血的症状。可见慢性免疫性血小板减少症是由于本虚即脾肾亏虚，导致生化无源，气血不足,气不能固摄血液导致紫癜,出血日久则生瘀血。瘀血既是病例产物又是造成再一次出血的原因。古语云“郁而化火”，瘀血日久致使气机郁滞，郁而化火，火热又可再次动血破血，使血溢脉外造成新的出血。综上所述，本病病机为脾肾亏虚兼有火热妄性,因此治以健脾滋肾泻火。健脾滋肾泻火中药根据治病必求于本的原则，重在健脾滋肾以求其根本，根据本病本虚标实的特点兼顾泻火以凉血活血，从而达到治病求本、标本兼顾的治疗目的。方中以黄芪、党参健脾益气，生地黄、熟地黄滋阴补肾，共为君药；当归、丹参养血活血，旱莲草滋补肾阴，为佐药，泻火宁络亦是治疗中的一个关键点;方中配伍炒牡丹皮、蒲公英、大青叶为臣药，清热泻火，火热降则血自止。陈皮、苏梗、甘草为理气和胃。全方集健脾、滋阴、泻火、凉血、祛瘀诸法于一方，在临床上取得了比较满意的疗效。

ITP的发病机制目前尚未明确。既往观点认为由于B细胞分泌相关的血小板抗体造成血小板破坏累计，导致血小板减少。但近期关于ITP发病机制的研究中证明，调节性T细胞在ITP的发病中亦起到重要作用。调节性T细胞是被标记为CD4+CD25+Foxp3+的T细胞，通过抑制细胞以及自身抗体介导的免疫应答从而在自身免疫耐受中有重要作用[4]。Nishimoto等[5]表明大约有40%的Treg缺失的老鼠成为血小板减少状态，并且持续5周的时间。并且将提纯的Tregs细胞输入给老鼠可以抗血小板减少症。YuJ等[6]证明在ITP患者外周血中，Treg细胞功能较正常人减退，这可能是导致患者体内免疫耐受丢失的原因。从而导致了疾病的发生。本实验前期研究表明ITP患者中存在Treg细胞数量减少和功能障碍[7]。此次实验中亦存在ITP患者循环血中Treg细胞数量较正常人减少，与既往研究一致。

ITP患者中Treg细胞减少，导致免疫稳态失衡，随着对自身抗原免疫耐受的丢失，可以预见的结果是产生抗血小板抗体导致机体内血小板的破坏增多。有研究表明,标准计量糖皮质激素治疗ITP患者外周血中Treg细胞较治疗前有明显上升，同时伴随着血小板的增加[8]。李征宇等[9]研究表明,标准计量糖皮质激素治疗ITP患者14天后Treg有明显的上升，但是28天后水平开始降低与治疗前无差异，且长期治疗效果明显减低。本实验证明,在慢性ITP患者中单纯的激素治疗以及中药联合小剂量激素治疗均可以提高Treg水平,从而达到治疗ITP的目的。

健脾滋肾泻火中药方在我科长期临床使用观察中，疗效明显。鲍计章等[10]研究证明,生血灵合剂可以通过抑制细胞因子的分泌从而达到治疗ITP的目的。本研究结果表明，治疗组、对照组的有效率分别为90%和46.67%,治疗组效果明显较对照组更佳。经健脾滋肾泻火中药治疗后的ITP患者在临床症状明显缓解的同时，血小板计数与Treg细胞也逐渐上升。因此上可以推断，中药通过作用于Treg细胞，提高Treg细胞的数量来增强机体免疫耐受作用，抑制了自身抗体的产生，减弱了自身血小板的破坏，从而达到提升血小板改善临床症状的治疗目的。然而中医药联合治疗ITP的具体机理仍旧模糊,需要更大的样本量和更加丰富的指标来进一步明确中医药在治疗免疫性血小板减少症中的作用机制。

[1] 中华医学会血液学分会血栓与止血学组.成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2012版)[J].中华血液学杂志,2012,33(11):975-977.

[2] 张伯臾.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:100-101.

[3] 孙凤，倪虹，郝晶.紫茜合剂治疗慢性原发免疫性血小板减少症的临床观察[J].中医药信息,2016,33(1):95-97.

[4] Sakaguchi S. Naturally arising Foxp3-expressing CD25+CD4+regulatory T cells in immunological tolerance to self and non-self[J]. Nat Immunol,2005,6:345-352.

[5] Nishimoto T, Satoh T, Takeuchi T,et al. Critical role of CD4+CD25+regulatory T cells in preventing murine autoantibody-mediated thrombocytopenia [J]. Exp Hematol,2012,40:279-289.

[6] Yu J, Heck S, Patel V, et al. Defective circulating CD25 regulatory T cells in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura[J].Blood,2008,112:1325-1328.

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[9] 李振宇,李德鹏,闫志凌,等.不同治疗方案对原发免疫性血小板减少症患者外周血调节性T细胞水平的影响[J].中华血液学杂志,2013,34(6):478-481.

[10] 鲍计章,赵心华,周永明,等.生血灵治疗特发性血小板减少性紫癜临床研究[J].上海中医药杂志，2011,45(12):46-48.

上海市卫生局科研课题(No.20114035)；全国黄振翘名老中医传承工作室项目(2011)；上海市卫生局中药新药及院内制剂研发项目(No.20112J018)；上海市科委中药现代化专项(No.10DZ1974100,11DZ1971600)；上海市卫生局青年科研项目(No.20124Y017)

郑雪倩(1990-)，女，2013级中西医结合内科专业硕士研究生。

周韶虹*(1966-),女，主任医师，硕士研究生导师，主要研究方向：中医血液病。

2016-03-05

R285.6

A

1002-2406(2016)06-0059-03

修回日期：2016-04-01