腭咽弓粘膜瓣在悬雍垂腭咽成形术中的作用研究

陕西省人民医院耳鼻喉科(西安710068) 李 智 杨 颖 赵春晨 贠永刚 贾艳萍



腭咽弓粘膜瓣在悬雍垂腭咽成形术中的作用研究

陕西省人民医院耳鼻喉科(西安710068) 李 智 杨 颖 赵春晨 贠永刚 贾艳萍

目的：经典H-UPPP手术以解剖腭帆间隙，切除其内的脂肪组织达到更大的术腔；在此基础上通过从悬雍垂根部游离部分腭咽弓粘膜，无张力缝合在咽外侧壁，尽可能的扩大咽腔的左右径，使达到更好的手术效果。 方法：将我科2010年3月至2013年2月收治的符合中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气(OSAHS)患者随机分为H-UPPP和改良组进行手术。观察两组患者的术前术后指标及ESS嗜睡量表。 结果：患者术后口咽腔的左右径改良组明显高于对照组，两者比较有显著差异(P<0.05);术后患者ESS嗜睡量表，明显优于对照组，两组比较有显著差异(P<0.05); 改良组术后PSG的指标也明显优于对照组，差别有统计学意义(P<0.05)。结论：在悬雍垂腭咽成形术中适当游离腭咽弓粘膜，可使手术获得更大的咽腔左右径，同时可以减轻术后患者疼痛及达到更好的手术后效果，是一种可以推广的手术方法。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)的治疗，根据不同的阻塞平面有不同的治疗方法。对于口咽平面的阻塞，悬雍垂腭咽成形手术(Uvulopalatopharyngoplasty U-PPP)是一种重要的手术方法，而基于腭帆间隙的解剖进行的手术(Han-uvulopalatopharyngoplasty H-UPPP)更是得到了广大的认可。2010年3月至2013年2月我院耳鼻喉科收治OSAHS患者82例,采用不同的手术方法进行治疗，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 病例为2010年3月至2013年2月收治于我院耳鼻喉科的中度OSAHS病例82例，其中男68例，女14例，年龄28～68岁，平均(44.3±3.4)岁。分度标准采用中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组推荐的OSAHS的诊断和外科治疗指南。患者入院后随机分组，采用H-UPPP和改良组进行手术，各41例。术前患者通过检查阻塞平面定位于腭咽平面，术前均行多导睡眠监测(Polysomnography,PSG),确定为中度OSAHS。

2 治疗方法

2.1 H-UPPP组：手术均在全麻下进行。常规切除扁桃体，将软腭中前1/3作为最高点，切除软腭口咽面粘膜及腭帆间隙脂肪组织，保留悬雍垂及软腭鼻咽侧粘膜。将鼻咽侧粘膜及腭咽弓粘膜分别缝合于口咽部及腭舌弓，缝合时可部分采用褥式缝合，使粘膜更好的紧贴于扁桃体窝内减少死腔。

2.2 改良组：前面步足和H-UPPP一致，在做完腭帆间隙的脂肪切除后，将腭咽弓粘膜从悬雍垂悬相接处向上外侧切开，保证腭咽面粘膜能松弛的包裹软腭缺损缝合于口咽面粘膜上，将获得的腭咽弓粘膜瓣可以轻松地缝合于腭舌弓粘膜及外上方的软腭处粘膜。然后将软腭鼻咽面粘膜翻折缝合于口咽部粘膜残缘。缝合时同样利用褥式缝合将腭咽弓粘膜紧贴着扁桃体窝创面，减少死腔。

3 观察指标 术后48h内使用线性疼痛视觉模拟评分(VAS)方法进行疼痛评估；术前术后及3、6月内复查并使用张口器械测量口咽两侧壁的最大距离、口咽部的前后径最大距离[1]。术后6月行PSG复查及问卷方式调查患者主观感受，包括症状的改善程度，有无咽痛、咽干、咽异物感、紧绷感，评估治疗效果。

4 统计学方法 采用SPASS13.0统计软件进行分析。手术测量数据及PSG结果进行配对t检验，组间计量资料比较采用独立t检验，组间基数资料以及手术疗效比较采用2检验。P<0.05即认为差异有统计学意义。

结 果

1 所有患者术前术后比较，咽腔的左右径，前后径明显扩大，差异有统计学意义(P<0.05)。

2 两组手术方式术后前后径比较没有明显差异(P>0.05)左右径比较在术后及术后3月，术后6月比较有统计学差异(P<0.05)；同一种手术方式在术后及术后3月比较有明显差异，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3月及术后6月比较没有明显统计差异(P>0.05),见附表。

3 所有患者术后6月AHI及SaO2较术前均显著改善,但两组间比较无明显差异(P>0.05)两组手术方式术后缝线脱落、咽部不适感比较差异有统计学意义(P<0.05)，改良组明显好于H-UPPP组。

附表 两种手术方式术后及术后3月、6月左右径比较结果(mm)

讨 论

OSAHS在众多的治疗方法中，手术是治疗中的重要方面。根据不同的阻塞平面采取不同的手术方式或采取综合性的治疗方式是治疗OSAHS的共识。在众多的手术方法中，UPPP仍然是最常用的手术方式，它可有效地解除或减轻软腭及悬雍垂所致的口咽部狭窄或阻塞，得到了广泛的应用。韩德明等[2]提出了腭帆间隙的概念，提出H-UPPP的手术原则，解剖腭帆间隙，切除多余的脂肪，在不改变软腭正常的解刨的基础上获得更好的手术效果，同时降低并发症的发生。本手术在H-UPPP手术的基础上，游离腭咽及软腭粘膜瓣，使之尽可能向外游离，使缝合时几乎没有张力，避免术后患者咽部活动时的不适，也尽可能避免咽部活动造成开线，不利于术后恢复及产生不好的手术效果。笔者在手术中体会到术中尽可能多保留腭咽弓粘膜，这样在缝合时可以使粘膜瓣无张力的紧贴于咽外侧壁，不易开线，达到好的手术效果。

在本手术中，由于从悬雍垂根部分离腭咽弓及软腭部粘膜，术中会得到一个比较大的悬雍垂。这里笔者体会大部分情况下不用处理，术后瘢痕收缩，术后会得到一个理想的咽腔。但任有一部分的悬雍垂确实比较大，比较长，考虑到可能会影响到术后效果，手术中采用“工”字法处理悬雍垂根部进行缩短，具体做法为从悬雍垂根部两侧矩形切除，中间保留约0.3cm左右的蒂部保留足够的血运，将切除部分上下缝合。术后恢复较好，未出现坏死等结果。

很多报道显示UPPP 治疗OSAHS的成功率为16%～83%，这可能与成功的评定标准和患者的选择不同有关[3]。但我们也可以看到这个差异是巨大的，一些学者认为术后AHI<50%为手术成功的标准，还有一些学者认为还需加上AHI<20次/h这一标准[4]。所以根据不同的轻重和不同的阻塞平面和不同的术式采用不同的评分标准才能对这种情况进行客观的判断，而不会有这么大的差异。当然，术后随访时间的长短也是影响评价成功率的因素，一般随着时间的延长，成功率呈下降趋势。Vārendh等[5]对186例行UPPP的患者进行20年的随访，结果发现其远期疗效约为50%。此外，还有很多因素影响UPPP的成功率，包括BMI、呼吸暂停程度、咽部及面骨的结构异常等[5]。所以进行多中心统一标准的研究对不同术式及不同阻塞平面及严重程度进行治疗及术后的观察，才能得出较为可信的手术疗效。本组病例选择腭咽平面阻塞为主，手术后随访检查有比较明显的效果，当然远期效果还需要更远期的观察。

在临床中，PSG 指标仍然是诊断OSHAS 的金标准，但国内外许多研究发现，对于有些OSAHS 患者，从他们的主观症状中我们很难判断出PSG 测量指标的轻重，相反从PSG 结果我们也无法估计患者症状的严重性，即他们的主观症状的严重性和PSG客观指标不相符。迄今也尚无资料明确AHI 在< 5次/h 或> 30 次/h 的对无症状患者的临床意义[6]，所以AHI 并不是评判OSAHS 的绝对标准。本研究中一方面检查患者的手术前后PSG，同时也从线性疼痛视觉模拟评分(VAS)方法进行疼痛评估，也采用问卷的方式来了解患者的主观感受，能更全面的评估两种手术的优劣。

综合性治疗OSAHS是许多专家的共识，但在众多的方法中，手术尤其是UPPP治疗中应用最多，疗效最为可靠地手术方式，对该手术也进行了各种改良。本手术也是在尝试对手术进行改进，并采用线性疼痛视觉量表来描述患者的感受。总的来说采用游离腭咽弓粘膜瓣能很好的扩大患者的口咽左右径，同时也能减少术后的并发症。

[1] 孙中武，郭 星.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征口内测量新方法[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005,40(3)：224-225.

[2] 韩德民.睡眠呼吸障碍外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006:125.

[3] Yousuf A,Beign Z,Khursheed R S,etal. Clinical predictors for successful uvulopalatoph- aryngoplastyn the management of obstructive sleep apnea[J].Int J Otolaryngol,2013,2013:290265．

[4] Tuncel U,Inancl I H M,Kurkcuoglu S S,etal.Can the Muller maneuver detect mnltilevel obstruction of the upper airweay in patients with obstructive sleep zpnea syndrome[J].Kulak Burun Bogazhtis Derg，2010,20:84-88.

[5] Varendh M, Berg S, Andersson.Longterm follow-up of patients operated with Uvulopalato- pharyngoplast from 1985 to 1991[J]．Respir Med，2012,106:1788-1793.

[6] Braga A,Grechi T H,Eckel A,etal．Predictors of unvlopalatopharyngoplasty success in thetretmeng of obstructive sleep apnea syndrome[J]．Sleep Med,2013,14:1266-1271.

(收稿：2016-06-12)

睡眠呼吸暂停，阻塞性/外科学 通气不足 @悬雍垂腭咽成形术 @腭咽弓

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.035