潜类别模型在医生、护士职业紧张分类中的应用

郝彦斌,李舒梅,李小波

(赣南医学院预防医学系,江西 赣州 341000)



潜类别模型在医生、护士职业紧张分类中的应用

郝彦斌,李舒梅,李小波

(赣南医学院预防医学系,江西 赣州 341000)

目的：通过使用潜类别模型分析医生和护士群体的不同职业紧张的主要类型，为更有效的干预医护人员职业紧张提供指导。方法：使用简易职业紧张调查问卷，在赣州市某三甲医院随机调查81名青年医生和66名青年护士，然后使用Mplus统计软件对数据进行潜类别模型聚类分析。结果：医生组可以探索性分为两种职业紧张类型，分别命名为“工作总体不满意所致职业紧张”型和“无有效缓解释放工作压力所致职业紧张”型。而护士组可以探索性分为三种职业紧张类型，可分别命名为“社会支持应对职业紧张”型、“自我调节应对职业紧张”型和“高危职业紧张”型。医生职业紧张表现类型主要与性别有关，护士职业紧张表现类型受年龄因素的影响。结论：应用潜类别模型可以有效地对医护群体职业紧张者的不同表现进行分类，进而开展具有针对性的干预措施，可以降低医护人员群体的职业紧张程度，最终更融洽地处理医患关系和提高医疗服务质量。

潜类别模型；职业紧张；医护人员

随着经济的快速发展，人们在工作中所感受到的紧张程度在迅速增加，由于工作所带来的职业紧张问题正逐步引起全社会的广泛关注[1]。在社会变革和医疗体制改革的大环境下，医患矛盾日益突出，给医护人员生理、心理造成前所未有的压力，甚至对医疗服务质量产生不良影响，因此，关注医护人员职业紧张问题显得日趋迫切和重要[2]。国外研究[3]指出对于职业紧张采取的三级预防策略，呼吁我们加强对于职业紧张过程的干预；另一从组织角度出发的研究[4]认为，组织对于个体职业紧张的干预想达到预想的效果很困难，需要操作技巧和不断摸索来实现。国内研究[5-8]表明，职业紧张的干预对指导健康促进工作十分重要，但由于它的影响因素较多，应当根据具体的职业紧张表现采取相应的综合干预策略，行为和心理相结合的干预措施。

本次研究采用的潜类别模型(latent class model)分析方法，是基于两分类观察变量提出的潜变量分析方法，现在已经可以拓展应用于多项分类或有序分类或混合类型的观察变量[9]。其中潜类别聚类分析(latent class cluster analysis)过程是在模型指定具体分类数目或者自动选择最佳类别数基础上，使用ML法估计每个个体具体分配到每个类别的后验概率，比较各后验概率的大小确定该个体应该所属的类别[10]。我们相信通过使用新的统计方法应用于职业紧张研究，能够发现并分析、研究医护人员职业紧张的主要类型及其表现形式，对不同类型的职业紧张者提出更具有针对性的干预措施，降低医护人员群体的职业紧张程度，更融洽地处理医患关系，提高医疗服务质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择江西省赣州市某三甲医院的医护人员青年健康职业人群作为研究目标，采用随机的方法从这些人群中选取81名医生，其中男性59名，女性22名；平均年龄(27.6±5.2)岁。66名护士，全部为女性；平均年龄(28.2±8.3)岁。

1.2 调查工具 从网站www.stress.org选择工作紧张问卷，并译成中文，制定出职业紧张量表(表1)。问卷共10个问题组成。每个问题分别设置了五个反应不同紧张程度的答案，分别为非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意，紧张程度由低到高分别评分为1、2、3、4、5分。通过测定，可以快速、系统地了解研究对象的职业紧张和紧张反应及其在工作中呈现出的一些职业紧张特征(注：本次建立模型时，对问题答案进行了重新编码以表现出该职业人群职业紧张方面的突出反应或表现。具体重新编码为二级分类结果：答案≤2分，编码为紧张反应得分为0分，表明“无”明显此项反应；答案≥3分，编码为紧张反应得分为1分，表明“有”明显此项反应)。

1.3 问卷信度评价 正式研究之前，我们选择72名对象进行预调查以检验问卷的有效性。使用统计软件 SPSS 14.0进行分析。绝大多数条目之间的相关性具有统计学意义(P<0.05)或(P<0.01), Cronbach'a系数为0.808 3，相关性比较好，问卷整体一致性比较高。

表1 中文简易职业紧张问卷

1.4 质量控制 问卷内容还包括被调查人群的一般情况：性别、年龄、职业。调查人员由参与问卷翻译的人员组成，熟悉问卷组成及相关理论，用统一介绍问卷内容和填写要求、当场交卷的方式，每人平均答题时间约3分钟，对当时有遗漏的及时进行填补。问卷收回后，及时进行统一编号和复查，所有的问卷经复查均符合要求。问卷回收率100%，回收质量较好。

2 结 果

2.1 医生组和护士组样本人群分别对问卷的10个问题的作答情形整理结果见表2。从有无职业紧张反应来看，医生组呈现明显差异，问题3和4反应程度较高，问题1、6和8反应则较低；护士组整体对10个问题表现出较高的职业紧张反应。

表2 医生组和护士组对各问题反应为“有”的分布情况

2.2 医生组和护士组调查数据使用Mplus软件分别建立探索性潜类别模型，结果见表3和表4。探索性建立分析模型的目的是为了决策最佳模型，即判断各组人群最适合使用几个潜类别来解释反应的观察数据。我们选择最佳潜类别模型的标准是模型检验统计量χ2、G2应较小，且拟合优度指标AIC、BIC较小[12]。不同模型设置参数个数不同会引起模型自由度(df)不同。根据结果，我们可以认为：对于医生组人群来说，两类-潜类别模型(2-class model)的各项指标较佳，即医生组内部对于职业紧张的反应应该可以考虑分为两种类型；而对于护士组人群来说，三类-潜类别模型(3-class model)的各项指标较佳，即护士组内部对于职业紧张的反应考虑分为三种类型。

表3 医生组探索性潜类别模型评价指标

表4 护士组探索性潜类别模型评价指标

2.3 潜类别模型决定了最佳模型之后，需结合模型估计得到的参数：潜类别概率和条件概率，整理、描述各潜类别的对于回答问题反应的特征。即根据反应的情况，把各组人群适当的分为几类来解释，那么每类别内部对所有问题的反应总体趋于一致或相似。潜类别概率的大小反映该类型人群在总人群中所占的比例，条件概率的大小反映某类型人群对某个问题的反应概率，结果见表5和表6，以及绘制图形见图1和图2。

表5 医生组10个题目的条件概率与潜类别概率

注：各问题均为有或无二分类变量，因此仅列出每个潜类型时反应是“有”的条件概率。

表6 护士组10个题目的条件概率与潜类别概率

注：各问题均为有或无二分类变量，因此仅列出每个潜类型时反应是“有”的条件概率。

图1 医生组两个潜类别的条件概率分布图

图2 护士组三个潜类别的条件概率分布图

对于医生组：从潜类别概率可以看出，第二个潜类别(t=2)的医生较多，占到56.8%，然后是第一个潜类别(t=1)医生占到43.2%。从条件概率看出，第一类医生在每个题目的条件概率都很高，其中有几项都是1.000，说明该类别医生具有程度较高的职业紧张反应，其中以工作满意度较差表现最重。因此可以命名为“工作总体不满意所致职业紧张”型医生。第二类医生在题目5，6，9的条件概率很低，几乎0.000，说明该类别医生对工作基本满意，也较公平，和同事、领导能步调一致，可以命名为“无有效缓解释放工作压力所致职业紧张”型医生。两个潜类别在十个问题的回答情形也可以由图1的条件概率折线图看出。

对于护士组：从潜类别概率可以看出，第一个潜类别(t=1)的护士较多，占到54.5%，然后是第二个潜类别(t=2)和第三个潜类别(t=3)，分别占到21.2%和24.2%。从条件概率看出，三类护士人员都反应到工作忙碌是他们面对的最主要工作紧张源，可以由问题3的条件概率看出。第一类护士在每个题目的条件概率都很高，其中有6项都是1.000，说明该类别护士具有程度较高的职业紧张反应，并且职业紧张源较多，社会支持欠缺，整体满意度差又形成恶性循环强化了职业紧张对该类别护士的影响。因此可以命名为“高危职业紧张”型护士。第二类护士在题目1，5，9的条件概率很低，几乎0.000，说明该类别护士对工作基本满意，能以“敢于表达自我的状态”在岗位工作，可以命名为“自我调节应对职业紧张”型护士。第三类护士在题目8，9，10的条件概率很低，几乎0.000，说明该类别护士靠家庭和单位同事的社会支持网络来化解一些职业紧张，可以命名为“社会支持应对职业紧张”型护士。三个潜类别在十个问题的回答情形也可以由图2的条件概率折线图看出。

2.4 潜类别分类与年龄、性别相关性 得到拟合的潜类别模型之后，可以依据每个研究对象对所有问题具体的反应值，带入模型得到每个个体所“隶属”于每个潜类别的概率大小来判断该个体到底属于哪个潜类别。一旦每个观察对象被分到不同潜类别之后，可检验不同类别对象在其他影响因素上的分布特征。本例医生组和护士组分别利用建立的潜类别模型对每个对象进行了所属类别判断，然后研究一下各类别职业紧张反应表现与年龄、性别人口学指标的关系，结果见表7和表8。

表7 两类型医生与年龄/性别的列联表

表8 三类型护士与年龄的列联表

两种类型职业紧张医生使用t检验进行年龄比较：t=-1.192，P=0.237>0.05。说明不同类型职业紧张医生在年龄方面没有差别；使用χ2检验进行其性别分析：χ2=39.696，P<0.001<0.05。第二类中以男性为主。即可以认为男性医生较容易产生因无有效缓解释放工作压力所致职业紧张。三种类型职业紧张护士使用方差分析进行年龄比较：F=35.117，P<0.001<0.05。第二类护士的年龄较高，可以认为年龄较高的护士会靠自己来解决或化解因工作产生的职业紧张。因调查护士对象全部是女性，故没有做三种类型职业紧张护士与性别的关联性分析。

3 讨 论

3.1 对于紧张反应的识别、调查和讨论是重要的干预和控制职业紧张的方法之一[11]。本文使用潜类别模型方法分析了医生群体和护士群体不同的职业紧张类型表现。医生组可以探索性分为两种职业紧张类型，分别命名为“工作总体不满意所致职业紧张”型和“无有效缓解释放工作压力所致职业紧张”型。而护士组可以探索性分为三种职业紧张类型，可分别命名为“社会支持应对职业紧张”型、“自我调节应对职业紧张”型和“高危职业紧张”型。并且同时认为，医生职业紧张表现类型主要受到性别因素的影响，护士职业紧张表现类型主要受到年龄因素的影响。

3.2 潜类别模型方法的目的是在于以最少的潜类别数目来揭示外显变量之间的关联，来达到局部独立性[12]。本研究，外显变量是每个个体对十个题目的回答或反应，潜分类变量是职业紧张类型，建立最佳类别数的职业紧张类别模型就可以说明个体反应职业紧张的差异，并借此推断个体造成职业紧张的原因，就可以对每个个体或每类别职业紧张人群进行针对性的干预，有效帮助他们识别和消除自身存在的职业紧张。

(致谢：感谢预防医学系学生陈伟、蒋成姚和汤晓群同学协助问卷调查，并录入和整理数据。)

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Latent class analysis on the classification of occupationnal stress for doctors and nurses

HAOYan-bin,LIShu-mei,LIXiao-bo

(Departmentofpreventivemedicine,GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective: Using Latent Class Analysis method for the occupational stress responses from doctors and nurses,and expecting to find different latent classes,and to provide advices for more effective intervention in medical staff occupational stress.Methods: A random survey was made with a simple and easy WHO occupational stress questionaire on 81 young doctors and 66 young nurses from a 3A-grade hospital in Ganzhou city ,and then researcher build different latent class models for doctors and nurses respectively using Mplus software.Results: This research showed that there were two latent classes for occupational stress responses in doctor population, respectively named "overall unsatisfaction " occupational stress group and "without effective release " occupational stress group,and three latent classes in nurse population, respectively named "social support to relieve" occupational stress group , "self adjusting to relieve" occupational stress group and "high risk" occupational stress group. The occupational stress latent classes of doctors was associated with gender，but age was a important factor for nurses.Conclusion: Application of latent class model can effectively to classify occupationnal stress responses from medical staff,and then to carry out targeted intervention, to reduce occupationnal stress ,finally to get harmonious doctor-patient relationship and improve the quality of medical services.

latent class model;occupationnal stress;medical staff

赣南医学院人才引进项目(项目编号：2007086)

C913.2

A

1001-5779(2016)05-0687-05

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.05.008

2016-03-24)(责任编辑：敖慧斌)