Mirizzi综合征47例临床特点分析

牛肖雅，叶辉，陈利平，蒋松霖

（四川大学华西医院 普外科，四川 成都 610041）

·经验交流·

Mirizzi综合征47例临床特点分析

牛肖雅，叶辉，陈利平，蒋松霖

（四川大学华西医院 普外科，四川 成都 610041）

目的 探索Mirizzi综合征的临床特点及诊治方法，提高诊治效果。方法 回顾性分析我院自2011年7月至2015年12月间经手术证实的47例Mirizzi综合征患者的临床资料。结果 47例Mirizzi综合征按Csendes分型，I型23例，I I型11例，I I I型11例，IV型2例。本组患者均经手术治疗，其中行胆囊切除术20例，行胆囊切除术+胆管成形术3例，行胆囊切除+瘘口修补术21例，行胆肠吻合术2例，行胆囊切除术+肝门胆管成形术1例。术后无死亡病例，均痊愈出院。结论 Mirizzi综合征术前诊断仍较困难，术中需根据患者具体情况选择个性化手术方案，以减少术后并发症的发生。

Mirizzi综合征；诊断；手术

Mirizzi综合征是由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿致肝总管的狭窄、梗阻及胆囊胆管瘘，同时可并发胆管炎、黄疸及肝功能损害的临床综合征[1]。本病术前诊断困难，多于术中发现，若手术医生缺乏经验或对本病认识不足，则易损伤胆管造成严重并发症，因此对Mirizzi综合征的临床特点进行分析，对于提高其诊治率有重要意义。现对我院自2011年7月至2015年12月间经手术证实的47例Mirizzi综合征患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料

本组共47例，其中男27例，女20例，年龄15～80岁，平均50岁。根据Csendes分型[2]：I型23例，I I型11例，I I I型11例，IV型2例。临床表现：持续性上腹部疼痛、黄疸急诊入院者8例，其余39例既往有频繁发作的腹痛、黄疸、发热病史，发作时间由1个月到20年不等。血清学检查：伴有梗阻性黄疸患者胆红素、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶均有不同程度升高，以碱性磷酸酶为著。影像学检查：术前行ERCP者11例，行B超检查者有42例，其中9例因B超显示肝门部欠清行MRCP，行腹部增强CT 11例。47例患者中术前诊断为Mirizzi综合征者共9例，其中B超诊断1例，ERCP诊断4例，临床医生根据经验结合病例资料分析诊断4例。

1.2手术方法

本组患者均采取手术治疗，具体方案见表1。

表1　各个分型Mirizzi综合征患者的手术方法资料

1.3结果

术中行T管引流者共20例（42.6％），其中I型6例（26.1％）、I I型4例（36.4％）、I I I型9例（81.8％）、IV型1例（50.0％），术后带管1～3个月，平均54 d，经造影证实无胆漏、无残余结石后拔除T管。仅1例患者出现胆总管狭窄，其余患者均未出现不适。伴有梗阻性黄疸患者术后生化检查肝脏各项指标均较前好转。术中无一例患者出现胆管损伤情况。术后并发症：伤口感染1例，伤口液化2例，少量胆漏者1例，T管脱出1例，经伤口换药、充分引流等相应处理后均痊愈出院。本组患者住院时间2～50 d，平均14 d。35例患者得到随访，随访时间9个月～5年，1例患者因再发胆管结石行胆肠吻合术，1例患者出现返流性胆管炎，目前进行保守治疗，其余患者均无腹痛、黄疸、发热等不适。

2 讨论

2.1Mirizzi综合征的发生原因、临床特点及诊断

Mirizzi综合征发生与胆囊管及肝总管的解剖变异有关[3]，其病理解剖基础是：胆囊管与肝总管走形平行或开口过低；而平行的胆囊管和肝总管紧靠在一起，中间隔一层覆有胆管上皮的薄结缔组织；周围组织形成鞘样结构，将胆囊管与肝总管包裹在内。此时，胆囊结石若嵌顿在胆囊管内，易压迫肝总管使之狭窄，甚至形成胆囊胆管瘘。患者大多表现为反复发作的上腹痛及黄疸，病程2天至20年，由于临床表现缺乏特异性，很难与胆囊结石、胆囊炎、胆管结石、肝门胆管肿瘤等疾病相鉴别。若想提高患者术前诊断率，除了临床表现及病史，需要相关辅助检查如B超、ERCP、MRCP、CT等。B超具有无创、便捷的优点可作为首选检查[4]，虽然很难发现典型的“三管征”，且B超的诊断率跟超声医生的经验水平有关，但B超与腹部CT一样仍可起到初筛的作用。我院43例患者术前行B超检查，其中提示多发结石者26例，胆囊颈部结石10例，胆管结石8例，胆囊充满型结石6例，胆囊泥沙样结石3例，肝内外胆管扩张者16例。随后对于B超和CT提示胆囊多发结石伴肝内外胆管扩张或胆囊颈部结石嵌顿者，进一步完善ERCP、MRCP等检查。术前行ERCP检查11例，其中4例提示胆管侧方的充盈缺损，胆管呈外压性狭窄，狭窄以上胆管明显扩张，考虑Mirizzi综合征，诊断率高达36.4％。9例患者因B超显示肝门部欠清行MRCP，结果提示胆囊结石、肝内胆管扩张、肝门部结构欠清、不排除肿瘤可能。综上所述，对于下列特征应高度怀疑Mirizzi综合征：（1）中老年患者，反复发作上腹部疼痛不适及黄疸，且病史时间较长；（2）腹部B超检查提示：胆囊颈部结石伴有嵌顿，或多发结石，结石较大者；（3）ERCP造影表现为胆管侧方的充盈缺损，胆管呈外压性狭窄，狭窄以上胆管明显扩张。

2.2手术方式

Mirizzi综合征手术原则为切除病变胆囊，解除胆道梗阻，修补缺损，通畅引流，避免胆管损伤[5]。本组患者手术方式即根据Csendes分型[2]，也综合考虑患者的具体情况，选择了个性化手术方案。

（1）本组23例I型患者中20例行切除胆囊术，其余3例患者虽然未形成胆囊胆管瘘，但因压迫时间较久、炎症反应较重导致胆管严重狭窄，单纯解除压迫因素后胆管直径仍不能满足胆汁的流通，此时我院选择行胆管切开成形术+T管支撑引流术，重塑胆管，避免了术后因胆管狭窄而引起的一系列并发症。

（2）11例I I型患者行胆囊切除+瘘口修补术，其中仅有4例患者因胆管炎症较重、直径较小，为防止术后出现胆漏及胆管狭窄等并发症，选择安置T管支撑引流。本组患者胆管修补时，修补材料首选胆囊壁修补瘘口。胆囊瓣与胆管组织发生于同一胚缘，两者组织结构、生物力学特性接近，同属肝外胆管组织，均具有输送胆汁的功能，适应胆汁的理化刺激，愈合后形成纤维化瘢痕较少[6-7]。

（3）本组I I I型11例、IV型2例，其中有11例患者因病史较长，反复炎症促使胆囊三角区域纤维增生，形成瘢痕，虽然瘘口已超过胆管周径1/3甚至已完全破坏了胆总管壁，但胆管因纤维组织增生而保持一定连续性，为胆管修补提供了可能。故本组仅1例I I I型及1例IV型患者行胆肠吻合术，其余10例I I I型患者行胆囊切除术+胆管成形修补术+T管支撑引流术，1例IV型患者行胆囊切除术+肝门胆管成形术。上述两种手术方式与胆肠吻合的手术方式相比，手术创伤小、住院时间短，术后恢复快，减轻了患者的痛苦，提高了满意度。由此可见术中情况分析，根据具体情况果断采取相应措施十分重要，这需要手术者足够的经验及可靠的手术技术。

笔者总结术中处理要点如下：（1）胆囊三角粘连严重，难辨解剖结构时，切忌盲目分离，可逆行分离胆囊，由胆囊底部切开取石、吸尽胆汁，应用胆道镜经胆囊腔探查胆管，明确胆管解剖结构后，再小心解剖胆囊三角；（2）切除胆囊前应谨慎评估瘘口大小，预留适量胆囊壁以便修补瘘口，避免因误判丧失最佳修补材料；（3）黏膜对黏膜修补瘘口后，根据情况放置T管引流，T管最好不要置于原瘘口处，因为T管横臂应超过瘘口修补处能起到支撑作用；（4）手术操作区域最好安置血浆引流管1～2根，以便术后观察腹腔是否出现胆漏、出血等情况，做到及时发现、及时处理。

总之，Mirizzi综合征术前诊断较困难，对于术

前怀疑Mirizzi综合征的患者，应全面分析病例资料及完善相关检查，提高诊断率。术中需要经验丰富的医生根据情况选择合适的手术方式，减少不必要的损伤，减少患者痛苦，提高满意度。

[1] 朱柯磊, 李定耀, 蒋存兵, 等. Mirizzi综合征38例临床特点分析 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2014, 26(2): 156-158.

[2] CSENDES A, DIAZ J C, BURDILES P, et al. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying classificantion [J]. Br J Surg, 1989, 76(11): 1139-1143.

[3] DIDLAKE R, HAICK A J. Mirizzi’s syndrome: an uncommon cause of biliary obstruction [J]. Am Surg, 1990, 56(4): 268-269.

[4] 易滨, 张柏和, 吴孟超, 等. Mirizzi综合征15例的术前诊断分析 [J]. 中华普通外科杂志, 2001, 16(3): 147-149.

[5] 刘志平, 王家文. Mirizzi综合征诊治探讨 [J]. 肝胆外科杂志, 2013, 21(3): 208-210.

[6] 李于红, 洪琛, 陈金晖. 带蒂肝圆韧带或胆囊瓣转移修复胆管缺损23例 [J]. 实用医学杂志, 2010, 26(12): 2186-2187.

[7] 秦春宏, 李永国, 张树友, 等. 胆囊管壁转移修复肝总管狭窄或缺损术式的探讨 [J]. 中国普通外科杂志, 2006, 15(3): 227-228.

（本文编辑：张和）

R657.4

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10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.014

2016-06-02

牛肖雅（1991-），女，山东聊城人，住院医师，硕士。

简介]叶辉，教授，博士，E-mail:yehuimd@163.com。