ERCP联合胆道支架植入治疗良性胆道狭窄的问题综述

向崛，刘长峰，张竝

（1.浙江中医药大学 第二临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江省立同德医院 肝胆外科，浙江 杭州310012）

·文献综述·

ERCP联合胆道支架植入治疗良性胆道狭窄的问题综述

向崛1，刘长峰2，张竝2

（1.浙江中医药大学 第二临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江省立同德医院 肝胆外科，浙江 杭州310012）

良性胆道狭窄（benign biliary stenosis，BBS）是临床常见的疾病，病因复杂多样，继发的感染、结石、局部炎症相互促进，易反复发作胆管炎、门脉高压、肝实质损害，甚至胆汁性肝硬化。胆道支架作为ERCP术的排头兵极大地改善了BBS的治疗和预后，并成为了部分良性胆道狭窄的一线治疗方案。但由于BBS的循征医学研究面临的实际困难，传统胆道支架和新材料支架的不足，ERCP治疗BBS缺乏规范，临床实际工作对ERCP联合胆道支架置入术的影响，医疗质量控制不佳，社会经济因素使ERCP联合胆道支架置入术的推广面临实际困难。本文系统复习相关文献资料，对ERCP联合胆道支架置入治疗良性胆道狭窄的问题进行综述。

良性胆道狭窄；经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）；胆道支架

良性胆道狭窄（benign biliary stenosis，BBS）是指各种非肿瘤性原因造成的胆道局限性狭窄。BBS导致胆汁排除流体动力学改变，胆管炎反复发作，继发胆道结石甚至胆汁性肝硬化。BBS的诊疗目的不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应考虑解除或改善胆管狭窄，争取远期临床治愈。近几年来各国家和地区消化内镜学会均肯定了ERCP联合胆道支架作为了医源性胆道损伤、肝移植术后胆道狭窄等疾病治疗首选治疗策略[1-2]。各种胆道支架的出现更是将BBS的诊疗水平推向了一个新的高度，但是ERCP联合胆道支架植入治疗良性胆道狭窄的诊断和治疗仍然存在诸多问题。

1 BBS的循征医学研究面临的实际困难

1.1BBS原发病复杂

良性胆道狭窄的原发病繁复多样，如胆总管结石、医源性胆道损伤（包括原位肝移植术后BBS）、慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、自身免疫性胰腺炎、IgG-4相关性胆管炎等。疾病的异质性、不同地区疾病谱的差异、以及疾病发展转归的差异造成ERCP联合胆道支架治疗BBS存在争议。

1.2BBS临床分型存在争议

Bismuth分型根据狭窄的定位能预见BBS修复后的疗效。医源性胆道狭窄位于胆总管下端（BismuthI、Bismuth I I型）的患者的预后好于狭窄位于肝门部（Bismuth I I I型）的患者[2]。Bismuth分型虽然是最实用和使用最广泛的胆道狭窄分型，但它忽略了胆道损伤往往伴随胆瘘。根据胆囊切除术中胆道热损伤引起的狭窄描述的Amsterdam分型虽然增加了胆瘘对BBS分型的影响，但其定位并不如Bismuth分型准确，也不能作为评价预后的依据。分型的混乱一方面造成了某些特定原发病相关的胆道狭窄的治疗以ERCP术者的经验为主，难以执行指南；另一方面使得临床试验的纳入标准很难统一，系统误差偏大，不能为指南提供高等级质量的数据。

1.3医源性胆道狭窄的再狭窄率影响了ERCP的首选地位

2015年美国消化内镜学会发布的指南指出胆道热损伤性胆道狭窄有效率约在74％～90％之间，支架移除两年内再狭窄率约30％[2]。胆道热损伤性胆道狭窄的预后并不理想，此外，胆道热损伤造成的胆瘘和胆道缺血等合并症出现的部位和时间的差异较大。所以在特定情况下，临床经验在ERCP治疗胆道热损伤性BBS的地位高于指南推荐意见，严格执行指南往往存在困难。另外，ERCP联合多塑料支架治疗慢性胰腺炎合并胆道狭窄的效果不佳，远期成功率约10％～32％。多塑料支架每3个月更换可将成功率提高到约65％，再狭窄率约17％[2]。造成慢性胰腺炎合并BBS疗效不佳的原因尚无定论，广为接受的观点是ERCP普及时间不久，经验和技术尚在发展阶段，但也有学者认为原因是由于慢性胰腺炎进展[3]。

2 目前的胆道支架难以满足BBS临床诊治的需要

使用传统的塑料支架和全覆膜金属支架（FCSEMS）远期通畅率不高，胆道再狭窄发生率也尚无定论。Soehendra于1979年首次使用塑料支架治疗胆道狭窄以来，塑料支架已被广泛应用于良性胆道狭窄治疗。然而，塑料胆道支架的远期通畅率、再狭窄发生率不理想，一直以来，只能通过更换支架来解决。研究发现聚乙烯材质的支架通畅期更长，多个支架远期通畅率较单个支架高，且发生支架移位的频率更低[3-4]。镍钛全覆膜金属自动膨胀支架成功用于冠脉、外周血管和胆道介入后，多中心希望使用FCSEMS取代塑料支架来提高远期通畅率并降低BBS复发率。然而，临床试验观察对象以恶性胆道狭窄居多，多项临床试验的偏倚较大，很难获得可靠的结论。以下4篇[5-8]报道由于塑料支架更换时间、随访时间、支架数量与口径等差异，无法进行二次文献评价，也没有明确的依据证实，覆膜金属支架在良性胆道治疗中优于多个塑料支架。见表1。

可回收的全覆膜金属自动膨胀支架（FCSEMS）较塑料支架有抗挤压性能好、支架更换时间稍长等优势。商品化的全覆膜金属支架已广泛用于良性胆道狭窄的治疗中，多项研究发现应用全覆膜支架治疗胆道狭窄的前景乐观，其成功率约为82％～95％，且通畅期长，安全性好，便于移除[9-10]。Deviere等[11]对覆膜金属支架治疗良性胆道狭窄进行了一个多中心的研究，初步研究结果也显示覆膜金属支架是在远期通畅率和通畅时间上优于塑料支架。然而，覆膜金属支架（FCSEMS）留置的理想时间，支架更换的间隔和支架留置的总时间尚需更进一步研究。考虑到FCSEMS治疗主胰管狭窄的长期有效性和安全性尚不清楚，FCSEMS使用应限制在特殊人群如治疗复发性和有症状的胰管良性狭窄的患者。

新材料支架需要更多的医疗实践和RCT研究。传统胆道支架组织相容性的缺点可能是反复更换支架、远期通畅率不高和BBS复发的原因。表2中为五项报道为可降解胆道支架的基础以及临床探索[12-15]。新材料支架拥有良好的组织相容性，但这也必然导致支架强度不够，抗挤压性能降低，难以契合狭窄部位周围组织，所以需要更丰富的医疗实践和更多RCT研究。3D打印技术理念已应用于内固定钢板、大血管支架等临床试验中[16]，新材料技术与3D打印技术结合而产生的胆道支架或将是未来研究热点。目前，可降解支架处于基础研究向临床医学过度阶段，尚缺乏治疗经验和大样本的临床数据，有待更进一步的探索。

表1　多中心比较塑料支架与金属覆膜支架再狭窄发生率临床试验

表2　新材料支架的相关报道

3 胆道支架植入术缺乏规范

3.1胆道支架植入是否有必要同时行内镜下乳头括约肌切开术

在ERCP未普及阶段，支架置入过程中常进行胆系括约肌切开术，随之而来的反流性胆管炎严重影响BBS患者生活质量。目前研究发现，单个支架置入成功与否和是否行胆系括约肌切开无明显相关性[17-18]，因此目前不主张行括约肌切开。

进行多个支架置入时，若行胆道括约肌切开术，为了降低胆道出血风险，应同时进行混合电切[18]。丁世海等[19]依据182例胆总管结石患者十二指肠乳头形态及胆总管结石直径进行内镜下乳头括约肌切开术（EST），术后随访结论认为切开直径确实是远期并发症的危险因素。但是不少学者认为EST大小与反流性胆管炎并不存在很确定的关系。胡贤荣等[20]认为对于放置支架成功率而言，不支持EST可以提高支架植入的成功率，但是认为EST可以减少术后胰腺炎发生率。中华医学会ERCP学组专家共识Oddi氏括约肌切开2 mm极少引起反流性胆管炎。但由于临床试验异质性问题，尚无法肯定EST与术后反流性胆管炎的相关性。另外，EST切口大小的选择需根据患者解剖差异、全身情况、术中配合等临床实际情况决定，造成了临床试验入组标准难以执行。尽管Oddi括约肌切开的必要性本身就存在不小的争议，但是贸然切开括约肌必然会导致十二指肠内容物反流，引起反流性胆管炎，既降低了患者生活质量又不能为BBS后续治疗预留空间。

3.2胆道支架置入是否需要固定

传统胆道支架移位是BBS治疗难以回避的问题。ERCP联合胆道支架置入是否需要常规进行胆道支架的固定？如何固定？材料科学家在传统支架的固定技术上对传统胆道支架进行了改良。Tringali等[21]对末端喇叭口和非喇叭口设计的两种镍钛全覆膜支架治疗慢性胰腺炎引起的BBS的效果进行了观察比较，随访结果证实喇叭口设计的胆道支架移位情况较少。Park等[22]采用两种支架设计，一种为近端带4个锚定鳍远端为喇叭口，另一种远近端均为喇叭口而不带锚定鳍，随访结果显示末端带锚定鳍的抗移位效果可能优于喇叭口设计。由此设计出的支架带锚定鳍装置虽然减少了移位风险，但固定使得支架周围组织炎性增生，不仅增加了支架去除的难度，更带来了其他如继发结石和感染、疼痛等问题。覆膜支架新设计理念末端喇叭口设计和抗反流的末端球形聚四氟乙烯设计减少了肠液反流却又降低了远期通畅率。

4 临床工作中胆道支架选择的问题

4.1胆道支架的材料、数量、直径等多因素影响了胆道支架的选择

塑料支架的常用材料是聚乙烯与聚四氟乙烯，多项研究发现聚乙烯材质的支架通畅期更长，且发生支架移位的概率率更低[23-24]；在支架数量方面Lawrenc等[25]研究发现，多个支架置入比单支架置入的通畅期显著延长，Van等[26]也发现在术后损伤及慢性胰腺炎引起的狭窄治疗过程中，单个支架治疗效果不佳，往往需要多个支架治疗；Mihir等[27]进行一项多中心随机对照实验认为支架的直径与患者的通畅期也有明显的相关性，但是当口径大于10-Fr，患者的通畅期并未未明显增加，且置入难度相对增加，因此10-Fr应用最为广泛。目前，对于良性胆道狭窄多应用ERCP置入1～2个大口径塑料支架治疗，每3个月更换一次，疗程持续12个月[25-27]，此方式对术后胆道狭窄患者疗效较好。商品化的全覆膜金属自动膨胀支架（FCSEMS）不多，其材质也多为镍钛金属，临床试验多比较单个覆膜金属支架与多个塑料支架的比较，覆膜金属支架数量、直径与良性胆道狭窄的疗效尚未确切结论。当前治疗BBS对支架的选择多是经验性的。

4.2胆道支架引起腹痛的原因很难鉴别

随着ERCP技术和循证医学研究的进步，ERCP的早期并发症（如出血、穿孔、胰腺炎等）的处理取得了很大进步。国内多家中心的并发症发生率及病死率均与国际水平相当。然而，目前对支架引起的腹痛的这一严重影响治疗依从性的并发症确鲜有提及。临床常常将支架植入后的腹痛归结为胆汁反流，忽略了支架引起的胆（或胰）源性腹痛。国内外各大数据库对胆（或胰）源性腹痛的研究集中于在胆囊切除术后和EST术后患者，极少数研究支架与胆（或胰）源性腹痛关系的基础研究也多为观察性研究，并没有将支架引起的胆汁反流与和Oddi括约肌功能障碍的引起的腹痛鉴别清楚。犬动物模型胆总管末端植入支架后5周胆道括约肌肌层开始出现轻度纤维化、腺体样变性和炎症反应；5～6周后，胆道括约肌运动功能减弱以紧张性收缩的减弱为主；支架植入胆总管末端早期就有很高的胆汁反流发生率，但没有发生胆管炎[28]，但是同样没有明确，支架植入后腹痛的原因是胆汁反流还是胆道括约肌功能障碍。

5 医疗质量控制和社会经济因素

5.1医疗质量控制因素

ERCP国内三级医院快速广泛普及，医政管理对ERCP的质量控制管理水平需要跟进。开展ERCP的医疗单位需保持年操作量100例以上；ERCP的主要操作者及助手必须接受规范化的专业技术培训，在他人指导下完成至少100例ERCP、30例EST，选择性插管成功率高达80％以上者，方可独立操作；应根据操作难度，分级管理。

5.2社会经济因素

三级医院ERCP的操作费很低，胆道支架材料常作为一种“高值耗材”用来“反哺”医生的技术价值。不少地方因为医保报销额度和比例的管控造成胆道支架的费用几乎全部由患者支付，支架的更换与病情反复使得患者负担了较高的医疗支出。缺乏诊疗规范和大样本数据，内镜介入与BBS量效经济学评价分析很难获得可靠结论。

6 展望

ERCP联合胆道支架置入是当前治疗良性胆道狭窄的一线治疗方案[29-30]。由于BBS原发疾病复杂、传统胆道支架的不足、缺乏治疗质控、社会经济因素使这一一线方案的推广存在不少困难。胆道支架自身的问题是其主要原因，对传统胆道支架的改进和新材料支架的研发可能会给良性胆道狭窄的治疗提供更优选择。未来的支架材料将会向着更廉价、更好的组织相容性和更持久的支撑效果的方向发展。基础研究与临床试验的结合、成果转化也将会推动胆道支架的在BBS治疗中的发展。

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（本文编辑：张海燕）

R657.4

A

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.021

2016-03-25

向崛（1989-），男，湖北恩施人，在读硕士。

简介]张竝，主任医师，博士生导师，E-mail:tdgeneralsurg@126.com。