射频消融联合金属支架治疗恶性胆管梗阻疗效评价

王胜，张国雷

（1.浙江省安吉县第二人民医院 外科，浙江 湖州 313306；2.湖州市中心医院 普外科，浙江 湖州313000）

·经验交流·

射频消融联合金属支架治疗恶性胆管梗阻疗效评价

王胜1，张国雷2

（1.浙江省安吉县第二人民医院 外科，浙江 湖州 313306；2.湖州市中心医院 普外科，浙江 湖州313000）

目的 回顾性分析射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）联合金属支架治疗恶性胆管梗阻的安全性和有效性。方法 回顾性分析2013年5月至2015年12月在我院行射频消融术联合金属支架的20例恶性胆道梗阻患者资料。结果 患者RFA术前胆道狭窄处平均直径为（1.7±0.3）mm，术后胆道直径为（5.2±0.2）mm，差异有显著统计学意义（t=1.68，P＜0.01）；黄疸缓解率100％，术前总胆红素（264.65± 30.6）μmol/L，术后2周（45.2±14.6）μmol/L（t=1.54，P＜0.01）；术前直接胆红素（162.4±45.5）μmol/L，术后2周直接胆红素（18.7±9.6）μmol/L（t=1.73，P＜0.05）。术后仅有5例腹痛，2例轻度胆管炎，对症治疗后好转。术后随访6个月，均未观察到胆道再次狭窄。结论 本研究表明射频消融联合金属支架植入治疗恶性胆管梗阻安全有效。

顺行胆道造影；内镜下胆胰分流术；胆胰合流异常；急性胰腺炎；胆总管结石；胆囊结石

恶性胆道梗阻是晚期胰腺癌和胆管癌常见并发症。报道有超过50％的胆总管梗阻是由恶性肿瘤导致，并且绝大数患者在确诊时都已经失去了根治的机会[1]。金属支架植入是对预期寿命大于3个月的恶性胆道梗阻患者有效的姑息性治疗方法，金属支架的植入可以扩张胆管、引流胆汁，减弱胆汁对肝功能的损害。但是，金属支架植入术只是利用机械力作用扩张胆道，并不能对肿瘤进行有效治疗，并且有将近50％的患者在金属支架植入后的6～8个月内再次发生胆道梗阻，而引起胆道梗阻的主要原因则是肿瘤的长入或是过度生长[2-3]。因此，如何延长支架通畅时间一直是研究重点，光动力治疗和射频消融（radiofrequency ablation，RFA）都能抑制肿瘤的生长，但是光动力治疗具有较高的并发症，包括严重的胆管炎以及光敏感[4]，限制了其在胆道恶性肿瘤中的应用。而双极射频消融管的问世，拓展了RFA在胆道恶性肿瘤中的应用，并且取得了一定的疗效。本研究旨在评价RFA联合金属支架治疗恶性胆管梗阻安全性和有效性。

1 资料和方法

1.1一般资料

回顾性分析我院2013年5月至2015年12月收治20例恶性胆道梗阻患者资料。其中男15例，女5例，平均年龄（65.3±2.1）岁，胆管癌11例，胰腺癌9例，胆管狭窄长度1.0～7.5 cm，平均（3.2±0.6）cm。均行RFA联合金属支架植入术。

纳入标准：（1）胆总管部狭窄；（2）恶性肿瘤不可切除（胆管癌、胰腺癌、壶腹部癌等）；（3）预期寿命大于3个月。排除标准：（1）安装心脏起搏器或恶性心律失常；（2）凝血功能异常；（3）严重的肝肾功能不全；（4）肿瘤广泛转移。

1.2手术方法

患者平卧位，常规消毒右季肋区，根据术前影像学检查结果选择进针点（右腋中线第8或9肋间），麻醉后在透视引导下，采用21 G千叶针行右肝管穿刺，针尖指向第11胸椎下缘水平，距第11胸椎右缘约2 cm处停止进针并回退及回抽胆汁，证实穿刺成功后注入造影剂使肝内胆管显影，根据影像显示的梗阻部位及肝内外胆管扩张情况，在导管配合下调整导丝使其越过狭窄段。沿导丝置入双极射频导管，导管的远端部分插进管内直至到达正确位置，目标组织位于电极之间。行胆道内RFA时先造影确定狭窄段的范围和长度（图1），由远及近依次对肿瘤组织进行RFA。由于双极射频消融范围为2.5 cm，因此，若胆管狭窄部超过该消融范围，则消融分多次进行，每次后撤2 cm消融，并使总的消融范围超出狭窄段两端各0.5～1 cm，输出功率为10 W，消融时间为2 min，局部消融温度为60 ℃。消融结束后，撤出导管并沿导引导丝送入支架释放器，准确定位后置入直径1 cm、长度40～80 mm的金属支架，支架两端至少超过梗阻段10 mm。支架植入后经导管行胆道造影，若造影剂顺利通过支架段进入十二指肠则表明射频消融及支架安放成功。术后给予抗感染、保肝利胆及对症支持治疗。

图1　影像学检查

1.3观察指标

记录RFA前后胆管直径变化、定期观察胆红素变化并随访观察胆道支架通畅时间，从而评价射频消融治疗是否有效，记录射频消融后并发症的发生情况评价其安全性。

1.4统计学分析

2 结果

本组20例患者均成功进行RFA并植入金属自膨胀支架，支架扩张良好。平均狭窄长度为（9.7±0.4）mm，由于胆道狭窄长度不一，部分病灶行多次消融，最少消融次数为1次，最多为3次，20例患者共消融25次。

消融前胆道狭窄处平均直径约（1.7±0.3）mm，而消融后胆道直径约为（5.2±0.2）mm，两者比较具有显著统计学差异（P＜0.01）；黄疸均得到缓解，术后2周总胆红素和直接胆红素较术前均下降（P均＜0.05，见表1。

表1　20例患者治疗前后效果比较

该组中仅有5例腹痛和2例轻度胆管炎，持续抗生素一周后症状缓解。术后随访6个月，均未观察到胆道再次狭窄。

3 讨论

恶性胆管梗阻常由恶性肿瘤如胆管癌、胰腺癌、壶腹癌等导致胆管不同程度狭窄，胆道长时间梗阻导致胆汁淤积、肝功能受损、消化吸收功能减退，进一步导致患者营养、代谢障碍，还容易导致胆道感染、免疫力减低等并发症。对手术不能根治的恶性胆道梗阻患者若不能采取有效的方法通畅胆汁引流，患者平均生存期常不足3个月[5-6]，而通畅引流患者的平均生存期可延长6～7个月[7]。因此，通畅引流对改善患者生存质量及延长生存时间具有重要意义，支架植入成为姑息性治疗恶性胆道梗阻的金标准。但是由于支架植入本身对胆管内肿瘤并无治疗作用，因此肿瘤仍然可以长入支架或是过度生长导致胆道的再次狭窄。

RFA是利用高频电磁波产生大量热量，导致肿瘤局部凝固性坏死的治疗方法，已经广泛应用于多种实体瘤，包括肝癌、结肠癌和食管癌[8-9]。传统的射频导管为单极导管，无法预估消融范围及产生的热效应被认为是导致消融后胆管狭窄的主要原因，因此RFA早期并未广泛应用于恶性胆道梗阻。而新型双极射频消融管可以将射频能量均匀地分布在导管两级产生热量，避免了热量过度集中，降低了胆瘘的风险，提高了治疗的安全性，新型双极射频消融管在胆道恶性肿瘤中得到广泛应用。此外，腔内消融是射频消融能量由胆道内向外传播，既能有效的损毁腔内肿瘤，又能避免损伤周围正常组织，从而能安全有效的治疗恶性胆道梗阻。

本研究中20例患者当使用消融功率为10 W、消融时间2 min行腔内射频消融时，均无腔内射频消融相关的严重并发症发生，仅有5例明显腹痛，2例轻度胆管炎，未发现胆瘘，经过对症治疗后均得到控制。本研究中，我们观察到单用腔内RFA就能显著损毁肿瘤组织，显著改善胆道狭窄。尽管如此，我们认为消融术后应植入金属支架，一是防止因射频热效应引起局部水肿、炎症疤痕等导致胆道狭窄，并且金属支架的植入是治疗胆道穿孔或胆漏的最佳方式，二是可以防止消融后组织凝固性坏死物阻塞胆道。在RFA和支架联合应用后，患者黄疸症状均得到改善。并且在本研究随访的6个月内，没有发现支架因胆道肿瘤的长入或是过度生长导致支架堵塞，说明腔内应用射频消融治疗恶性胆道梗阻是安全有效的。

尽管我们利用RFA联合支架植入治疗胆道恶性梗阻取得了良好的效果，但是在操作中应注意以下几点：（1）RFA应尽量避免在内镜下操作，而是经过超声或CT引导下经皮肝穿刺途径，这样可以减轻病人痛苦，并且避免胰腺炎的发生。（2）在进行RFA时并不能准确监测消融的深度，应以通畅引流为原则，切不可盲目追求肿瘤的“根治”，以免发生胆瘘。（3）多次消融时应避免消融范围的过度重复，重复消融区消融时应适当降低消融的功率或减少消融时间。（4）RFA后植入支架的长度应该超越狭窄部两端，可避免支架移位，提高通畅通畅引流的效率。

综上所述，胆道腔内射频消融联合支架植入是治疗不可手术根治的恶性梗阻的一种新型微创技术。该术式结合了传统胆道支架植入与射频消融的优点，取长补短，RFA可直接损毁腔内肿瘤，延缓肿瘤生长时间，延长胆道金属支架的通畅时间，而金属支架的植入可防止射频消融导致胆道狭窄。总之，两者联合应用治疗恶性胆道梗阻是安全有效的，但是需要更大样本的随机对照试验研究，以确定其远期安全性和对支架通畅时间的影响，以及是否有利于延长患者生存时间。

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（本文编辑：张海燕）

R657.4

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10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.013

2016-04-06

王胜(1968-)，男，浙江湖州人，主治医师。