反向经皮肾-B超定位下输尿管软镜钬激光逆行建立皮肾通道的应用

金晓军，高峥岩，祁晓岭，许少波，瞿兆奎，许 斌，陈 明

(1.盐城市第六人民医院泌尿外科, 江苏盐城 224000；2 盐城市第三人民医院泌尿外科, 江苏盐城 224000； 3 东南大学医学院附属中大医院泌尿外科，江苏南京 210009)



·临床研究·

反向经皮肾-B超定位下输尿管软镜钬激光逆行建立皮肾通道的应用

金晓军1，高峥岩1，祁晓岭1，许少波2，瞿兆奎2，许 斌3，陈 明3

(1.盐城市第六人民医院泌尿外科, 江苏盐城 224000；2 盐城市第三人民医院泌尿外科, 江苏盐城 224000； 3 东南大学医学院附属中大医院泌尿外科，江苏南京 210009)

目的 探讨B超定位下应用输尿管软镜钬激光逆行建立经皮肾通道的临床应用价值。方法 回顾性分析盐城市第六人民医院泌尿外科2013年2月至2015年4月共33例患者，根据结石的特点，在B超定位下采用输尿管软镜钬激光逆行建立经皮肾通道，标准肾镜或微肾镜下钬激光碎石，必要时联合输尿管软镜检查各肾盏，将各盏残余结石以钬激光碎石后冲出。所有患者术后均留置肾造瘘管4～5 d、导尿管5～6 d，导尿管于肾造瘘管拔除后1～2 d拔除，留置双J管4～6周。术后随访3个月，复查KUB和肾功能(血-肌酐、尿素氮)。结果 32例患者成功逆行建立经皮肾通道，一次通道建立成功率96.97%；平均建立皮肾通道时间为(21.27±6.75)min。一期手术清石率为93.75%，平均手术时间(87.68±15.48)min，平均术中出血量(53.56±37.08)mL，平均术后住院日(6.29±1.37)d，术后迟发性出血1例(3.13%)，出血输血者1例(3.13%)。术后出现寒战、高热1例(3.13%)，其余未见严重并发症。术后3个月复查：7例术前肾功能不全患者肾功能均好转。结论 B超定位下应用软性输尿管镜钬激光逆行建立经皮肾通道行经皮肾镜碎石取石术安全、有效，具有定位精确、清石率高、并发症少等优点，是可选择的。

反向经皮肾；输尿管软镜；钬激光；B超定位；肾结石

经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy lithotripsy,PCNL)作为治疗>2.0 cm肾结石的主要手段，其经皮肾通道成功建立在操作中显得尤为重要。传统建立经皮肾通道方法虽能准确至肾盂，但难以精确避开血管从肾盏穹窿部穿刺扩张并建立通道，随着输尿管软镜的临床应用，配合200 μm钬激光光纤，即在输尿管软镜直视下钬激光光纤由肾盏内向体表穿刺并扩张，从而达到逆行建立经皮肾通道，尽可能减少PCNL的出血等并发症。作者回顾性分析2013年2月至2015年4月采用B超定位下输尿管软镜钬激光逆行建立经皮肾通道行PCNL治疗33例肾结石患者，一期结石清除率为93.75%，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组33例。男20例，女13例。年龄28～67岁，平均(48.51±9.72)岁。单侧或双侧肾结石患者，至少一个结石长径>20 mm，平均结石容积(579.60±189.66)mm3，肾集合系统扩张12～50 mm，伴发高血压病5例、糖尿病3例、肾功能不全7例。9例曾行体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，4例曾行输尿管镜钬激光碎石术，余均为首次手术治疗。术前均行血常规、小便常规、凝血功能测定、泌尿系B超、泌尿系平片(plain film of kidney-ureter-bladder， KUB)、泌尿系CT等检查。

1.2 手术方法 所有患者术前均预先术侧留置F5双J管2周。手术采用全身麻醉，键侧45°侧卧截石位。硬性输尿管镜直视下拔除留置的双J管，逆行镜检患侧输尿管至肾盂，留置斑马导丝后退出硬镜。置入F12/14软性输尿管镜镜鞘(美国 Cook)，拔除斑马导丝及内芯，固定外鞘。然后在PCNL手术部位常规消毒铺无菌巾，手术区域剪直径约10 cm的空洞贴手术巾(C-P型)以方便引流灌洗液和收集碎石，并将凸阵超声探头套上无菌腹腔镜塑料护套并以75%酒精消毒暴露部分，以冲洗用无菌生理盐水替为超声探头耦合介质，进行术前穿刺定位及术中残石定位。更换输尿管软镜，B超下清楚显示前段镜体在肾盂及肾盏中的确切位置(图1A)，直视下检查肾盂及肾盏情况,结合B超定位到达目标肾盏，通过调整镜头及光纤方向,选择理想的拟穿刺点(图1B)，定位明确后，在20瓦功率下光纤从目标肾盏内逆行向皮肤表面穿出(图1C、1D)。光纤穿出皮肤后，逆行沿光纤置入16G穿刺针，留置穿刺导丝，导丝引导下用筋膜扩张器从F8以F2递增扩张通道，直至F16或F18后留置Peel-away鞘，常规建立经皮肾通道。上述操作均在B超定位或输尿管软镜直视下进行。

建立F16或F18微经皮肾镜手术通道，经皮肾通道应用输尿管镜钬激光碎石，或联合逆行输尿管软镜，将残余结石以钬激光碎石后冲出。所有患者术后第3天复查KUB或泌尿系CT、均留置肾造瘘管4～5 d、导尿管5～6 d，导尿管于肾造瘘管拔除后1～2 d拔除，留置双J管4～6周，术后随访3个月，复查KUB和肾功能(血-肌酐、尿素氮)。

图1 B超定位及手术图像

A:B超下肾盏定位;B:软镜直视下定位;C:B超下光纤穿刺;D:光纤穿刺皮肤。

1.3 观察指标 包括：一期手术清石率、手术时间、术后住院天数、术中出血量、肾功能损害、出血输血率、迟发型出血、高热、围手术期肾切除及死亡等其他并发症情况。

2 结 果

32例患者在B超引导下完成输尿管软镜钬激光逆行建立经皮肾通道，一次成功率达96.97%(32/33)；建立皮肾通道时间为10～35min，平均为(21.27±6.75)min；手术时间45～140min，平均为(80.48±18.46)min。术后3d复查KUB或泌尿系CT见结石残留2例(直径>4mm)，一期手术清石率为93.75%(30/32)；术后住院天数5～10d，平均为(6.12±1.22)d；术中出血量30～140mL，平均为(48.73±20.08)mL；2例结石残留患者术后3周行体外冲击波碎石后结石排出。

所有患者术前进行血常规、肝、肾功能及凝血象检查，术后第1天复查血常规(血红蛋白及红细胞压积)来判断术中出血量，并收集治疗过程中发生的所有临床不良事件，并及时干预处理：术后迟发性出血1例(3.13%)，经卧床休息、夹闭肾造瘘管、应用止血药物、腰部肾区加压包扎后自行止血，出血输血者1例(3.13%)。术后寒战、高热(T>38.5℃)1例(3.13%)，给予抗感染、补液及退热(双氯芬酸钠栓)处理后体温下降，血、尿培养均未见细菌生长，未见围手术期肾切除及死亡等手术并发症。术后随访3个月复查KUB未见明显结石残留，复查肾功能(血-肌酐、尿素氮)，7例术前肾功能不全患者肾功能均好转，其中肾功能恢复正常5例(71.43%)。

3 讨 论

针对复杂性肾结石(>2cm肾结石)，碎石取石只是治疗的手段，保护或(和)改善患肾功能才是治疗的目的[1]。复杂性肾结石是泌尿外科治疗的难点，2014中国泌尿外科疾病诊治指南推荐以PCNL为基础的腔内泌尿外科技术为其首选方案[2]。

影响PCNL效果的最关键步骤是经皮肾通道的建立，理想的经皮肾通道，是手术成功的前提条件[3]。传统建立经皮肾通道的方法是在B超或(和)X光定位下，用经皮肾穿刺针经皮肤向目标肾盏穿刺，穿刺成功后建立经皮肾通道，是从一个点向另一个点的穿刺[4]。经皮肾通道距目标肾盏的距离最短最安全，并尽可能地到达各组肾盏和肾盂输尿管交界区、尽可能多地处理结石并顺行放置双J管做输尿管内支架管[5]，多经肾盏穹窿部进入集合系统[6]。

笔者采用B超定位输尿管软镜直视下利用钬激光光纤选择目标肾盏向皮肤逆行穿刺建立经皮肾通道，因肾盏处肾实质最薄，穿刺时肾实质损伤最少，是从目标肾盏逆向体表的穿刺，是由点到面的精准穿刺。输尿管软镜直视下进入目标肾盏，并于体表B超定位下调整镜头及光纤方向,选择合适的体表穿出部位，方便放置Peel-away鞘及手术操作，建立F16或F18微经皮肾通道后行碎石取石术，32例患者均一次成功建立经皮肾通道。

术中目标肾盏的准确穿剌直接关系到手术效果、术中出血量、手术中相关脏器的损伤、甚至手术成败，故而穿刺一定要在影像学的引导下，精确地定位，禁止盲目穿刺。X线透视定位能动态监视穿剌、扩张、导丝和内镜置入的全过程，能明确导丝的位置以及扩张过程中扩张器的位置，实现实时监控[7-8]。但术中有关放射暴露的损伤也不容忽视[9]。B型超声定位优点如下：①满足各个肾盏及肾周围组织的可视化，做到精确定位，减少穿刺并发症；②B超定位下逆行皮肾造瘘穿刺可使皮肾通道行径最短;③不使用造影剂，避免术者及患者接受X线辐射[10-11]。

HAWKINS等[12-13]分别报道通过术中透视监控下利用F5和F9同轴导管在导丝引导下进入肾集合系统，以20号穿刺针通过F9导管逆行建立经皮肾通道行PCNL手术治疗肾结石30例，经皮肾通道建立成功率高达90%，结石清除率高达80%。OKAD等[14]在1988年报道中分别提到逆行经皮肾造瘘的成功关键在于穿刺时导管的前端是否固定在目标肾盏直到穿刺导丝穿出肾实质以及穿刺导丝在皮肤出处是否在一个有利的方向。此后泌尿外科同仁们对逆行经皮肾通道的安全建立做了大量的基础探索研究[15]，直至输尿管软镜的临床应用，借助输尿管软镜到达目标肾盏并逆行穿刺至皮肤建立经皮肾通道技术才逐渐成熟起来[16-17]，不同部位及类型的结石和身体指数均对逆行建立经皮肾通道有一定的影响[18-19]。

由于肾脏独特的集合系统解剖学特点，单通道PCNL常常难以取净结石，对于结石残留较多的患者，临床上多采用增加通道数以提高结石清除率[20]，在PCNL中20%～58%采用多通道方式[21]，此举可能增加肾实质的损伤及手术并发症的发生率[22]，增加术中术后出血量[23]。近年来，单通道经皮肾镜取石术联合各种软镜治疗各型肾结石均取得了不错的效果，不仅降低了对肾实质的损伤和并发症发生率，而且一期清石率均明显提高[24]。

术中逆行成功建立经皮肾通道后，术者先用硬性肾镜对结石主体进行粉碎、冲出，或联合逆行输尿管软镜同期处理输尿管镜不能达到的结石，可以弥补输尿管镜看见结石打不到或是看不见结石的缺点，同样也可以避免硬镜过渡摆动带来的肾实质损伤[25]。通过调整输尿管软镜末端可进入到各个肾盏，找到结石，以钬激光将其击碎，极大地提高了清石率[26]。同时输尿管镜鞘的存在有效地保证术中冲洗速度，减轻肾盂扩张，可以防止过高的肾盂内压力造成的肾盂-肾窦或肾盂-肾静脉返流，保持术野的清晰，有助于提高结石清除率，并减少手术时间及术后感染[27]。本组无尿源性休克病例发生。

本研究中33例患者中32例行B超定位下输尿管软镜钬激光逆行建立经皮肾通道行经皮肾镜碎石取石术，一期手术清石率为93.75%(30/32)；建立皮肾通道平均时间为(21.27±6.75)min；平均手术时间为(80.48±18.46)min；平均术后住院天数为(6.12±1.22)d；平均术中出血量为(48.73±20.08)mL；术后迟发性出血1例(3.13%)；出血输血者1例(3.13%)。术后1例寒战、高热(T>38.5℃)，未见围手术期肾切除及死亡等手术并发症。随访3个月复查KUB未见明显结石残留，复查肾功能(血-肌酐、尿素氮)，7例术前肾功能不全患者肾功能均好转，其中肾功能恢复正常5例(71.43%)。

本研究同时也一些不足：本研究为回顾性病例分析，相对于随机对照试验，产生的证据等级相对较低，而且样本量不够大，加之因实施上的困难，可能会因一些混杂因素导致结果偏倚，进而影响结果的可信度。因此尚需大样本量、多中心、随机多盲设计、多因素匹配的研究进一步证实。同时实际操作中也面临着一些问题：术中需要经验丰富的B超医师配合；输尿管软镜角度控制不好致使操作时难以到达目标肾盏或从目标肾盏到达皮肤表面定位困难等。

综上所述，B超定位下应用软性输尿管镜钬激光逆行建立经皮肾通道行经皮肾镜碎石取石术安全、有效，具有定位精确、清石率高、并发症少等优点，在有条件的单位是可选择的治疗方式。

[1]SEIZTC,DESAIESAIM,HACKERA,eta1.Incidence,prevention,andmanagementofcomplicationsfollowingpercutaneousnephrolitholapàxy[J].EurUrol, 2012, 61(1):146-158.

[2] 那彦群, 叶章群, 孙颖浩，等. 2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]. 北京:人民卫生出版社, 2014:166-183.

[3]FRATTINIA,BARBIERIA,SALSIP,etal.Oneshot:Anovelmethodtodilatethenephrostomyaccessforpercutaneouslithotripsy[J].JEndourol，2001, 15(9):919-923.

[4]STEVENF,WARDM.Percutaneousnephrostomy:Apracticalapproach[J].JVascularandInterventionalRad，2000,11(8):955-964.

[5]DYERRB,REGANJD,KAVANAGHPV,etal.Percutaneousnephrostomywithextensionsofthetechnique:stepbystep[J].Radiographics，2002, 22(3):503-525.

[6]KOR,SOUCYF,DENSTEDTJD,etal.PercutaneousNephrostomymadeeasier:apracticalguide,tipsandtricks[J].BJUInt，2008,101:535-539.

[7]ALANCC,KOCOGLUH,ATESF,etal.Ultrasound-guidedX-rayfreepercutaneousnephrolithotomyfortreatmentofsimplestonesintheflankposition[J].UrolRes,2011,39(3):205-212.

[8]MONTVILASOP,SOLVIGJ,JOHANSENTEB,etal.Single-centrereviewofradiologicallyguidedpercutaneousnephrostomyusing‘mixed’technique:SuccessandcomplicationratesOriginalResearchArticle[J].EurJRadiology, 2011, 80(2):553-558.

[9]LIPKINME,PREMINGERGM.Riskreductionstrategyforradiationexposureduringpercutaneousnephrolithotomy[J].Urology, 2012, 22(2):139-143.

[10]ZENGBC,WANGCJ,HUANGSW,etal.Dopplerultrasound-guidedpercutaneousnephrolithotomy:Aprospectiverandomizedstudy[J].Urology，2011,78(3):535-539.

[11]XUYM,WUZH,YUJH,etal.Dopplerultrasound-guidedpercutaneousnephrolithotomywithtwo-steptractdilationformanagementofcomplexrenalstones[J].Urology, 2012, 79(6):1247-1251．

[12]HAWKINSIF,HUNTERP,LEALGR,etal.Retrogradenephrostomyforstoneremoval-combinedcystoscopic/percutaneoustechnique[J].AmerJRoent, 1984,143(2):299-304.

[13]HUNTERP,FINLAYSONB,DRYLIEDM,etal.Retrogradenephrostomyandpercutaneouscalculusremovalin30patients[J].JUrol,1985,133(3):369-374.

[14]OKADASV,OHARAH,TONAMIH,etal.Retrogradenephrostomyforpercutaneousnephrolithotomy[J].HinyokikaKiyoActaUrologicaJaponica,1988,34(4):613-618.

[15]PATELMB,MASONBM,HOENIGDM,etal.Retrogradeendoscopic-assistedpercutaneousrenalaccess:Anovel“lasso”techniquetoachieverapidsecureaccestothecollectingsystem[J].JEndourol,2008, 22(4):591-596.

[16]WYNBERGJB,BORINJF,VICENAZ,etal.Flexibleureteroscopy-directedretrogradenephrostomyforpercutaneousnephrolithotomy:descriptionofatechnique[J].JEndour,2012,26(10):1268-1274.

[17]KAWAHARAT,ITOH,TERAOH,etal.Effectivenessofureteroscopy-assistedretrogradenephrostomy(uarn)forpercutaneousnephrolithotomy(PCNL) [J].PLoSOne,2012,7(12):1-6.

[18]SIVALINGAMS,AL-ESSAWIT,HOSKINGD,etal.Percutaneousnephrolithotomywithretrogradenephrostomyaccess:aforgottentechniquerevisited[J].JUrol,2013,189(5):1753-1756.

[19]WYNBERGJB,PAIKLJ,ODOMBD,etal.BodyMassIndexpredictsoutcomeofureteroscopy-assistedretrogradenephrostomyforpercutaneousnephrolithotomy[J].JEndourol,2014,28(9):1071-1077.

[20] 曾国华, 钟文, 李逊，等. 一期多通道微创经皮肾穿刺取石术治疗鹿角形结石[J].中华泌尿外科杂志,2007,28(4):250-252.

[21]TOMASZEWSKIJJ,ORTIZTD,GAYEDBA,etal.Renalaccessbyurologistorradiologistduringpercutaneousnephrolithotomy[J].JEndourol,2010,24(9):1733-1737.

[22] 徐桂彬,李逊,何朝辉，等. 微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析[J]. 中华泌尿外科杂志, 2007, 28(7):456-459.

[23] 王晓庆,胡敬海,芦志华，等. 经皮肾镜取石术治疗肾结石出血风险因素分析[J].中华泌尿外科杂志, 2012,33(1):19-23.

[24] 高峥岩,徐畅,刘同族,等.标准经皮肾镜联合膀胱软镜治疗复杂型肾结石的临床观察[J]. 现代泌尿外科杂志,2015,20(2):109-112.

[25]BADERMJ,GRATZKEC,WALTHERS,etal.Efficacyofretrogradeureteropyeloscopicholmiumlaserlithotripsyforintrarenalcalculi>2cm[J].UrolResearch, 2010, 38(5):397-402.

[26]SHUZOH,TAKAHIROY,ATSUSHIO,etal.Endoscopiccombinedintrarenalsurgeryforlargecalculi:simultaneoususeofflexibleureteroscopyandmini-percutaneousnephrolithotomyovercomesthedisadvantageousofpercutaneousnephrolithotomymonotherapy[J].JEndourol,2014,28(1):28-33.[27]ARKADIUSZM,MARTINS,KONRADW,etal.Combinedsemirigidandflexibleureterorenoscopyviaalargeureteralaccesssheathforkidneystones>2cm:abicentricprospectiveassessment[J].WorldJUrol, 2014,32(3):697-702.

(编辑 何宏灵)

Application of establishing percutaneous renal channel guided by flexible ureterscope with holmium laser lithotripsy and B-ultrasound

JIN Xiao-jun1, GAO Zheng-yan1, QI Xiao-ling1, XU Shao-bo2, QU Zhao-kui2, XU Bin3, CHEN Ming3

(1.Department of Urology, Sixth People’s Hospital of Yancheng, Yancheng 224000; 2.Department of Urology,Third People’s Hospital of Yancheng, Yancheng 224000; 3.Department of Urology, Zhongda Hospital of Southeast University, Nanjing 210009, China)

Objective To evaluate the clinical value of establishing percutaneous renal channel guided by flexible ureterscope with holmium laser and B-ultrasound. Methods Clinical data of 33 patients treated during Feb. 2013 and April 2015 were retrospectively analyzed. According to the characteristics of stones, the percutaneous renal channel was established guided by B-ultrasound, flexible ureterscope with holmium laser lithotripsy. After percutaneous nephrolithotomy (PCNL), flexible ureterscope was used to check all renal calyces to remove the residual stones with holmium laser lithotripsy. The renal drainage tube, foley catheter, and double stent were indwelt for 4-5 days, 5-6 days, and 4-6 weeks after surgery respectively. All patients were followed up for 3 months and KUB and kidney function (Cr and Bun) were checked. Results We successfully established percutaneous renal channel in 32 cases (96.97%) in (21.27±6.75) min on average. One-stage stone clearance rate was 93.75%, the average operation time was (87.68±15.48) min, the average blood loss was (53.56±37.08) mL, and the average hospital stay was (6.29 ±1.37) d. Delayed bleeding occurred in 1 case (3.13%), blood transfusion occurred in 1 case (3.13%), postoperative chills and fever occurred in 1 case (3.13%). After 3 months, 7 cases with renal insufficiency were improved.Conclusion Retrograde percutaneous nephrostomy guided by flexible ureterscope with holmium laser and B-ultrasound is safe and effective, with advantages of high stone clearance rate and few complications.

retrograde percutaneous nephrostomy; flexible ureterscope, holmium laser; B-ultrasound; renal stone

2016-04-05

2016-09-08

盐城市科技局科技发展计划项目(No.YK2013065)

瞿兆奎，主任医师.E-mail：13338921790@163.com

金晓军(1960-)，男(汉族)，学士学位，副主任医师，研究方向为微创泌尿外科.E-mail：ycchjxj@163.com

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.007