经椎旁肌间隙入路内固定治疗保守方案无效的腰椎双侧峡部裂疗效观察

吴瑞锋

(陕西省铜川矿务局中心医院，陕西 铜川 727000)



经椎旁肌间隙入路内固定治疗保守方案无效的腰椎双侧峡部裂疗效观察

吴瑞锋

(陕西省铜川矿务局中心医院，陕西 铜川 727000)

目的 观察经椎旁肌间隙入路内固定治疗保守方案无效的腰椎双侧峡部裂临床疗效。方法 将140例保守方案无效的腰椎双侧峡部裂患者随机分为2组，A组70例采用常规后正中入路内固定治疗，B组70例采用椎旁肌间隙入路内固定治疗；比较2组围手术期临床指标、术后VAS评分、手术前后ODI水平及植骨融合率。结果B组手术时间明显短于A组(P<0.05)，术中失血量及术后引流量均显著少于A组(P均<0.05)；B组术后3dVAS评分显著高于A组(P<0.05)，术后3个月和6个月VAS评分均显著低于A组(P均<0.05)；B组术后3个月和6个月ODI水平均显著低于A组(P均<0.05)；2组植骨融合率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 经椎旁肌间隙入路内固定治疗保守方案无效腰椎双侧峡部裂可有效缩短手术时间，减少术中创伤，降低术后疼痛程度，并有助于加快肢体功能障碍恢复进程。

峡部裂；椎旁肌间隙；内固定；腰椎

对于无腰椎滑脱或合并轻度滑脱，且椎间盘完整性良好的峡部裂症患者，采用经正中入路峡部植骨融合内固定方法已被证实可有效促进断裂位置修复进程，降低与邻近节段融合风险[1-2]；但大量临床随访研究显示，该入路下内固定术实施过程中广泛剥离椎旁肌，易损伤周围血管及神经，甚至诱发术后持续腰部乏力、疼痛及腰椎稳定性丧失，严重影响生活质量[3-4]。近年来经椎旁肌间隙入路内固定术式开始被用于腰椎峡部裂临床治疗，并取得令人满意的疗效，但国内有关其与常规正中入路手术间近远期疗效比较研究仍较为缺乏。2012年4月—2015年4月，笔者观察了经椎旁肌间隙入路内固定治疗保守方案无效的腰椎双侧峡部裂的临床疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院上述时期收治的保守方案无效的腰椎双侧峡部裂患者140例，均于术前依据临床症状体征及影像学检查确诊腰椎单节段峡部裂，腰痛严重影响日常工作生活，经保守治疗6个月以上无效，影像学提示腰椎间盘无明显退变；研究方案经医院伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。排除下肢感觉运动功能障碍者，腰椎滑脱Ⅱ度及以上者，峡部裂累及多节段者，合并其他腰椎功能损伤疾病者，腰椎间盘突出及临床资料不全者。将患者随机分为2组：A组70例，男41例，女29例；年龄21～39(31.64±5.28)岁；L3损伤18例，L4损伤24例，L5损伤38例；合并Ⅰ度滑脱31例。B组70例，男39例，女31例；年龄22～37(31.58±5.25)岁；L3损伤16例，L4损伤23例，L5损伤41例；合并Ⅰ度滑脱33例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 治疗方法B组采用椎旁肌间隙入路内固定术治疗，即腹部悬空，以病变间隙为中心取腰部正中纵切口依次切开皮肤及皮下组织，长度3～4cm；自腰背筋膜表面分离皮下组织至后正中线两侧约2.5cm处；纵向切开胸腰筋膜，分别从两侧多裂肌与最长肌间隙进入，有效显露手术节段关节突关节及相应椎板，放置单齿拉钩充分显露椎板、峡部及小关节突，注意避免上位关节囊损伤；常规于病变椎置入双侧椎弓根螺钉，尽量保证椎弓根螺钉进钉点适当靠外；彻底清除峡部裂处瘢痕、骨痂及硬化骨质，直至可见新鲜渗血骨面；自髂后上棘取1.5cm×1cm2块半板骨块，嵌入两侧峡部缺损间隙内；患椎椎板下潜行剥离黄韧带，以专用模具确定大小后于病椎椎板下缘置入相应型号椎板钩；首先于轻度上翘位置锁定椎板钩侧固定棒， 继而加压并适当提拉后锁定椎弓根钩侧固定棒；C臂X射线机透视固定满意后置入引流管，逐层关闭腰背筋膜、皮下组织及皮肤。A组采用常规后正中入路内固定术式治疗，即做腰部后正中切口，长度7～8cm，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，切开棘上韧带，自棘突、椎板骨膜下剥离双侧骶棘肌显露病变节段关节突关节及椎板， 安放单齿拉钩充分显露双侧椎板、峡部及小关节突，其余手术方法同B组。

1.3 观察指标 ①围手术期临床指标：对手术时间、术中失血量及术后引流量进行记录，计算平均值。②疼痛程度：参照视觉模拟评分法(VAS)分别于术后3d，术后3个月、6个月及12个月进行计分，分值0～10分，分值越高提示疼痛越明显。③肢体功能障碍程度：参照ODI法[5]对疼痛(疼痛程度、疼痛对睡眠的影响)、功能(坐、立、行走及提物)及综合功能(生活自理能力、社会活动及郊游)进行计分，下含每项指标分值0～5分，分值越高提示功能障碍越严重，生活自理能力越差。④植骨融合情况：术后随访12个月对患者植骨融合例数进行记录，计算百分比；以术前峡部低密度区消失，可见小梁骨桥形成作为判定标准[6]。

2 结 果

2.1 2组围手术期临床指标比较B组手术时间明显短于A组(P<0.05)，术中失血量及术后引流量均显著少于A组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组围手术期临床指标比较

注：①与A组比较，P<0.05。

2.2 2组术后随访VAS评分比较B组术后3dVAS评分显著高于A组(P<0.05)，术后3个月和6个月VAS评分显著低于A组(P均<0.05)；2组术后12个月VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术后随访VAS评分比较，分)

注：①与A组比较，P<0.05。

2.3 2组手术前后ODI水平比较 B组术后3个月和6个月ODI水平均显著低于A组(P均<0.05)，2组术后12个月ODI水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组手术前后ODI水平比较，分)

注：①与A组比较，P<0.05。

2.4 2组植骨融合率比较A组和B组患者植骨融合率分别为92.86%(65/70)和97.14%(68/70)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

峡部裂发生后松动后弓易对骨折部位造成强烈刺激，而椎间盘受局部相对失稳椎体施加异常压力则可造成一系列临床症状体征；对于合并腰椎滑脱峡部裂患者传统多采用跨节段融合固定术治疗，但由此带来相邻节段力学负荷加重及退变加速导致其临床应用受限[7]。大量研究显示，针对未合并或仅合并轻度腰椎滑脱峡部裂患者行病变节段直接修复可有效提高近远期疗效，促进肢体功能恢复，且有助于避免周围椎体节段融合继发退行性病变[8-9]。

近年来峡部植骨融合内固定术式以其可保证修复固定移植骨量优势开始被广泛用于峡部裂外科治疗；该术式于腰椎后正中入路下剥离并牵开椎旁肌群，可通过分离直达椎板表面，具有解剖操作简单，手术视野清晰及可自背侧直接完成手术等优势，但术中未暴露峡部、螺钉进钉位置而对周围肌肉大量剥离及术中持续牵拉压迫已被证实常是导致患者术后腰腿疼痛重要原因之一，易导致腰椎手术后综合征发生，同时超过60%患者临床疗效逊于影像学检查效果[10]。

已有研究显示，多裂肌是参与脊柱背伸运动，保证脊柱腰段前凸及脊柱动力性稳定关键解剖结构之一；该肌肉损伤所致退行性病变与慢性腰腿痛之间关系已被广泛认可[11]。对于保守方案无效的峡部裂患者采用经椎旁间隙入路下内固定术式，因从自然肌间隙进入病变部位及钝性分离，能够有效避免术后肌肉循序排列改变，在保证手术操作顺利完成的同时避免周围肌肉及软组织剥离创伤，对于降低术后持续腰腿疼痛及腰椎手术后综合征发生具有重要意义[12-13]。

本研究结果中，B组手术时间、术中失血量及术后引流量均显著优于A组，提示经椎旁肌间隙入路内固定治疗保守方案无效腰椎双侧峡部裂在降低手术创伤程度和加快术后康复进程方面优势明显；笔者认为椎旁间隙入路无需大量剥离即可直接显露病变部位是形成这一优势的主要原因。B组术后3dVAS评分显著高于A组，说明行椎旁间隙入路内固定术患者术后早期疼痛程度较传统后正中入路术式增加，可能原因为后正中入路下切断椎旁肌可有效促进水肿肌肉压力释放，而经肌间隙入路则未对骨筋膜结构造成破坏，早期疼痛、肿胀缓解效果欠佳[14]。B组术后3个月、6个月VAS评分和ODI水平均显著低于A组，证实经椎旁肌间隙入路内固定治疗保守方案无效的腰椎双侧峡部裂在缓解术后疼痛程度、改善肢体功能障碍方面优势明显，笔者认为可能机制如下[15-16]：①术中未破坏肌肉血运及神经支配；②手术切口及椎体周围显露范围更小；③无需对椎旁肌进行持续牵拉及压迫，有助于保证机体对于腰椎有效控制力；而后正中入路下损伤肌肉即使瘢痕愈合亦无法有效对抗脊柱屈曲应力，腰椎稳定性明显下降，术后持续腰部乏力及疼痛现象普遍。

综上所述，经椎旁肌间隙入路内固定治疗保守方案无效腰椎双侧峡部裂可有效缩短手术时间，减少术中创伤，降低术后疼痛程度，并有助于加快肢体功能障碍恢复进程。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.34.034

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1008-8849(2016)34-3853-03

2016-05-28