妇科无气腹悬吊式腹腔镜和气腹腹腔镜手术对患者应激反应的影响

王欢



·论著·

妇科无气腹悬吊式腹腔镜和气腹腹腔镜手术对患者应激反应的影响

王欢

目的 比较妇科无气腹悬吊式腹腔镜和气腹腹腔镜手术对患者应激反应影响的差异。方法 选择行腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者80例，随机分为无气腹组和气腹组，每组40例。气腹组患者全麻后接受CO2气腹，而后行手术，无气腹组患者全麻后建立悬吊，而后行手术。分别评估2组患者4个时间点的应激反应[血糖、胰岛素、皮质醇和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)情况]。结果 2组患者的血糖水平都在T1时间点升高，其中气腹组患者血糖最高点出现在T2时间点，而无气腹组出现在T3时间点。T2时，气腹组的血糖水平显著高于无气腹组(P<0.05)；2组患者胰岛素水平都在T1时间点之后开始升高，2组患者胰岛素水平最高点均出现在T3时间点。T1和 T2时，气腹组的胰岛素水平显著高于无气腹组(P<0.05)；2组患者的皮质醇水平都在T1时间点之后开始升高，其中气腹组患者皮质醇最高点出现在T2时间点，而无气腹组出现在T3时间点。T1、T2和T3时，气腹组的皮质醇水平显著高于无气腹组(P<0.05)；2组患者的TNF-α水平都在T1时间点之后开始升高，其中气腹组患者TNF-α最高点出现在T2时间点，而无气腹组出现在T3时间点。T1和T2时，气腹组的TNF-α水平显著高于无气腹组(P<0.05)。结论 本研究结果显示，悬吊式无气腹腹腔镜手术可以有效降低妇科手术术中应激反应水平，增加手术安全系数，值得临床推广。

气腹;腹腔镜手术;妇科手术;应激反应

腹腔镜手术以其创口小、操作方便，手术时间短等优势一直受到临床工作者的青睐。但通常在对妇科患者行腹腔镜手术时，需要对患者进行全身麻醉[1,2]，且全麻后，为了达到充分暴露器官使之便于进行手术切割的目的，需向患者体内输入CO2。但人工注入的CO2气体一方面会增加腹内压，另一方面它们还可以透过腹膜进入循环血液，直接升高血液中的二氧化碳分压[3,4]，这一系列的变化都将导致体内应激反应被激活。为了避免这一系列的临床潜在危害，近年来兴起了一种无气腹悬吊式腹腔镜手术。理论上分析，该种术式使得医生在使用腹腔镜时无需再向患者体内输入CO2，可以提高了手术安全性。本研究就旨在比较妇科无气腹悬吊式腹腔镜和气腹腹腔镜手术对患者应激反应影响的差异，为将来临床妇科腹腔镜术式的选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析资料来源于2014年1月至2015年1月来我院进行子宫肌瘤切除的患者，按照严格的纳入标准和排除标准进行筛选后得到符合标准的临床资料80例，采用随机数字表法完全随机分组原则分为气腹组和无气腹组，每组40例。气腹组年龄22～37岁，平均年龄(29.8±2.6)岁；平均体重(52.3±4.7)kg。无气腹组年龄23～36岁，平均年龄(28.7±2.9)岁；平均体重为(53.0±4.1)kg。2组一般资料有可比性。本研究所有参与者均签署知情同意书，整个研究过程在相关伦理委员会监督下完成。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)于麻醉前根据病人体质状况对手术危险性进行的分类(ASA分级)，本研究所有患者均处于Ⅰ～Ⅱ级的患者；②患者入院检查时心率均>100次/min。

1.2.2 排除标准：①合并其他心血管和身体主要系统耗损性疾病患者；②有内分泌和免疫系统病史的患者；③凝血功能异常患者。

1.3 治疗方法 2组患者均接受静吸复合麻醉，具体麻醉方案为：在手术前半小时给予患者肌内注射0.1 g苯巴比妥和0.5 mg阿托品。对患者进行全麻诱导，诱导方式为静脉注射0.15～0.2 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵、1～2 mg/kg 丙泊酚、0.05 mg/kg 咪达唑仑和0.5～1.0 μg/kg 舒芬太尼。5 min后气管插管进行机械通气。保持患者的呼吸频率处于10～12次/min，吸/呼比保持在1/2左右，氧流量和潮气量分别为2 L/min和8～10 ml/kg。术中持续吸入浓度为1.5%～3.0%的七氟烷，持续泵入丙泊酚和瑞芬太尼来维持麻醉，间断注射顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松。术后接受静脉自控镇痛来缓解疼痛，具体用药为：地佐辛25 mg+氟比洛芬酯250 mg加0.9%氯化钠溶液配成100 ml，静脉注射，速度控制在2 ml/h。全麻完成后，气腹组患者进行CO2气腹，具体操作过程如下：在患者脐孔下边缘开1 cm左右的横向切口以置入气腹针，确保气腹针正确刺入到腹腔。采用自动气腹机以恒定速度(1.5 L/min)向患者腹腔内注入CO2气体，保持气腹压力稳定在12.5～13.5 mm Hg。而后置入腹腔镜，进行子宫肌瘤切除手术。无气腹组患者进行悬吊，具体操作过程如下：沿患者腹白线在患者耻骨上边缘约4 cm 处向肚脐方向刺入克氏针，牵引克氏针从脐下方约2 mm位穿出。使用特定的腹壁牵拉装置和吊链将克氏针悬挂起来，选择脐上缘或下缘做弧形切口，逐层分离，直视下放入穿刺套管和腹腔镜镜头，其余子宫肌瘤切除手术操作同气腹组。

1.4 观察指标 记录术中不同时间点2组患者应激反应指标的变化：应激反应指标包括血浆血糖、胰岛素、皮质醇和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平；观察时间点为：麻醉前入室时(T0)、悬吊建立或气腹后20 min(T1)、悬吊撤除或气腹结束后10 min(T3)、手术结束后24 h(T4)四个时间点；在每个时间点抽取患者静脉血，常规抗凝离心后，取上清血清于-70℃保存。指标检测方式分别为：血糖：采用美国强生公司surestep plus血糖分析仪检测每次抽取的新鲜静脉血中血糖水平；皮质醇、胰岛素：放射免疫法；TNF-α：ELISA法。

2 结果

2.1 血糖变化 2组患者的血糖水平在麻醉前差异无统计学意义(P>0.05)，但都在T1时间点升高，其中气腹组患者血糖最高点出现在T2时间点，而无气腹组出现在T3时间点。T2时，气腹组的血糖水平显著高于无气腹组(P<0.05)。见表1。

组别T0T1T2T3F值P值气腹组4.6±0.45.6±0.57.3±0.46.3±0.626.5470.000无气腹组4.5±0.55.4±0.65.6±0.56.5±0.421.3560.000 t值0.7921.46410.1461.573 P值0.4300.0750.0000.073

2.2 胰岛素变化 2组患者的胰岛素水平在麻醉前差异均无统计学意义(P>0.05)，但都在T1时间点之后开始升高，2组患者胰岛素水平最高点均出现在T3时间点。T1和 T2时，气腹组的胰岛素水平显著高于无气腹组(P<0.05)。见表2。

组别T0T1T2T3F值P值气腹组3.8±0.55.3±0.68.6±0.814.2±0.630.3460.000无气腹组3.7±0.74.6±0.57.3±0.614.0±0.425.3570.000 t值0.8428.1139.5670.573 P值0.3250.0020.0010.542

2.3 皮质醇变化 2组患者的皮质醇水平在麻醉前差异无统计学意义(P>0.05)，但都在T1时间点之后开始升高，其中气腹组患者皮质醇最高点出现在T2时间点，而无气腹组出现在T3时间点。T1、T2和T3时，气腹组的皮质醇水平显著高于无气腹组(P<0.05)。见表3。

组别T0T1T2T3F值P值气腹组303.4±34.5494.5±46.8634.6±57.9600.8±53.526.7970.000无气腹组314.6±31.3366.5±43.6423.7±38.4525.7±46.724.5680.000 t值0.53511.24617.6788.573 P值0.5730.0000.0000.003

2.4 TNF-α变化 2组患者的TNF-α水平在麻醉前差异无统计学意义(P>0.05)，但都在T1后开始升高，其中气腹组患者TNF-α最高点出现在T2时间点，而无气腹组出现在T3时间点。T1和T2时，气腹组的TNF-α水平显著高于无气腹组(P<0.05)。见表4。

组别T0T1T2T3F值P值气腹组17.5±3.232.5±5.356.3±6.326.3±4.227.4570.000无气腹组18.3±2.721.6±4.526.4±5.327.8±5.218.5670.000 t值0.4697.54713.4360.846 P值0.6950.0080.0000.258

3 讨论

腹腔镜手术以其方便便捷、操作简单等诸多优点已经被越来越多的运用到妇科手术中。子宫肌瘤切除手术进行时需要对患者进行全麻，为了放置腹腔镜，还需要对患者进行气腹。CO2气腹易对刺激患者机体出现应激反应，这一点已经被多种关注气腹前后患者生理变化的研究证实。但水平比较术中气腹和通过悬吊来安放腹腔镜对患者生理的影响研究还较少。本研究就旨在比较妇科无气腹悬吊式腹腔镜和气腹腹腔镜手术对病人应激反应影响的差异，为将来临床妇科腹腔镜术式的选择提供理论依据。

CO2气腹时，会增加腹内压，CO2还可以透过腹膜进入循环血液，直接升高血液中的二氧化碳分压，导致患者出现高碳酸血症[5-7]。同时，手术时患者头部处于低位，这一系列的变化都将导致体内应激反应被激活，明显表现为机体的肾上腺髓质-交感神经系统兴奋，分泌多种儿茶酚胺类物质；同时，下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统也兴奋，在此作用下，糖皮质激素分泌也增加，导致血糖升高，胰岛素的分泌因而也随之升高。因而，本研究结果显示，气腹组患者在术中T1和T2两个时间点的血糖水平和胰岛素水平都显著高于无气腹组。由此说明，CO2气腹对患者应激系统的刺激作用大于悬吊术式。有研究显示，CO2气腹对机体的刺激作用主要取决与两个因素，其一是血液中CO2分压的大小，其二是CO2气腹时长[8,9]。通常来说，血液中CO2分压越高，CO2气腹时间越长，对机体的刺激越大，患者的应激反应越强烈。

皮质醇和TNF-α在气腹组患者手术中增加非常显著，本研究结果显示，气腹组患者在气腹后血液中皮质醇和TNF-α水平远高于无气腹组患者悬吊建立以后。TNF-α是机体在应激反应出现的早期产生的一种细胞因子，它的出现往往意味着机体出现了感染或创伤。TNF-α可以引发机体的一系列连锁反应，包括促进其他一些细胞因子如前列腺素等的释放，它同时还可以作用于机体下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，促进皮质醇的分泌[10,11]。因而在本研究中，气腹组患者皮质醇和TNF-α在手术中增加非常显著。无气腹组患者由于术中无CO2向体内输入这一过程，对机体刺激作用小，也不会引发一系列应激反应，因而应激反应指标的变化幅度也显著低于气腹组患者[12]。

综上所述，悬吊式无气腹腹腔镜手术可以有效降低妇科手术术中应激反应水平，增加手术安全系数，值得临床推广。

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Effects of gynecological gasless suspended laparoscopic surgery and pneumoperitoneum laparoscopic surgery on stress reaction of patients receiving gynecological surgery

WANGHuan.

ShengjingHospitalAffiliatedtoChineseMedicalUniversity,Shenyang110004,China

Objective To compare the effects of gynecological gasless suspended laparoscopic surgery and pneumoperitoneum laparoscopic surgery on stress reaction of patients receiving gynecological surgery.Methods Eighty patients who underwent hysteromyomectomy in our hospital from January 2014 to January 2015 were randomly divided into non-pneumoperitoneum group (n=40) and pneumoperitoneum group (n=40). After general anesthesia,the patients in pneumoperitoneum group received CO2pneumoperitoneum to undergo operation,however,the patients in non-pneumoperitoneum group, after general anesthesia, received abdominal wall suspension to undergo operation.The stress reaction, the levels of blood glucose, insulin, cortisol and TNF-α at 4 time points were detected and compared between two groups. Results The blood glucose levels in both groups were increased at T1 time point,in which,the peak of blood glucose in pneumoperitoneum group appeared at T2,however, which in non-pneumoperitoneum group appeared at T3. The blood glucose levels at T2 in pneumoperitoneum group were significantly higher than those in non-pneumoperitoneum group (P<0.05). The insulin levels in both groups were increased at T1,and the peak of insulin in both groups appeared at T3.The insulin levels at T1 and T2 in pneumoperitoneum group were significantly higher than those in non-pneumoperitoneum group (P<0.05). The cortisol levels in both groups were increased at T1,in which the peak of blood glucose in pneumoperitoneum group appeared at T2,however, which in non-pneumoperitoneum group appeared at T3. The cortisol levels at T1,T2,T3 in pneumoperitoneum group were significantly higher than those in non-pneumoperitoneum group (P<0.05). The TNF-α levels in both groups were increased at T1,in which the peak of blood glucose in pneumoperitoneum group appeared at T2,however, which in non-pneumoperitoneum group appeared at T3.The TNF-α levels at T1,T2 in pneumoperitoneum group were significantly higher than those in non-pneumoperitoneum group (P<0.05).Conclusion The suspended gasless laparoscopic surgery can effectively decrease stress reaction degree during gynecological surgery and can increase operation safety coefficient,thus, which is worth using widely in clinical practice.

pneumoperitoneum; laparoscopic surgery; gynecological surgery; stress reaction

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.23.010

110004 沈阳市，中国医科大学附属盛京医院

R 713

A

1002-7386(2016)23-3558-03

2016-06-14)