中医三联疗法对膝关节周围术后功能康复的影响

李金磊 殷红 杨景帆　陈建琨 刘维统　王涛 高启龙　张晓燕

【摘 要】 目的：观察膝关节术后运用“中药熏洗、理筋疗法联合导引术”三联疗法对膝关节功能康复的影响。方法：选择膝关节周围手术患者200例为观察对象，随机分为观察组和对照组，观察组给予膝关节术后三联疗法，对照组给予膝关节术后常规功能锻炼，比较两组膝关节功能康复情况。结果：观察组Iowa膝关节评分明显优于对照组 （P<005）。结论：“中药熏洗、理筋疗法联合导引术”三联疗法对膝关节术后功能康复有很好的临床应用价值。

【关键词】 中药熏洗；理筋疗法；导引术；膝关节周围手术；功能康复

【中图分类号】R0874 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）20-0107-04

目前，针对膝关节及周围骨折的手术方法较成熟，成功率高；但是术后较少患者进行专业康复治疗，易致关节粘连、僵硬、活动度欠佳等临床症状的发生。针对上述情况，本研究采用“中药熏洗、理筋疗法联合导引术”三联疗法对膝关节周围术后进行功能康复，取得了一定效果，报道如下。

1 资料与方法

11 一般资料 2013年10月至2015年10月昆明市中医院骨科将纳入标准的胫骨平台骨折47例，髌骨骨折62例，创伤性髌骨脱位39例，膝关节交叉韧带断裂52例，分别行切开复位钢板螺钉内固定术、切开复位张力带内固定术、支持带内紧外松术、关节镜下交叉韧带重建术。胫骨平台骨折，男27例，女20例，Schatzker分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型18例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例，Ⅵ型1例，平均年龄（4533±412）岁，随机分为观察组24例和对照组23例，随访时间（6245±234）d；髌骨骨折，男33例，女29例，Regazzoni分型，Ⅱ型51例，Ⅲ型11例，平均年龄（4954±662）岁，随机分为观察组31例和对照组31例，随访时间（6098±321）d；创伤性髌骨脱位，男16例，女23例，Ⅰ°11例，Ⅱ°21例，Ⅲ°7例，平均年龄（2232±432）岁，随机分为观察组20例和对照组19例，随访时间（6123±289）d；膝关节交叉韧带断裂，男30例，女22例，前交叉韧带断裂30例，后交叉韧带断裂14例，前后交叉韧带断裂8例，经关节镜下诊断均为韧带断裂，均示Ⅲ级损伤，平均年龄（3232±672）岁，随机分为观察组26例和对照组26例，随访时间（6211±211）d。最后观察组101例，对照组99例。两组在性别、年龄、骨折损伤分型、随访时间上比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

12 诊断标准 胫骨平台骨折、髌骨骨折、创伤性髌骨脱位、膝关节交叉韧带断裂符合《骨与关节损伤》（第5版）的诊断。

13 纳入标准 ①胫骨平台骨折、髌骨骨折、创伤性髌骨脱位、膝关节交叉韧带断裂等符合西医诊断标准的患者；②均属于闭合性骨折、脱位、断裂；③一般处理后，生命体征稳定，均需要行择期手术治疗，并愿意接受手术的患者；④无相关严重心脑血管疾病等手术禁忌症。

14 排除标准 过敏体质者；妊娠期、哺乳期妇女。

15 剔除标准 资料不全或患者依从性差，影响到临床研究中影响到疗效和安全评价者；治疗期间发生严重不良反应及并发病不宜继续应用者等。

16 治疗方法

161 手术方法 所有患者均有同一组医生主刀手术，采用腰硬联合麻醉，患肢止血带止血，胫骨平台骨折、髌骨骨折、创伤性髌骨脱位、膝关节交叉韧带断裂分别行切开复位钢板螺钉内固定术、切开复位张力带内固定术、支持带内紧外松术、关节镜下交叉韧带重建术。手术顺利，麻醉效果好，病人安返病房。

162 术后一般处理 ①术后常规对患者进行心电监护、吸氧、SpO2监测，术后禁饮食，抬高患肢，患膝持续冰敷24h；②根据患者当天的生理需要量、术中失血量、尿量等进行补液。术后第2天复查电解质、ECG、三大常规、肝肾功及患膝DR；③术后双下肢AV泵治疗，术口常规换药。

163 观察组 术后予“中药熏洗、理筋疗法联合导引术”三联疗法。①中药熏洗：在手术切口愈合良好的前提下，用中药熏洗方（制川乌、制草乌、桑枝、羌活、海桐皮、伸筋草、鸡血藤、海风藤、牛膝、透骨草、花椒）煮水熏洗双下肢，将双下肢放到木桶内进行熏洗，注意保护手术切口，每日1次，熏洗45d；②理筋疗法：穴位选取犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关、委中、足三里，每个穴位按摩5min左右，每日1次，连续45d，用拨法、捏法、拿法、弹法的方法对股四头肌进行推拿按摩，按压、点揉内外膝眼，右手掌心置于髌骨上以柔和均匀的力量做向下左右4个方向的揉法，持续2～3min；整个手法过程以患者能耐受为标准；③导引术：《易筋经》第十式——卧虎扑食式（如图1），动作要点：虎跟蓄式，弓步前扑，虎跟蓄式时缓缓吸气，弓步前扑时发“哈”吐气，每天1次，每次10min，连续45d。

174 对照组 ①术后予功能锻炼：关节主动屈伸锻炼（踝泵），踝关节跖屈、背伸运动，每日200次，锻炼45d。②直腿抬高法：仰卧位，嘱患者直腿抬高患肢，使患肢抬离床面即可，坚持数秒，然后放下，反复练习，嘱其在不引起疼痛的前提下尽力而为，逐渐增加，争取完成每日200次，锻炼45d。 ③股四头肌等长收缩法： 采取坐位或仰卧位，双下肢伸直，膝关节下压动作，使股四头肌收缩，坚持10s，再放松10s，每日200次，分早中晚锻炼，锻炼45d。

18 评价指标 两组患者分别于术后1d、术后60d行Iowa膝关节评分。

19 统计学方法 采用 SPSS 180统计软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<005差异有统计学意义。

2 结果

21 两组胫骨平台骨折疗效对比 观察组在功能、疼痛度、膝关节活动Iowa膝关节评分高于对照组，说明观察组三联疗法在改善膝关节疼痛、功能和活动度上的临床效果优于对照组常规疗法，差异具有统计学意义（P<005）。

22 两组髌骨骨折疗效对比 观察组在疼痛度、膝关节活动Iowa膝关节评分高于对照组，说明观察组三联疗法在改善膝关节功能和活动度上的临床效果优于对照组常规疗法，差异具有统计学意义（P>005）。

23 两组创伤性髌骨脱位疗效对比 观察组和对照组在治疗后Iowa膝关节评分统计学意义（P>005），说明创伤性髌骨脱位术后两组临床疗效无差异。

24 两组膝交叉韧带断裂疗效对比 观察组在在功能、疼痛度、膝关节活动范围Iowa膝关节评分高于对照组，说明观察组三联疗法在改善膝关节功能疼痛度、活动度上的临床效果优于对照组常规疗法，差异具有统计学意义（P<005）。

25 两组疗效对比 观察组功能、疼痛度、膝关节活动范围Iowa膝关节评分高于对照组，说明观察组三联疗法在改善膝关节周围手术术后功能疼痛度、活动度上的临床效果优于对照组常规疗法，差异具有统计学意义（P<005）。

3 讨论

31 中药熏洗 中药熏洗疗法是在遵循中医整体辨证论治的基础上利用药物煎汤在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗的治疗方法。中药熏洗通过湿热刺激局部皮肤，使毛细血管扩张，从而促进血液循环，增加血流量，降低骨质内部压力，促进炎性因子的吸收及膝关节正常滑液的分泌，减缓软骨细胞的破坏，从而起到保护软骨的作用。

中药熏洗主要通过两种途径进行作用：①药物的“渗透”作用，起到体外给药的目的；②蒸汽的“热”作用：与红外线疗法相似，利于血管扩张，促进血液循环，进一步利于炎症介质的吸收，缓解疼痛，促进关节的活动度。

本课题采用羌活、牛膝祛风湿、补肝肾、强筋骨；鸡血藤、海风藤、桑枝行气活血、化瘀止痛；川乌、草乌、花椒、海桐皮祛湿散寒、通络止痛；透骨草配伸筋草祛风透骨、舒筋活络而得名，兼袪风除湿。现代药理研究表明：祛风湿药能减少炎症反应的发生，利于关节早期肿胀的消退；通络止痛药具有松弛横纹肌的功效，松解筋膜黏连，从而一定程度上减轻关节的僵硬和疼痛。

32 理筋疗法 穴位选取膝阳关穴、梁丘穴、阳陵泉穴、委中穴、犊鼻穴、足三里穴。膝阳关穴属于足少阳胆经，此经可治疗股、下肢外侧痛；梁丘穴、足三里穴属于足阳明胃经，此经可治疗股、膝髌、胫外廉、足跗痛；阳陵泉属于足少阳胆经，此经可治疗股、下肢外侧痛；委中穴属于足少阳膀胱经，此经可治疗下肢后侧本经循行部位疼痛；犊鼻穴属足阳明胃经，又名“外膝眼”，具有通经理气活络，疏风散寒，消肿止痛的功效。在配伍穴位中，犊鼻穴配伍膝阳关穴、足三里穴、阳陵泉穴，可以温经通络止痛。犊鼻穴配伍梁丘穴、阳陵泉穴，具有舒筋活络止痛的功效。犊鼻穴配伍阳陵泉穴、委中穴，具有行气活血止痛的功效。对上述穴位进行按摩，可以起到温通经脉、舒经活络、活血化瘀等作用。同时，按摩手法属于机械性刺激，促使局部温度升高，从而促进膝关节周围毛细血管扩张，提高血液和组织间的物质交换，改善血液和淋巴循环。因此，循经推拿穴位按摩可以起到较好的辅助治疗作用。

Salter等[1]认为，手术后的膝关节的软骨、周围组织在连续运动的作用下，可以促进其愈合。对股四头肌采用拿法、捏法、弹法、拨法的手法，同时按压、点揉内外膝眼，膝周穴位按摩，能起到拨开粘连的组织、活血化瘀、消肿止痛的作用，维持关节滑液的动态平衡，并且在一定程度上能够促进关节周围软组织和软骨的生长和修复。再利用中药熏洗时的热度，促进血管内血液流动，促进关节内内环境的动态平衡，减轻疼痛，缓解痉挛、僵硬，有利于促进关节的活动度，且升高的皮温有利于毛孔腠理的开合，促进了药物直接达到患处，其疗效更为直接、理想。

33 导引术 中医导引术是以关节屈伸之法为主，偏重形体运动，历代医家长期以经络气血学说指导导引实践。李建民提出“连接筋、脉二者是导引术”[2]。导引是一种引动身体的运动，常与按摩、行气等结合运用，因此，导引可从狭义与广义两个层次上理解，狭义的导引仅指肢体的屈伸运动，如葛洪在《抱扑子》所称的“屈伸之法”；而广义的导引，是指包含了按摩、行气及更多养生方法的导引，尽管与其它方法在概念上存在差异，但由于在应用中结合密切，因此统称为导引[3]。导引通过锻炼肢体的柔韧性和动作的舒展性，疏通气血运行道路以利气行，即所谓“导气令和”，最后达到筋骨和顺、关节滑利、气血流畅的健康状态[4]。《易筋经》第十式，卧虎扑食式：两足分縛身似倾，屈伸左右骽相更；昂头胸作探前势，偃背腰还似破平；鼻吸调元均出入，指尖著地赖支撑；降龙伏虎神仙事，学得真形也卫生。此式牵拉屈伸四肢关节以及腰背，舒展膝关节，疏通气血，致使关节滑利的效果。

综上所述，除创伤性髌骨脱位外，以上膝周围骨折、损伤手术后，通过“中药熏洗、理筋疗法和导引术”三联疗法，很大程度上改善膝关节功能、疼痛度以及关节活动度，提升患者生活质量，临床效果显著，值得推广。

参考文献

[1]朱通伯， 戴克戎. 骨科手术学 [M].北京： 人民卫生出版社， 1999：1511.

[2]李建民.发现古脉[M].北京：社会科学文献出版社，2007.

[3]吴金鹏.中医导引术的经筋理论研究[D].北京：北京中医药大学，2007.

[4]茹凯.中国导引术的动作分析和启示[J].北京体育师范学院学报，1999，11（2）：90-91.

（编辑：穆丽华）