吲哚菁绿试验对HBV相关肝脏疾病的肝脏储备功能及预后评估价值

赖瑞敏 吴银莲 董菁 朱月永



·论 著·

吲哚菁绿试验对HBV相关肝脏疾病的肝脏储备功能及预后评估价值

赖瑞敏 吴银莲 董菁 朱月永

目的 通过吲哚菁绿清除试验评估HBV相关肝病患者肝脏储备功能，比较吲哚菁绿试验15分钟滞留率(indocyanine green retention rate at 15 minutes，ICG R15)与Child-Turcotte-Pugh score(CTP)分级和终末期肝病模型评分(the model for end-stage liver disease，MELD)对乙型肝炎肝硬化患者预后的评估能力。方法 选取56例慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)和144例乙型肝炎肝硬化患者进行ICG R15检测，采用t检验比较CHB与乙型肝炎肝硬化两者ICG R15的差别，用Spearman相关性分析乙型肝炎肝硬化患者ICG R15与MELD评分及CTP分级的关系；通过受试者工作特征(ROC)曲线法分析ICG R15与MELD评分对肝硬化预后的评估能力。结果 56例CHB患者ICG R15为1.40～9.50，平均值为4.43±2.19；144例乙型肝炎肝硬化患者ICG R15为2.40～60.00，平均值为22.80±16.00，显著高于CHB组，差异有统计学意义(P<0.01)。CTP分级：A级患者70例，MELD评分4.99±2.76；B级患者54例，MELD评分6.24±4.69；C级患者20例，MELD评分11.71±3.77。在评价肝功能方面ICG R15与MELD评分及CTP分级呈正相关(r=0.414、r=0.67，P<0.01)。ICG R15评估乙型肝炎肝硬化患者预后的曲线下面积(AUC)为0.903，最佳截点为9.55%，敏感度为71.5%，特异度为100%。MELD评分AUC为0.634，最佳截点为7.00，敏感度为36.8%，特异度89.3%。结论 吲哚菁绿试验能动态反映肝脏储备功能，与MELD评分结合能更好地反映肝脏功能及评估患者预后。

慢性乙型肝炎；肝硬化；吲哚菁绿清除试验

HBV感染呈世界性流行，不同地区HBV感染流行强度差异很大，我国慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者约2000万人，随着慢性肝病进展，肝脏体积缩减，导致肝功能障碍、肝脏储备功能减退，其中近25%～30%可发展为肝硬化，肝脏功能极其复杂，目前临床上常用CTP分级(Child-Turcotte-Pugh score)和终末期肝病模型评分(the model for end-stage liver disease，MELD)评估肝脏疾病预后，但不能精确反映肝脏损伤程度及肝脏储备功能。吲哚菁绿清除试验作为一种实时动态、无创肝脏储备功能检测，是目前临床认可快速检测肝脏功能方法，反映肝脏储备功能[1, 2]。

资料和方法

一、研究资料

回顾性收集2010年1月至2013年6月在福建医科大学附属第一医院肝病中心住院的患者。共200例患者纳入研究，其中男性127例，女性73例，年龄在19～81岁，平均年龄(43.0±8.1)岁。其中CHB 56例，乙型肝炎肝硬化144例。CHB和乙型肝炎肝硬化的诊断标准符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[3]。排除合并HAV、HCV、HEV、HIV感染，原发性肝癌、自身免疫性肝病、肝豆状核变性、药物性肝病、妊娠患者。

二、吲哚菁绿清除试验

注射用吲哚菁绿试剂由辽宁丹东医创药业有限公司生产，规格为25 mg/瓶。肝脏储备功能分析仪器为日本光电工业株式会社研发的DDG-3300K分析仪。

采用脉动色素浓度测定法检测，取患者空腹外周静脉血测定血红蛋白(g/L)值，测量身高、体质量，将上述指标输入肝脏储备功能分析仪，给药标准为0.5 mg/kg，以5 mL灭菌注射用水稀释吲哚菁绿试剂浓度为5 mg/mL备用。患者在安静空腹状态下平卧于床上，将DDG检查仪的鼻感光探头正确连接于患者鼻翼处，将配合的ICG溶液在5～10 s内全部从一侧肘正中静脉匀速注入，系统在6 min后计算ICG R15值。乙型肝炎肝硬化患者CTP评分并分级(5～6分A级，7～9分B级，10～15分C级)

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

乙型肝炎肝硬化组ICG R15水平为22.80±16.00，显著高于CHB组(4.43±2.19，t=13.46，P<0.01)。

二、乙型肝炎肝硬化组ICG R15与CTP分级、MELD评分的关系

144例乙型肝炎肝硬化患者均顺利完成吲哚菁绿试验，检测ICG R15为2.40～60.00，平均值为22.80±16.00。CTP分级高者的ICG R15高于CTP分级低者(P<0.01)：MELD评分高者的ICG R15高于MELD评分低者(P<0.01)。见表1。ICG R15与MELD评分呈正相关(r=0.414，P<0.01)，见图1。

表1 乙型肝炎肝硬化组不同CTP分级ICG R15及MELD评分比较

图1 MELD评分与ICG R15呈线性关系

三、ICG R15、MELD评分评估乙型肝炎肝硬化患者预后比较

在乙型肝炎肝硬化组，以3个月内死亡为预后判断终点，ICG R15评估预后的曲线下面积(AUC)为0.903，MELD评分的AUC为0.634，见图2。ICG R15评估预后的最佳截点为9.55，敏感度为71.5%，特异度为100%。MELD评估预后的最佳截点为7.00，敏感度为36.8%，特异度89.3%。在乙型肝炎肝硬化患者中，ICG R15能更好地反映肝脏储备功能及评估患者预后。

图2 ICG R15和MELD评分ROC曲线下面积比较

讨 论

ICG是合成三羧花青素，作为一种无毒红外感光的水溶性染料，高选择性被肝细胞摄取，且直接以游离形式由胆汁排出，无肠肝循环，溶血几乎对本试验无影响，其排泄快慢取决于肝细胞功能，可动态评估肝脏功能，被认为是测定肝脏储备功能一个比较理想的方法。

本研究结果显示，肝硬化组与慢性乙型肝炎组ICG清除率存在显著差异。在肝硬化组随着肝功能损害加重，ICG滞留率依次升高，且ICG滞留率与CTP分级及MELD评分呈明显正相关。多项研究发现，吲哚菁绿清除试验与CTP分级及MELD评分具有很好的相关性，与本研究结果相符，提示ICG R15能预测肝硬化患者预后[4-5]。CTP分级因具有简单、实用等优点，被广泛用于肝硬化患者预后评估，但CTP分级相同的患者，ICG滞留率相差较大，病情严重程度不同；且腹水、肝性脑病严重程度分级受主观因素影响，而白蛋白水平也受外源性补充干扰。MELD评分克服了CTP分级受主观因素的影响，能够较好地反映肝脏功能客观指标，尤其是对终末期肝硬化患者有较好预测价值。而ICG R15与MELD评分呈正相关，两者结合可能更好地评估肝脏储备功能。Zipprich等[5]研究发现，联合吲哚菁绿试验和MELD评分，即MELD-ICG评分对中晚期肝硬化患者预后判断有较高敏感度及特异度。吲哚菁绿清除试验为早期预测急性肝功能衰竭预后指标，但ICG R15和MELD评分两者联合对急性肝衰竭预后评估更好[1，6]。ROC曲线分析ICG R15曲线下面积比MELD评分大，能更好地评估肝脏储备功能，预测乙型肝炎肝硬化患者预后。Gupta等[7]研究发现，ICG

R15与MELD评分在评估肝脏功能时有很强相关性，但ICG R15能更好评估肝硬化患者预后。

在分析ICG试验结果时，应注意血浆蛋白含量、肝脏血流异常情况、肝细胞向毛细胆管转运和排泄能力及毛细胆管以下胆管通畅情况等对ICG滞留率的影响[8]，这些影响因素应在临床上进行合理分析和评估。Imamura等[9]研究发现，血清胆红素>3 mg/dL时，ICG R15对肝脏储备功能评估变得不准确，血清胆红素明显升高时，如何修正ICG R15需进一步研究。而血浆蛋白是否对ICG R15产生影响，仍需进一步确认。

本研究ROC曲线分析诊断乙型肝炎肝硬化理想界值ICG R15为9.55，其诊断敏感度为0.715%，特异度为100%。在CHB患者中，对于ICG R15值较高患者，是否需进行肝穿刺活检排除肝硬化，需进一步研究。Lisotti等[10]对代偿期肝硬化患者研究发现，ICG R15能对门静脉高压和食管静脉曲张进行有效评估，而ICG R15<10%排除食管静脉曲张敏感度97.8%。ICG排泄试验因能较好反映肝脏储备功能，在外科领域广泛应用，检测ICG R15可用于指导肝癌治疗方案选择，评估预后，以减少肝癌术后肝功能衰竭风险[11-12]。

综上所述，吲哚菁绿试验操作方便，ICG R15能够无创实时反映肝脏储备功能，对乙型肝炎患者病情及预后进行评估，在临床上得到广泛应用，若联合MELD评分系统将更好评估肝脏储备功能。因该试验在临床操作中受一些因素影响，在分析结果时应尽量排除这些影响因素。

[ 1 ] Feng HL, Li Q, Wang L, et al. Indocyanine green clearance test combined with MELD score in predicting the short-term prognosis of patients with acute liver failure. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2014,13:271-275.

[ 2 ] 康玮玮, 周莉, 刘旭华, 等. 肝硬化患者吲哚菁绿清除试验的临床评价.中华消化外科杂志,2009,8:300-301.

[ 3 ] 中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).肝脏，2011，16:2-16.

[ 4 ] Cheng XP, Zhao J, Chen Y, et al. Comparison of the ability of the PDD-ICG clearance test, CTP, MELD, and MELD-Na to predict short-term and medium-term mortality in patients with decompensated hepatitis B cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol,2016,28:444-448.[ 5 ] Zipprich A, Kuss O, Rogowski S, et al. Incorporating indocyanin green clearance into the Model for End Stage Liver Disease (MELD-ICG) improves prognostic accuracy in intermediate to advanced cirrhosis. Gut, 2010,59:963-968.

[ 6 ] Merle U, Sieg O, Stremmel W, et al. Sensitivity and specificity of plasma disappearance rate of indocyanine green as a prognostic indicator in acute liver failure. BMC Gastroenterol, 2009,9:91.

[ 7 ] Gupta S, Chawla Y, Kaur J, et al. Indocyanine green clearance test (using spectrophotometry) and its correlation with model for end stage liver disease (MELD) score in Indian patients with cirrhosis of liver. Trop Gastroenterol, 2012,33:129-134.

[ 8 ] 董家鸿, 郑树森, 陈孝平, 等. 肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版).中华消化外科杂志,2011,10:20-25.

[ 9 ] Imamura H, Sano K, Sugawara Y, et al. Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection: decision tree incorporating indocyanine green test. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2005,12:16-22.

[10] Lisotti A, Azzaroli F, Buonfiglioli F, et al. Indocyanine green retention test as a noninvasive marker of portal hypertension and esophageal varices in compensated liver cirrhosis. Hepatology, 2014,59:643-650.

[11] 荚卫东, 许戈良, 李建生, 等. 吲哚菁绿排泄试验预测肝切除术后肝功能衰竭的价值.中华消化外科杂志,2011,10:60-63.

[12] Seyama Y, Kokudo N. Assessment of liver function for safe hepatic resection. Hepatol Res, 2009,39:107-116.

(本文编辑：钱燕)

Indocyanine green test in evaluating liver reserve function and its prognostic value in patients with HBV-related liver diseases

LAIRui-min,WUYin-lian,DONGJing,ZHUYue-yong.

LiverDiseasesCenter,theFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350005,China

Correspondingauthor:ZHUYue-yong,Email:ezhu066@sina.cn

Objective To investigate the accessing value of indocyanine green clearance test for liver functional reserve in patients with hepatitis B virus (HBV)-related liver diseases and its clinical significance. Methods Assessment of indocyanine green retention rate at 15 minutes (ICG R15) was carried out in 56 patients with chronic hepatitis B (CHB) and 144 patients with HBV-related cirrhosis, which were compared by t-test. In addition, the spearman correlation test was used to analyze the relationship among ICGR15, model for end-stage liver disease score (MELD) and Child-Turcotte-Pugh (CTP) class in cirrhosis patients. Finally, the area under the receiver operating characteristic (ROC) curve of ICG R15 and MELD score were calculated to compare their performance in assessing liver functional reserve. Results A total of 200 patients were enrolled, including 127 males and 73 females with mean age of 43±8.1 years. ICG R15 of 144 cirrhosis patients was 2.40%～60.00% with average value of 22.80±16.00, which was significantly higher than 1.40%～9.50% with average value of 4.43±2.19 in CHB patients. Among these patients, there were 70 in class A with MELD score of 4.99±2.76, 56 in class B with MELD score of 6.24±4.69 and 20 in class C with MELD score of 11.71±3.77. In terms of liver reserve function, ICG R15 showed positive correlation with MELD score and CTP class (r=0.414,r=0.67,P<0.01). AUC for ICG R15 and MELD were 0.903 and 0.634 in assessing prognosis of cirrhosis patients, respectively. Conclusion Indocyanine green clearance test could dynamically assess liver functional reserve, and its combination with MELD score could better reflect liver function and assess prognosis.

Chronic hepatitis B; Liver cirrhosis; Indocyanine green clearance test

350005 福州 福建医科大学附属第一医院肝病中心

朱月永，Email:ezhu066@sina.cn

2016-06-08)