微波消融术结合定向皮内透药法治疗甲状腺结节30例

陈奎铭，王小平，沈 睿，粟文娟，王 群，蔡惠群，张 宇，王徐红，袁 瑗，贡翊斐，杨晓英，程容岐

微波消融术结合定向皮内透药法治疗甲状腺结节30例

陈奎铭，王小平，沈 睿，粟文娟，王 群，蔡惠群，张 宇，王徐红，袁 瑗，贡翊斐，杨晓英，程容岐

目的：探讨微波消融术结合定向皮内透药法治疗甲状腺结节的近期疗效。方法：对30例甲状腺结节患者实施微波消融术，术后均给予中药制剂消瘿方敷片定向皮内透药法治疗，术前、术后检查甲状腺功能及彩超，并记录并发症及不良反应情况。结果：术后1个月随访，彩超显示30例共59枚甲状腺结节均完全消融灭活，术后体积[（1787.54±5381.55）mm3]比术前体积[（3596.36±9649.14）mm3]明显缩小，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。55个甲状腺结节内部均无血流信号，2个结节（3.64%）周边点状血流信号，与术前（90.91%）比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。术后1个月4例（13.33%）颈部淋巴结肿大，与术前（23.33%）比较，差异无明显统计学意义(P＞0.05)。术前、术后1 d及术后1个月3个时间点FT3、T3、TgAb、TpoAb和TRHAb各自相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。TSH术后1 d[（0.66±0.47）μIU/mL]比术前[（1.81±0.96）μIU/mL]降低，术后1 d FT4[（16.50±2.97）pmol/L]比术前[（14.07±1.23）pmol/L]升高，术后1 d T4[（110.29±24.66）nmol/L]比术前[（93.05± 13.64）nmol/L]升高，及术后1 d Tg[（1738.38±2880.85）ng/mL]比术前[（64.82±138.59）ng/mL]升高。术后1个月TSH[（1.59± 1.03）μIU/mL]比术后1 d升高，术后1个月FT4[（14.27±1.72）pmol/L]、T4[（94.62±14.54）nmol/L]及Tg[（102.04±186.10）ng/mL]均比术后1 d降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。整个研究过程无1例发生严重并发症，未引起全身或局部不良反应。结论：微波消融术结合定向皮内透药法治疗甲状腺结节近期临床疗效好，无明显不良反应。

甲状腺结节；微波；热消融术；中药；皮内透药法

甲状腺结节是指甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，超声检查的检出率为19%～67%[1-2]，女性明显高于男性，大多数为良性病变[3]。以超声引导下穿刺为核心的热消融术已倍受关注[4]，射频、激光及微波等微创消融术逐渐成为国内治疗甲状腺结节热消融术的主要方法之一[5]。2015年7月—10月，我院采用微波消融术结合定向皮内透药法治疗甲状腺结节30例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选条件 （1）符合甲状腺结节诊断标准[6]及瘿病诊断标准[7]。（2）年龄18岁～78岁。（3）影像学或针吸细胞学检查或粗针穿刺活检诊断为甲状腺良性结节，超声提示结节内钙化和（或）血流信号丰富。（4）结节外凸影响美观或对术后美观有较高要求者。（5）拒绝手术切除要求微创手术者。（6）因甲状腺结节过度焦虑而要求微创手术者。排除重要器官严重损害、精神疾病、凝血功能及甲状腺功能明显异常、妊娠者。经医院伦理委员会批准实施，签署知情同意书。

1.2 一般资料 本组共30例，男6例，女24例；年龄25岁～78岁，平均年龄（50.73±14.90）岁。病程0.5个月～480.0个月，平均病程（36.02±87.20）个月。其中多发结节19例，单发11例，共59枚。结节最大直径3.8 mm～51.0 mm，平均最大直径（19±12.97）mm。彩超提示甲状腺结节血流信号丰富者28例（50个结节），甲状腺钙化者18例（18个结节），甲状腺钙化并血流信号丰富者17例（17个结节）。颈部淋巴结肿大者7例。细针穿刺活检2例，1例提示甲状腺结节囊性变，1例提示甲状腺腺瘤滤泡型可能。

1.3 仪器设备 意大利百胜医疗公司产彩色超声仪。德国SOMATEX医疗技术有限公司产18G活检枪。南京维京九洲医疗器械研发中心产微波消融治疗仪[MTC-3CA型，工作频率（2450±50）MHz]及水冷微波消融针(MTC-3CA-Ⅲ型）。太原市怀城医疗器械有限公司产定向透药治疗仪（HCII型）。苏州医疗用品有限公司产华佗牌针灸治疗仪等。

1.4 治疗方法

1.4.1 微波消融术 仰卧位，颈部后伸。彩超全面探查双侧甲状腺及颈部淋巴结，确定穿刺点及穿刺途径。（1）注射甲状腺“液体隔离带”[8]。选用10 mL注射器，在彩超引导下沿着颈前既定的途径经皮肤穿刺进针，于甲状腺被膜外与周围组织间隙中注入生理盐水，形成宽度不小于5 mm的“液体隔离带”。（2）阻断甲状腺结节滋养血管。在彩超引导下，颈部皮肤穿刺点以手术尖刀刺1 mm破口，将水冷循环微波消融针经皮穿刺进入甲状腺结节周围，针对甲状腺结节的滋养血管，以35～40 W功率，点状移动，每处2～3 s，释放微波能量凝固，阻断供血。（3）活检。在彩超引导下将18G活检枪经皮穿刺进入结节处，弹取出部分组织，送病理检验。尽可能穿刺获取可疑病变组织。（4）甲状腺结节消融。在彩超引导下经皮穿刺置入水冷消融针进入甲状腺结节内，设置功率30～35 W，每处3～5 s，释放能量，采用“旋转提拉后退法”进行微波消融，将结节完全消融。退出消融针时消融针道。如结节显示为囊实性结节，在彩超引导下，先用注射器将囊内液体吸出，再行囊壁及实性结节消融，并向囊内注入1%聚桂醇泡沫硬化剂。（5）消融效果检测。彩超监测整个消融过程，所有消融后结节超声显示为均匀弥散的高回声区；CDFI显示结节内部及周边血流信号消失。造影显示超声造影呈造影剂负性填充。术毕冰袋局部压迫。术后6 h冷流质饮食。

1.4.2 定向皮内透药疗法 术后1周，在门诊治疗室，医师取含中药制剂消瘿方（夏枯草、猫爪草、芒硝、丁香、莪术等和透皮剂等组成，医院制剂室制）的敷片（长6 cm宽4 cm的长方形，一边连有导线）覆盖于颈前区甲状腺部位，湿敷固定，并将敷片的导线连于定向透药治疗仪的导线，予定向透药干预。每次20 min，隔日1次，15次为1个疗程。皮肤破损及过敏者禁用。

1.5 观察指标

1.5.1 甲状腺结节改变情况 术前及术后1个月彩超检查甲状腺结节大小、结节内部及周边血流信号、颈部淋巴结。测量结节直径（a、b、c）并计算其体积。结节体积V=π×abc/6。

1.5.2 甲状腺功能改变情况 甲状腺功能包括血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、总三碘甲腺原氨酸(T3)、总甲状腺素(T4)、促甲状腺激素(TSH)、血清抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、促甲状腺激素受体抗体（TRHAb）、甲状腺球蛋白（Tg）。于术前、术后1 d及术后1个月检测并比较其差异。

1.5.3 安全性 观察并记录术后血常规、肝肾功能、凝血功能；有无出血、声音嘶哑、吞咽困难等并发症及全身不适症状。

1.5.4 后续处理 经术中甲状腺结节活检来评判是否行后续处理。若结节为恶性肿瘤，则行后续手术或药物治疗；若为良性肿瘤，则仅予透药疗法。

1.6 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示。两组比较，方差齐采用配对t检验，方差不齐采用秩和检验。计数资料以构成比（%）表示。两组比较采用χ2检验，不满足条件采用Fisher精确概率法计算精确P值。重复测量资料采用重复测量的方差分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺结节

2.1.1 甲状腺体积 术后1个月，结节体积比术前明显缩小,差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 治疗前后甲状腺结节体积变化（±s/t)

表1 治疗前后甲状腺结节体积变化（±s/t)

时间术前术后1个月体积（±s,mm3）t值P值3596.36±9649.14 1787.54±5381.552.20.036

2.1.2 甲状腺血流、钙化 术后1个月，彩超检测55个甲状腺结节内部均无血流信号，2个结节（占全部的3.64%）周边点状血流信号，与术前比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。详见表2。30例患者中术后1个月4例颈部淋巴结肿大，与术前比较，差异无明显统计学意义(P＞0.05)。详见表3。术后甲状腺结节消融区在彩超上显示高回声，钙化无法再检出。

表2 治疗前后甲状腺结节血流变化（%/χ2）

表3 治疗前后颈部淋巴结变化（%/Fisher）

2.2 甲状腺功能 术前、术后1 d及术后1个月3个时间点FT3、T3、TgAb、TPOAb和TRHAb各自相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 治疗前后甲状腺功能变化（±s)

表4 治疗前后甲状腺功能变化（±s)

时间术前术后1 d术后1个月FT3（pmol/L）4.13±0.42 4.09±1.04 4.10±0.54 T3（nmol/L）1.49±0.23 1.42±0.39 1.48±0.21 TPOAb（IU/mL）80.00±246.65 80.00±246.53 84.99±260.10 TgAb（IU/mL）25.71±81.98 15.63±53.40 20.67±58.40

TRHAb术后1 d及术后1个月均比术前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后1个月与术后1 d相比，则无明显差异(P＞0.05)。术后1 d TSH比术前降低，术后1 d FT4、T4及Tg均比术前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月TSH比术后1 d升高，术后1个月FT4、T4及Tg均比术后1 d降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；四者术后1个月与术前相比，则无明显差异(P＞0.05)。详见表5。

2.3 安全性 30例未发生皮肤烧伤、出血或血肿、食管穿孔、气管损伤、饮水呛咳、声音嘶哑等并发症。2例术中感到颈部疼痛，但均能忍受，停止消融后疼痛即可缓解。术后1例声音低钝，疑为因组织水肿影响喉返神经所致，经定向透药法治疗，术后21 d恢复正常。2例咽喉不适，短期对症治疗恢复。全组术后血常规、肝肾功能、凝血功能无明显异常。

2.4 后续处理 30例中，1例（甲状腺结节囊实性变）未取到病灶组织。29例病理检查报告，1例甲状腺乳头状癌，1例滤泡型甲状腺腺瘤，3例淋巴细胞性甲状腺炎，余为甲状腺滤泡增生。与术前诊断基本吻合。甲状腺乳头状癌患者拟行甲状腺手术切除，患者不同意，予以口服优甲乐、中药并定期随访，至今3个月未见复发及转移。其余均行中药透药治疗。

3 讨论

3.1 微波消融术的优势 微波消融术作为一种新兴的治疗方法，与射频消融术、激光消融术等热消融法一致，具有微创、操作简便、安全、有效、治疗时间短、副作用小、并发症少且轻等优点。据报道，射频消融术可引起患者不同程度的疼痛[9]，可加速本已存在的自身免疫性甲状腺炎的进展[10]。激光消融术中，甲状腺结节消融灶的大小是有限的[11]，采用叠加的方法制作更大的毁损灶延长了手术时间，不适合结节体积较大者。另外，消融区病灶结节炭化程度越轻消散得越快[5]，激光消融引起的结节碳化相对延长了患者术后恢复时间。我们体会，由于微波消融不受电流传导、组织干燥、炭化及血流灌注等的影响，具有热效率高、组织受热均匀、热穿透性适度、短时炭化不明显、凝固范围易调控、消融范围大等特点，可以减少组织渗液，利于消肿、缓解炎症[12]，适用于较大体积的甲状腺结节治疗。另外，利用水冷微波消融针其尖端呈现类球型能量释放，针杆温度低，避免了周围重要脏器组织的灼伤，利于患者术后恢复，缩短了术后恢复时间。本组30例甲状腺结节，术后1个月即比术前缩小，差异有统计学意义。

表5 治疗前后甲状腺功能变化（±s)

表5 治疗前后甲状腺功能变化（±s)

注：与术前比较，aP＜0.05；与术后1 d比较，bP＜0.05。患者甲状腺功能检查报告中，当TRHAb＜0.3时，均显示＜0.3，故取该值上限0.3；当＞0.3时，显示具体数值，均取具体数值记录

时间术前术后1 d术后1个月TRHAb（IU/L）0.35±0.25 0.40±0.38a0.41±0.35a TSH（uIU/mL）1.81±0.96 0.66±0.47a1.59±1.03b FT4（pmol/L）14.07±1.23 16.50±2.97a14.27±1.72b T4（nmol/L）93.05±13.64 110.29±24.66a94.62±14.54b Tg（ng/mL）64.82±138.59 1738.38±2880.85a102.04±186.10b

传统外科手术为了完整切除肿瘤，一般需要行甲状腺次全切除术甚至全切除术，导致术后甲状腺功能低下，需要长期服用左甲状腺素片等。而微波消融术只破坏肿瘤组织，最大限度地保留了正常腺体，对甲状腺功能几乎没有影响。30例患者术后1 d、术后1个月FT3、T3、TgAb、TpoAb与术前之间相互比较，无明显统计学意义。术后1 d TSH降低而FT4、T4、TSHAb升高应为应激性甲状腺炎。而血清Tg水平增高主要由于甲状腺滤泡的破坏，致使其中胶质内的Tg亦进入到血循环中[13]，短期容易恢复。

3.2 微波消融术并发症的预防 热消融术治疗甲状腺结节在国内应用时间有限，目前文献报道时有并发症发生，其中较严重的为出血[9]、喉返神经损伤[14-15]等，其他还包括气管[16]、食管等的损伤以及颈部皮肤的灼伤等，也有引起放射性牙痛、放射性耳根痛者[9]。尽管比起传统手术其并发症发生率相对较少，但这些并发症仍带给患者较重的心里负担和身体创伤。

为避免上述并发症的发生，本研究采取了如下方法：（1）术前超声精准定位，确定穿刺点及途径、消融部位及范围，整个操作过程也在超声引导下完成。（2）采用甲状腺周围“液体隔离带”的方法减少周围组织器官的灼伤。（3）采用水冷消融针进行消融，水冷消融针有一个水冷循环系统，可以保证在辐射能量时快速冷却。（4）消融过程中控制适当的辐射能量及消融时间，并采用“旋转提拉后退法”等技巧精准操作，以避免组织器官的损伤。（5）采用先消融阻断甲状腺结节滋养血管，再行病灶活检继而实施病灶消融的方案减少出血的发生。（6）甲状腺结节消融结束后退出消融针时消融针道，减少出血或可能的肿瘤种植的发生，接近皮肤实施消融时则提起皮肤防止颈部皮肤灼伤。（7）靠近甲状旁腺、气管、大动脉的甲状腺结节，尤其是囊性或者囊实性结节，采用部分消融，并结合聚桂醇硬化注射的方法，可以较好地灭活结节囊壁及实性结节，同时也可止血，且无酒精介入疗法引起的疼痛、发热等不适。（8）术后常规使用冰袋颈部局部压迫以利于止血、消肿。

3.3 定向皮内透药法的效果与作用机制 定向皮内透药法是采用名老中医“消瘿方”中药外用制剂结合现代透皮吸收技术，使中药直接透皮到达甲状腺组织处被吸收发挥功效与作用。观“消瘿方”的药物组成中夏枯草清热泻火、散结消肿，猫爪草化痰散结、解毒消肿，芒硝润燥软坚、清火消肿，丁香行止痛、引药透皮，诸药一起共凑疏肝泻火、化痰散结、消肿止痛等功效。中医定向透药法的主要作用可能有：（1）可以促进消融后甲状腺结节的吸收，促进结节周围炎症反应组织的恢复。（2）改善微波消融术对甲状腺功能的损害。（3）对于甲状腺及其周围组织功能性的损害引起的咳嗽、声音嘶哑、咽喉肿痛等不适，也有一定的疗效。

微波消融术结合定向皮内透药法治疗甲状腺结节疗效确切、不良反应少，操作简便且患者接受度较高。微波消融术治疗甲状腺结节安全性好，在精准确定或者人工形成甲状腺结节安全消融区后热消融治疗更为安全。“旋转提拉后退法”是我们自创消融手法，在消融结节过程中可以有效避免周围组织损伤。对于甲状腺囊性或者囊实性结节，我们采取微波消融术结合聚桂醇硬化剂注射，实践证明效果更佳。一般而言，原结节越小消融后吸收越快，碳化程度越轻吞噬吸收越快，囊性结节的吸收消散快于实性结节。鉴于本研究样本量少，未行对照试验，随访时间短，远期治疗效果需要进一步随访观察。

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（收稿：2015-12-26 修回：2016-05-22）

（责任编辑 瞿 全）

R653

A

1007-6948(2016)04-0362-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.014

上海申康医院发展中心上海市市级医院临床辅助科室能力建设项（SHDC22015010）

上海中医药大学附属市中医医院外二科（上海200071）

王小平，E-mail:prowxp@163.com