医联体同质化应用于社区糖尿病管理的研究探索*

王晓燕　李春红

医联体同质化应用于社区糖尿病管理的研究探索*

王晓燕①李春红①

目的：探讨医联体同质化管理模式在社区糖尿病管理中的应用，以期创建一个新型有效的社区慢病管理模式。方法：采用常规研究方法，将360例糖尿病患者分为干预组180例和对照组180例，分别进行管理，比较效果。结果：干预组糖尿病患者的各项控制指标明显优于对照组，社区医护人员的专科业务能力及健康教育水平得到提升（P<0.05）。结论：通过探索医联体同质化管理模式在社区糖尿病管理中的应用，利用三级综合医院的医疗优势，对社区糖尿病患者进行规范化管理，增强了社区医护人员的慢病管理能力，为其他慢病管理积累了经验。

医联体； 同质化； 管理； 社区； 糖尿病

First-author’s address：Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou 450007，China

区域医疗联合体（以下简称“医联体”），是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院联合一定范围内的若干所二级医院和社区卫生服务中心组成[1]。2006年，卫生部《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》提出“结合当地社区卫生服务工作的实际需求，鼓励大中型医院与社区卫生服务机构建立多种形式的联合与合作”。在此背景下，上海、温州、郑州等地成立了医联体试点[2]。2013年全国卫生工作会议指出，“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体制机制”，我国医联体全国建设工作正式拉开序幕[3]。郑州大学附属郑州中心医院区域医疗联合体是河南省首家医疗联合体，以郑州大学附属郑州中心医院为首，由郑州西部一、二级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等43家医疗机构共同组建。

伴随着医联体的发展，对护理专业也带来了机会与挑战。经过调查研究发现医联体内基层医院普遍存在护理人员学历偏低、资质较差、基本技能掌握不足、专科知识缺乏、健康教育水平差；缺乏慢病规范化管理；居民对社区的护理水平和服务质量信任程度不高等问题。因此，实践探索医联体护理同质化管理很有必要。2013年3月至今，通过实践医联体护理同质化管理，对基层医院护理基本技能、急救技术、院感控制等方面帮扶的基础上又进一步拓展了慢病规范化管理和专科培训。以本院优势学科为主导，通过开展常见慢病糖尿病规范化管理，不断提升社区常见慢性病科学管理水平，达到了预期效果。

近年来，随着中国社会和经济的快速发展，在生活方式和疾病模式上发生了巨大转变，慢性病患者的数量与日俱增，已逐渐成为中国人群的主要死亡原因[4]。糖尿病是严重危害人类健康的常见慢性病之一[5]，随着生活质量的不断提高，人们的饮食越来越不规律，导致现在我国糖尿病患者的数量逐渐增多。近几年的研究发现，糖尿病患者的发生数量正在不断上升，并且呈现逐渐年轻的趋势[6]，我国最新的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的中国人群中，糖尿病患病率高达9.7%[7]，目前全球糖尿病患者已超过1.2亿人，我国患者人群居世界糖尿病第一大国[8]。

1　资料与方法

1.1一般资料 本次研究共收集2型糖尿病患者380例，因问卷无效剔除20例。按照随机数字表法分为干预组180例，男85例，女95例，年龄32～76岁，平均（59±5）岁；对照组180例，男86例，女94例，年龄28～79岁，平均（57±7）岁。两组年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2问卷调查 （1）由糖尿病专科护士向社区卫生服务中心医护人员发放问卷60份，收回有效问卷50份。主要内容涉及护士学历、职称、工作年限、对专科护理及糖尿病健康教育知识掌握情况等。结果发现社区医院医护普遍存在学历偏低、专科护理及健康教育知识掌握不全面、不准确。（2）对2型糖尿病患者共发放调查问卷380份，均符合1999年WHO诊断标准，由糖尿病专科护士亲自询问并指导患者填写问卷，共回收有效问卷360份。

1.3干预方法

1.3.1定期培训 定期对社区医生和护士进行集中培训，随时对他们进行一对一指导。培训内容：糖尿病的发病现状、临床表现、专科检查、糖尿病及糖尿病前期的诊断标准、常见急慢性并发症及其危害、饮食治疗、运动治疗、胰岛素注射技术、口服降糖药的应用、低血糖的识别及处理、血糖监测管理等，培训者大多数是三级医院糖尿病专科护士，偶尔请内分泌科医生参与授课，培训方式以多媒体教学为主。培训前后均进行书面考核，对培训效果进行评价。

1.3.2干预组管理 （1）建立完整、全面的糖尿病患者档案，并进行长期定时随访[9]。信息涵盖患者一般资料、体重、身高、有无烟酒嗜好、自我管理能力及患者治疗依从性等。（2）定期对社区糖尿病患者进行多种形式的健康教育：每月一次大课堂教育，内容涵盖糖尿病饮食管理、糖尿病运动管理、胰岛素注射管理、口服降糖药应用、低血糖的发生原因及处理、自我监测、糖尿病并发症的危害及预防、糖尿病治疗误区等，主要派有经验的糖尿病专科护士采用多媒体方式讲授，图文并茂、通俗易懂；发放糖尿病健康小手册和糖尿病教育处方；利用多种教育工具做患教，如多种仿真食物模型、卡片等更据直观性，便于理解和记忆，提高了糖尿病患者学习兴趣；每次随诊时针对患者提出不同问题为患者提供个体化教育；针对使用胰岛素治疗的患者，对其进行专题讲座，详细讲解胰岛素的作用、注射技巧和注意事项等，让患者讲述自我注射胰岛素全过程，从中发现问题及时给予指导。医护人员应针对糖尿病患者在使用胰岛素过程中切实存在的误区、限制和恐惧，有的放矢地进行健康教育及心理疏导，减轻患者的心理性胰岛素抵抗，提高胰岛素治疗的依从性[7]。让本组患者参与三级医院举办的每季度一次的糖友俱乐部活动，内容涵盖专家讲座、免费检测血糖、血压，专家面对面答疑解惑、个体指导、患者互动、有奖抢答、教授糖尿病保健操，开展丰富多彩的医患互动小游戏等，在活动过程中愉悦了心情，开阔了视野，增加了交流，提高了患者战胜疾病的信心，许多患者踊跃参与，还不断介绍亲朋加入到俱乐部中。（3）管理架构：在护理部和分管组长的指导下，按照每名内分泌科医生和一名糖尿病专科护士为一个责任小组，和社区2名医生和8名护士结为一个帮扶小组，共分为五个小组，每组分管36例患者。医生主要参与定期到社区医院坐诊、社区义诊和疑难问题解答等，健康教育主要由糖尿病专科护士承担。（4）门诊咨询和电话咨询：有需要者可直接到郑州大学附属郑州中心医院糖尿病教育咨询门诊进行咨询，由糖尿病专职教育护士为患者提供一对一的个体化教育，帮助患者制定饮食、运动计划，手把手教患者进行胰岛素注射，将注射规范和技巧及注意事项讲给患者；也可进行电话咨询，方便患者及时解决问题。（5）患者随访：主要为电话随访，前3个月每半月随访一次，以后1个月随访一次，个别高龄或行动不便的患者给予家庭随访。在随访过程中，护士需要具备良好的语言表达能力、沟通技巧、丰富的临床专业知识及相关专业知识，因此作为一名健康教育者，护理人员必须提高自身的专业理论水平，加强多学科知识的学习，从而满足对患者的需求[10]。

1.3.3对照组管理 单纯由社区医生和护士对本组糖尿病患者进行普通管理，缺乏系统、规范的管理。

1.4统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.150名社区医护人员接受培训前后糖尿病主要相关知识掌握情况对比 按照同质化管理要求，通过对社区医生和社区护士进行集中培训和帮扶，提高了他们的专科业务能力和健康教育水平及糖尿病规范化管理方法，提升了社区护士的职业荣誉感和工作积极性，增强了他们在社区居民心中的信任度，通过培训前后考核对比，达到了理想效果。50名社区医护人员接受培训前后糖尿病主要相关知识掌握情况对比，见表1。

表1　50名社区医护人员接受培训前后糖尿病主要相关知识掌握情况对比　　　　　　　名

2.2干预后两组各指标比较 干预后，干预组各项指标均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2　干预后两组各项指标对比（±s）

表2　干预后两组各项指标对比（±s）

体重指数（kg/m2）干预组（n=180）4.3±0.76.8±2.76.01±1.2922.7±2.5对照组（n=180）5.2±0.87.2±4.39.67±1.5023.8±2.4 P值<0.05<0.05<0.05<0.05组别空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）

2.3两组患者糖尿病相关知识掌握情况对比 干预组明显比对照组知识掌握全面，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3　两组患者糖尿病相关知识掌握情况对比　　　　　　　　 例（%）

续表3

3　讨论

糖尿病自我管理的最终目的是通过提高患者糖尿病的相关知识，增强自我管理技能，实现改善代谢控制，延缓慢性并发症的发生发展，其中社区干预模式起着关键性作用[11]。糖尿病管理和干预可使患者正确掌握饮食治疗，配合药物治疗，达到理想控制血糖、减少药物用量及医疗费用、减少并发症发生和发展，提高患者生活质量的目的[12]。本研究利用三级综合医院的医疗力量，将糖尿病的预防、治疗知识与技术推广至各个社区，使得社区相关卫生服务人员充分了解并掌握，并使得社区糖尿病患者能够充分认知，从而降低糖尿病管理的难度，提高社区医院管理糖尿病的能力[13]。由于社区医院更加贴近于患者的生活，因此可以更加快捷地向社区患者推进健康教育工作[14]。通过对社区糖尿病患者进行同质化规范化管理，采取定期集中宣教、一对一个别指导、专家定期坐诊、义诊、随访等措施，增加了患者与医生护士面对面交流的机会，为患者提供饮食、运动、药物使用、血糖监测、心理指导等全方位服务，使大多数糖尿病患者增强了自我管理信心和治疗依从性，本研究结果显示，干预组各项指标明显优于对照组（P<0.05）。

国内外经验表明依托社区开展防治工作，是预防和控制慢性疾病的最有效选择[15]。经过完善的社区管理能够使糖尿病患者对疾病知识有更加全面、正确的了解，提高自我控制水平[16]。现代生活水平提升后，糖尿病的临床发病率也在不断提升。糖尿病会导致各种并发症，造成家庭和社会的沉重负担，在社区慢病管理中，糖尿病始终是重要的防治对象[17]。目前社区糖尿病防治工作中，存在着糖尿病管理手段落后，社区层面医疗和预防保健工作脱节，社区缺乏医疗和公共卫生相结合的复合型人才，人才队伍总体素质有待提高等问题的[18]。要想解决这些问题，必须提升社区医院慢病管理的能力，以社区为平台做好糖尿病患者的治疗，帮助患者更加便捷、轻松地对糖尿病进行治疗[19]。以规范化、人性化的管理赢得社区居民的信任。为此，作为医联体龙头医院担负着重要责任。

通过医联体护理同质化管理模式的应用，使得在联合体内就医的患者可以在不同层级的医院内享有同等质量的优质服务。通过开展社区糖尿病同质化管理探索研究，将大型综合医院的管理经验和专科护理模式融入到社区医院，使社区医院的服务质量和专科疾病管理得到了大幅提升，取得了良好效果，对社区慢病管理起到了较好的引领和推动作用。

在同质化管理的基础上，如何利用医联体优势、加快社区医院慢病规范化管理步伐，需要广大医务工作者不断创新观念、认真总结经验，进行更多更好更有意义的实践探索。

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Research and Exploration on the Application of Regional Medical Commonwealth Homogenization in the Management of Diabetes in Community/

WANG Xiao-yan，LI Chun-hong.//
Medical Innovation of China，2016，13（30）：057-060

Objective：To explore the application of regional medical commonwealth homogenization in the management of diabetes in community，only in this way can we create a new effective model of community chronic disease management.Method：Using conventional research methods，360 patients with diabetes were divided into the intervention group（n=180） and the control group（n=180），the effects of two groups were compared.Result：The control index of the intervention group was significantly better than those of the control group，the community health service ability and the level of health education were improved（P<0.05）.Conclusion：By exploring the application of regional medical commonwealth homogeneity management model in community management of diabetes patients using tertiary general hospital in the medicare advantage，for the standardized management of community patients with type 2 diabetes，enhance the community health workers ability chronic disease management，for other chronic disease management has accumulated experience.

Regional medical commonwealth； Homogeneity； Administration； Community；Diabetes

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.015

河南省高等学校重点科研项目计划（15A320069）

①郑州大学附属郑州中心医院 河南 郑州 450007

王晓燕

（2016-06-17） （本文编辑：程旭然）