加拿大医院社区联动机制与绩效评价

鲍勇（上海交通大学医学院，上海 200025）

加拿大医院社区联动机制与绩效评价

鲍勇
（上海交通大学医学院，上海 200025）

加拿大是全球医疗较发达的国家，主要健康指标处于全球领先位置，这主要归功于其相对完善的医疗卫生体系。本文通过研究加拿大卫生系统概况，发掘加拿大医院社区联动的机制，探讨其卫生系统绩效评价状况。最终得出加拿大卫生系统的优势及问题，以期对中国正在进行的医疗卫生改革有所启发和贡献。

卫生体制；医院社区联动；卫生系统绩效评价

0　引言

加拿大是一个幅员辽阔的国家,其国土面积仅次于俄罗斯而位居世界第二,但人口相对稀少,仅为3500万,约相当于美国人口的十分之一。主要健康指标处于全球相对领先位置,2008年加拿大人的期望寿命为81.16岁,婴儿死亡率为4.82‰,孕妇死亡率2005年为6.3/10万人[1]。

加拿大的医疗卫生系统有其显著特点,其中公共筹资、私人运作是其最基本的组织运行模式,全民覆盖、可及性、可携带性、综合性与公共管理等是其医疗卫生系统的5个基本原则。英国和美国学者通常把加拿大的医疗卫生系统与本国进行比较,以汲取经验与教训。可见,加拿大卫生系统与政策对全球医疗卫生事业发展的深远影响。本文主要研究加拿大医院社区联动的机制，探讨其医疗资源整合的模式，以及其医疗卫生系统的绩效评价方式。

当前,中国的医疗卫生系统和政策正在经历巨大变革。新一轮的医改自2006年正式拉开序幕,医改方案于2009年4月正式公布。2009年中加两国政府间决定建立部长级的卫生政策对话机制,首轮对话于2009年6月在上海举行,第二轮于2010年9月在加拿大首都渥太华举行[2]。中加间部长级年度卫生政策对话机制的建立使加拿大卫生政策的经验对当下中国深入开展卫生改革的借鉴更加具有现实意义。

文章系统总结加拿大加拿大医院社区联动的机制及其医疗卫生系统的绩效评价方式,以期对中国正在进行的医疗卫生改革有所启发和贡献。

1　加拿大卫生系统概况

1.1医疗卫生管理体制

加拿大位于北美洲北半部,面积995.6万平方公里[3]。该国实行联邦制,主管卫生工作的国家机构为联邦卫生和福利部。它的主要任务是负责保障和全面提高加拿大全体国民的健康水平,降低和控制环境因素对人民的有害作用,制定该国医疗卫生业务规划,包括卫生保健、社会福利及医疗保险计划,负责和管理该国医疗保险和社会福利工作。联邦卫生和福利部下设五个司及一个委员会,它们是:卫生保健司、医疗服务司、卫生计划司、健康与业余体育活动司、远期卫生规划司、医学研究委员会[4]。

加拿大联邦政府下属十个省及两个地区亦均设有相应卫生管理机构——各省或地区卫生署,主要负责贯彻国家的卫生法令和政策,管辖本省或地区的医疗服务、卫生保健及医疗保险等方面的工作[5]。加拿大各省政府负责本省卫生保健的筹资和卫生保健服务的提供。省卫生管理部门控制着大部分的卫生资源,因此,在较大程度上也控制着卫生保健服务的数量与质量。每年各省地方政府负责与本省医疗协会进行协商谈判,以制定合理的医疗服务价格,控制医疗卫生机构的支出水平及医院的年度总额预算。

1.2医疗服务体系

加拿大医疗机构主要有三种基本类型:大学医院和省级综合医院、地区医院及社区医院。

大学医院系附属于各医学院校的大学医疗和科研机构。该国大学医院和省级综合医院技术装备先进、医院科类齐全,能治疗各种严重疾病和疑难杂症,并能承担医学教学和临床实习工作。

地区医院为地方一级医疗机构,有较齐全的临床科室和仪器装备,能承担各地区医疗保健服务和疾病治疗工作。

社区医院则是承担基层医疗服务的主要医疗机构,一般设100-150张病床,其主要功能是向居民提供各种门诊治疗、预防保健及各种护理工作。

1990年加拿大有各种类型医院1232所,其中公立医院占87.58%,私立医院占4.55%,联邦政府医院占7.87%[6]。公立医院是非盈利性的,接受所有的病人。联邦政府医院为不同的政府部门所拥有,如退伍军人医院、卫生和福利部医院、企业医院、国防部医院和司法部医院。

加拿大私立医院占医院总数的4.55%。私立医院分为盈利性医院、宗教医院、自治医院和地方医院[6]。该国的私人开业医生(全科医生)是卫生保健的守门人,他们向病人提供各种门诊服务,也可将病情严重的危重病人转到挂钩的医院,由医院指定的医生负责病人的治疗工作。在该国,私人开业医生一般按提供的服务量收取费用。费用的支付方式有两种:一是医生按提供的服务量向省政府提出费用补偿申请,二是医生直接向病人收取费用,然后由病人向保险公司申请费用补偿。

1.3医疗保险制度

加拿大医疗保险制度是该国社会保障体系的一个重要组成部分。加拿大医疗保健服务是以全体国民能够得到必需的医疗卫生保健为基础的。该国医疗保健的宗旨是提高全体加拿大人口的健康素质,消除疾病,促进和保障全体加拿大国民的身心健康,从而更好地保证本国社会和经济的不断发展。

根据医疗保险规定,凡在加拿大合法居住的公民及合法移民,都必须参加该国医疗保险。但移民需要在一个省连续居住达三个月才能取得保险身份。投保人只需交纳规定的保险费用,即可享受该国基本医疗保健服务。加拿大医疗保险内容及基本医疗服务范围广泛,包括医院服务、医生服务及牙科服务等。

加拿大医疗保险制度筹资的主要途径是联邦政府、省政府和投保者本人,但以联邦政府和省政府投入为主。加拿大医疗保险资金的主要来源是税收,即收入所得税和商品销售税。联邦政府的财政支持是医疗保险实施的最重要保证。

加拿大医疗保险制度实施以来,居民的健康状况得到了很大改善。人口死亡率不断下降,人均期望寿命不断增加,各项健康指标居于工业化国家前列,医疗卫生服务效率提高,因而成为该国最受欢迎的政府项目。

2　加拿大医院社区联动机制

2.1加拿大社区医疗与社区卫生服务

加拿大社区卫生服务内容十分广泛，几乎都涉及居民的医疗卫生保健问题，其中社区医疗服务包括疾病诊疗和转诊服务，居民患病须先通过社区全科医生诊疗，对疑难重症才转往医院治疗。与社区医疗相配套的是建立家庭健康档案，居民的健康档案相当完整与系统，从出生建立儿童保健卡册(俗称健康户口)开始，直到18岁，不管是健康检查、预防接种、入园上学、看病住院都必须带上保健卡册，否则医生可以拒绝提供服务[7]。

张泽等[8]研究发现，加拿大的社区卫生服务机构呈现多样化，包括全科医生(GeneralPractitioner，GP)诊所、社区卫生服务中心、老年、儿童等特定人群保健服务中心、社区护理机构、家庭照料中心、社区精神卫生中心等。加拿大的社区卫生服务含预防、医疗、护理三大部分，基本与我国社区卫生服务的预防、医疗、保健、康复、健康教育、计生指导“六位一体”的功能相一致。

加拿大社区基本医疗服务一般都由全科医生负责。全科医生的服务包括:疾病的诊断治疗与转诊、健康检查、计划免疫、妇女产前处理、健康咨询及60岁以上老人的健康服务。安大略省有社区医疗诊所40个,每个诊所有4-8个全科医生不等,每人每天邀见病人约25人[9]。

病人大部分的问题在社区医疗诊所解决,解决不了的,由全科医生转给专科医生。医院成为设有床位的卫生服务机构,仅提供急诊服务。无论是医院或社区医疗诊所均有较先进的设备,从预约病人、病人档案、检验结果、放射检查结果等均通过计算机进行管理,随时可进行查询,边远地区有远程医疗系统,通过电脑网络可及时了解医学科技的最新进展。

社区医疗诊所的工作范围不仅仅是为社区的人群提供综合性的医疗服务,而且还开展医学研究、医学教育、公共卫生甚至社会福利等工作。位于哈密尔顿市较贫困区的一个诊所,服务范围230个街道,政府每年提供200万加元经费。有15位全科医生,数名护理人员,1名理疗师,1名营养师,1名社会工作者及2名社会发展工作者[10]。除提供医疗服务,并承担社区的理疗、培训进修中心的任务。在社区医疗诊所,医生成为心理学家及卫生教育工作者,老人、残疾人、孩子得到更多的高效的医疗服务,他们强调人的生存质量。社会工作者帮助精神状态不好、离婚者、未婚妈妈的心理咨询工作。社会发展工作者帮助移民咨询,解决难民的实际问题。有的社区医疗点定期为青少年开展性教育,为老年人提供高质量的康复治疗场所,为病人提供各种健康教育的宣传资料。

2.2加拿大社区、医院就诊制度

加拿大社区、医院的就诊制度是相对明确和清晰的。综合有关文献，加拿大社区、医院就诊制度主要有以下三个显著特点:

2.2.1实行社区首诊制度

加拿大社区卫生服务制度已经发展得比较成熟，其主要特点之一就是普遍推行社区首诊制度，由全科医生充当医疗服务的“守门人”，这也是大多数发达国家的普遍做法，如英国、德国、澳大利亚、法国、新加坡等。

社区首诊制度(thesystemofthefirsttreatmentinthecommunity)是指规定居民在患病就诊时，必须首先到社区医疗机构接受全科医生诊疗的一种制度[11]。除非急诊，居民若要去医院寻求专科医生的服务，必须要经过社区全科医生的转诊。这种制度在合理控制和分流病人及充分利用有限的卫生资源等方面发挥了重要的作用。

2.2.2完善的转诊制度

加拿大的卫生服务体系是一个三级构架，即社区(包括社区卫生服务中心和全科诊所等)、专科诊所和综合医院(多为急症医院)。

居民就诊时必须首先找到社区GP，接受初步、全面的医疗服务，如有必要，再由GP转诊到卫生系统的其他部门，医院并不设置普通门诊。渡过急性期的病人，实行自上往下的转诊方式，转诊到社区卫生服务中心或GP处，继续接受社区卫生服务。

这种规定可以避免大医院、专业医生看“小病”的资源浪费现象。

2.2.3政策制度作保障

医疗市场存在的客观性和病人择医的必然性，注定了社区医疗服务的发展需要适当的制度和政策作保障。研究发现，加拿大发展社区卫生服务十分重视在财政上给予保障，政策上予以支持，加拿大能够建立完善有效的双向转诊制度的主要原因是社区医疗机构的人员素质较高、社会医疗保险人群覆盖率高和国家有关法律予以保障。

首先由于社区医疗服务人员的准入限制严格、待遇较高，保证社区医疗服务人员的素质普遍较高，能够真正解决社区居民常见病、多发病的诊疗问题;二是社会医疗保险体系较为完善、覆盖率非常高，参保人必须经GP首诊，才能进入医院治疗，医疗保险对社区医疗服务起着强有力的支撑作用;三是从法律或政策上明确规定非急诊患者必须先到社区医疗机构接受首诊，经社区或GP转诊才能进入医院治疗，否则，不能享受免费医疗服务或医疗保险。同样规定住院患者急性期过后医院必须把患者转回社区医疗机构进行康复治疗和护理。这为双向转诊制度的建立奠定了法律基础。

加拿大实行的政策、措施充分保障了社区卫生服务存在和发展的空间。GP之所以能成为“守门人”，主要是国家卫生法规规定非急诊病人必须先找自己注册的GP就医，否则不能享受免费医疗服务。

2.3加拿大社区、医院联动机制总结

加拿大通过一系列的政策及法律保障，实行相对严格的社区首诊、双向转诊制度，充分发挥社区卫生服务机构的功能，实现了卫生服务体系三级联动，在地广人稀的国情下，实现了卫生资源的相对合理配置。

3　加拿大卫生系统绩效评价

3.1健康状况

加拿大人的良好健康状况充分体现了该国医疗保健制度的成效。2008年加拿大的人均期望寿命为81.16岁,婴儿死亡率为4.82‰,孕妇死亡率2005年为6.3/10万人[11]。在工业化国家中加拿大属于人口预期寿命最高的国家之一,也是世界上婴儿死亡率最低国家之一。在联合国人类发展指标中,加拿大名列第一,而加拿大的医疗保健制度则被视为是取得这一成就的重要因素。

3.2效率与公平

根据OECD对2007年30个国家卫生总费用占GDP比重的排名,加拿大与澳大利亚并列第六，美国依然高居榜首[12]。与以私人筹资、私人提供为特征的美国医疗服务体系相比,美加两邻国在20世纪50年代具有相似的医疗保健系统、卫生成本和健康状况,但20世纪70年代中期起美国卫生支出增长速率明显快于加拿大。加拿大的政府干预与美国自由市场经济下的医疗卫生体系相比,具有全民覆盖、卫生总支出和管理支出更低、计划能力更强、企业成本更低、国民健康状况更好等优势。

加拿大的医疗保健制度给加拿大带来各种经济益处,其公费医疗不仅运作效率高、节省成本费用,而且提高了加拿大企业的竞争优势。公费医疗使全社会公平合理地分担医疗保健费用。除了政府独家支付医疗经费这一措施所带来的各种好处之外,通过税收系统来为医疗保险筹资也是一种节省人力财力的有效办法,因为它不需要设立一套单独的集资机制。

3.3加拿大卫生系统绩效评价

卫生系统绩效的八个领域包括:可接受性、可及性、适宜性、能力、可持续性、有效性、效率、安全性[13]。目前,这些领域除了可接受性、能力和可持续性外,其余各项都有指标支撑。该框架由加拿大卫生信息网络通过跟踪健康决定因素和地区、省、国家卫生服务来推动。为了跟踪医疗服务的变化,加拿大在2000年秋天采用了该框架以提供广泛、正规的报告。从2002年9月起,报告中包括14项涵盖健康状况、健康结果和服务质量的具体指标[14]。

表　世界各国卫生系统绩效评价维度

从表中可以发现，澳、加两国的评价维度覆盖内容最为全面。

3.4可持续性存在问题

医疗保险基金入不敷出，卫生费用上涨过快。加拿大医疗保险体制由于过度注重医疗保障的广覆盖、高保障,关注向人们提供更好的医疗保健服务而疏于考虑支付能力,这就造成部分患者滥用药物、滥做检查、过度医疗消费的现象,导致医疗保险基金入不敷出、医疗卫生费用持续增长。

据该国统计资料:1960年加拿大卫生费用支出占GDP的比例为5.5%,1965年为6.1%,1975年为7.3%,1980年为7.4%。1983年增加到8.5%,1990年达到9.2%,1993年增为10.1%,1998年该国卫生费用支出占GDP的比例达到9.3%。人均医疗费用支出1987年为1340加元,1990年增为1659加元,1993年为1972加元,1998年该国人均医疗费用达到2250加元[15]。

加拿大医疗卫生费用的持续增长,不仅加重了广大患者的负担,也给国家财政带来沉重的困难。由于药品支出占医疗卫生费用支出相当大的比例,而不断增加的医疗需求和部分患者存在的滥用昂贵药品等现象又进一步导致医疗成本提高。再加上享受医疗保险的人数不断增长,人口老龄化趋势加快,医疗卫生费用增长迅猛,给国家经济发展带来一定的影响。政府财政每年要拨出一定数量款项予以补贴,这种情况严重影响了国家经济的发展,也给社会经济造成了负面影响。

因此,如何改革社会保险体制,如何改革和完善医疗服务体制,提高医疗卫生服务效率和质量,控制医疗卫生费用的进一步增长,已成为政府亟待解决的一大问题。

4　加拿大卫生政策对中国卫生改革的借鉴

4.1确立全科医师“守门人”的地位，实行医疗服务社区首诊制度

这是加拿大实行的社区医疗服务运行制度，而且是大多数发达国家的普遍做法。加拿大、英国、澳大利亚、荷兰、德国、美国等国家从都法律或政策上明确规定非急诊患者必须先到社区医疗机构接受首诊，经社区或GP转诊才能进入医院治疗，否则，不能享受免费医疗服务或社会健康保险[16]。

4.2实行分级医疗与转诊制度，社区医疗机构与医院的双向转诊制度

这是与社区首诊制度的强制性实行有密切相关的。之所以能建立起较为完善而有效的双向转诊制度，主要是有社区医疗机构的人员素质较高、社会医疗保险人群覆盖率高和国家有关法律和政策予以保障。如加拿大通过立法或政策形式确定社区首诊制度中就规定了双向转诊的要求。

4.3建立完善的社会医疗保险体系

如上文综述，加拿大的社会医疗保险体系较为完善，不但有强制性的医疗保险，还有私人健康保险作补充，在这种完善的医疗保险体系下，社会医疗保险人群覆盖率非常高，社会健康保险享受者必须经全科医师首诊，才能进入医院治疗。可以说医疗保险对社区医疗服务起着强有力的支撑作用，这也为双向转诊制度的建立奠定了社会基础。

4.4严格社区全科医生的准入制度，提高待遇

加拿大社区全科医生之所以能成为医疗服务“守门人”，除了国家医疗卫生法规规定外，另一个主要原因是国家对社区全科医生的准入制度严格，待遇较高。因此，社区医疗服务人员的素质普遍较高，能够真正解决社区居民常见病、多发病的诊疗以及有关健康问题。由于加拿大医疗保险政策中对医疗费用缺乏有效约束机制,供方、需方和保险支付方在医疗费用方面缺乏相互制约的约束机制,供需双方缺少成本意识,从而造成卫生资源的浪费和医疗费用的持续增长。我们政府需要以此为鉴，加强对医疗费用支出的监督管理、改革不合理的支付管理制度。

总之，加拿大社区医疗的首诊制和双向转诊制度是加拿大医院社区联动机制的最根本和最核心的制度，其之所以能有效运行，最重要的原因或者说条件就是国家有统一的政策制度甚至立法保证。另一个重要条件就是实行社区基本医疗由政府免费供给，其实这也是一个政策制度保证。由于加拿大的社区医疗就诊制度设计比较完善而有效，所以“小病在社区，大病到医院”在加拿大等发达国家已经很普遍。因此，加拿大的成功经验很值得我们借鉴,政府在卫生改革中需要采取一系列措施,优化卫生资源的配置,加强卫生资源的合理使用，提高医疗服务的公平性。

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[16] Patrice R. W. Global budgeting in the OECD countries. Health care financing review, 1993(3).

Hospital-community Linkage Mechanism and Performance Evaluation of Canada

BAOYong
(Medical School, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025)

Canada is one of developed countries in medical care field in the world, whose main health indicators are in the world's leading position for its relatively well-run health care system. The article studied general situation of health system in Canada, through excavation of its hospitalcommunity linkage mechanism, and discussion performance evaluation of its health system, and finally drawing conclusion on advantages and problems of health system in Canada, to provide inspiration and contribution for China's ongoing health care reform.

Health system; Hospital-community linkage; Performance evaluation of health system

鲍勇，男，上海交通大学医学院,教授，博士生导师。