反复种植失败患者中药左归丸干预的临床效果分析

赵翠，杨柳，张祥，张学红，魏清琳，李丽斐

反复种植失败患者中药左归丸干预的临床效果分析

赵翠，杨柳，张祥，张学红，魏清琳，李丽斐

目的：探讨反复种植失败（RIF）患者冻融胚胎移植（FET）周期中药左归丸临床应用效果。方法：选择2014年6月—2015年12月于兰州大学第一医院生殖医学专科医院采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）降调节激素替代方案准备子宫内膜进行FET周期的RIF患者80例，根据随机数字表法，分为中药组（40例）和对照组（40例）。中药组予GnRHa降调节4个周期，每个周期间加用中药左归丸14 d。对照组只予GnRHa降调节4个周期。观察2组患者降调节期间临床症状，人绒毛膜促性腺激素（hCG）日和移植日血清性激素水平及临床妊娠率，血流指标。结果：2组患者hCG日雌二醇（E2）、黄体生成激素（LH）及移植日孕激素（P）比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。中药组移植日E2、胚胎种植率及临床妊娠率均高于对照组（均P＜0.05）。与对照组比较，中药组子宫内膜基底动脉阻力指数（RI）降低，阴道超声显示子宫内膜-肌层交界（EMI）区回声有所改善，差异有统计学意义（均P＜0.05），两组间内膜基底区搏动指数（PI）及血流分支差异无统计学意义（均P＞0.05）。降调期予中药治疗后潮热出汗、腰膝酸软等肾阴虚症状明显改善（均P＜0.05）。结论：中药左归丸可协调激素水平，改善降调节期间肾阴虚症状，改善子宫内膜血流，从而增加胚胎种植率。

生殖技术，辅助；胚胎移植；左归丸；反复种植失败；冻融胚胎移植

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：466-469）

反复种植失败（recurrent implantation failure，RIF）是指患者经过连续多次（≥2次）胚胎移植周期的失败，或累积移植＞10个优质胚胎仍未成功[1]。 RIF是临床上常见的问题，处理非常棘手，一直备受临床医师的关注，并成为生殖医学研究的热点。RIF病因复杂，目前主要考虑与胚胎质量、子宫内膜容受性、自身免疫等因素有关。因此在冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）中，培养高质量的胚胎、选择合适的内膜准备方案对提高临床妊娠率有重大意义。近年来大量实验研究表明，中药左归丸的补肾精作用能够提高性激素分泌，其药物组成中熟地多糖、山药多糖、枸杞多糖、菟丝子树脂苷、牛膝多糖、山茱萸苷等能够促进免疫系统恢复至平衡状态，增加内膜同源盒基因A10（HOXA10）、整合素ανβ3、人类白细胞抗原G（HLA-G）的作用，有利于胚胎种植[2-3]。本研究以兰州大学第一医院生殖医学专科医院（我院）RIF患者为研究对象，探讨应用中药左归丸对RIF患者临床结局的影响。

1　对象与方法

1.1研究对象选择2014年6月—2015年12月于我院签署知情同意书，采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）降调节激素替代方案，准备子宫内膜进行FET的患者80例。根据随机数字表法分为中药组（40例）和对照组（40例）。采用Aloka SSD 1700彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率7.5 MHz，所有超声检查均由同一人完成。符合下述标准纳入本研究：①既往至少移植高质量胚胎≥2次；②采用GnRHa降调节联合激素替代方案准备内膜；③GnRHa降调节后中医辨证为肾阴虚（临床表现为腰膝酸痛，眩晕耳鸣，失眠多梦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，溲黄便干，舌红少津，脉细数）；④经宫腔镜或子宫输卵管造影证实宫腔形态正常，无子宫畸形、宫腔粘连等子宫器质性病变；⑤无子宫肌瘤、染色体异常、活动期传染病、血栓，且宫颈分泌物培养排除支原体、衣原体感染；⑥无甲状腺功能亢进、肾上腺功能异常、糖尿病及自身免疫性疾病等其他全身性疾病；⑦排除男方因素的影响。

1.2治疗方法

1.2.1子宫内膜准备方案①对照组：所有患者均于治疗前一周期的黄体中期（18～22 d）给予GnRHa降调节4个周期（达必佳，辉凌制药有限公司；亮丙瑞林，上海丽珠制药有限公司），各项指标提示降调节达标[阴道超声监测卵泡直径＜0.5 cm，子宫内膜厚度＜0.5 cm，血清黄体生成激素（LH）＜5 IU/L，血清雌二醇（E2）＜20 ng/L]，口服戊酸雌二醇（补佳乐，德国拜耳医药公司）4～6 mg/d和芬吗通，服用7～8 d后超声监测子宫内膜厚度，根据内膜厚度调整剂量，14 d后若内膜厚度≥8 mm，肌内注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）5 000～10 000 U，hCG使用后第3天根据内膜厚度给予黄体支持，符合移植标准者，适时移植。②中药组：所有患者选择在降调节期间进行连续14 d的口服中药汤剂左归丸（左归丸药物组成：熟地黄、山药、菟丝子、吴茱萸、怀牛膝、阿胶、鹿角胶等）。脾虚者加党参、茯苓、白术；肝郁者加柴胡、白芍、香附；血瘀者加五灵脂、蒲黄等；肾气虚者加杜仲、川断等；痰湿者加陈皮、法半夏、苍术等。水煎服，一日一剂，分2次服，连续4个周期采用相同方案进行中医治疗。

1.2.2胚胎解冻胚胎解冻及移植按照玻璃化冷冻操作常规解冻、复苏。胚胎分4级：1级胚胎，卵裂球大小均匀，无细胞死亡，碎片＜10%；2级胚胎，卵裂球大小比较均匀，死亡卵裂球或碎片在10%～＜20%；3级胚胎，碎片或死亡卵裂球在20%～50%的胚胎；4级胚胎，碎片或死亡卵裂球≥50%的胚胎。1级和2级胚胎为优质胚胎。

1.3妊娠结局及判定胚胎移植后14 d查血β-hCG，胚胎移植后30 d行阴道超声检查，观察孕囊、胚芽及原始心管搏动，见孕囊者确定为临床妊娠，发生异位妊娠及时处理。

1.4统计学方法所有数据采用SPSS 19.0进行统计分析。定量资料正态分布数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；非正态分布数据用中位数（四分位数间距）[M（Q）]表示，组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况比较2组患者年龄、体质量指数（BMI）、卵巢基础状态等一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1　2组患者一般情况比较（x±s）

2.22组患者血清性激素水平及妊娠结局比较2组患者hCG日E2、LH及移植日孕激素（P）比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。中药组移植日E2、胚胎种植率及临床妊娠率均高于对照组（均P＜0.05）。2组流产率和活产率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2　2组患者血清性激素水平及妊娠结局比较（x±s）

2.32组患者子宫内膜血流指标比较与对照组比较，中药组子宫内膜基底动脉阻力指数（RI）降低，阴道超声显示子宫内膜-肌层交界（EMI）区回声有所改善，差异有统计学意义（均P＜0.05）。2组内膜基底区搏动指数（PI）及血流分支差异无统计学意义（均P＞0.05），但中药组呈增加趋势，见表3。中药组患者用药前后自身内膜血流RI和EMI区回声均降低（均P＜0.05），见表4。

表3　2组患者子宫内膜基底动脉血流相关指标比较（x±s）

表4　中药组治疗前后内膜基底动脉血流比较（x±s）

2.42组患者临床症状的改善比较GnRHa降调节期间，患者出现烦躁易怒、潮热盗汗、腰膝酸软、手足心热、失眠多梦等肾阴虚症状，降调期予中药治疗后症状明显改善，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5　2组患者降调期间临床症状的改善例（%）

3　讨论

众所周知，胚胎的质量和子宫内膜容受性是影响胚胎种植的主要因素[4]，研究发现约有2/3的RIF病例由子宫内膜容受性异常所致，而子宫内膜厚度、子宫动脉及内膜下血流、外周血雌、孕激素水平等亦是影响子宫内膜容受性标志变化的相关因素[5-7]。目前针对RIF的患者，降调节联合激素替代方案可最大程度地抑制内源性LH峰，协调雌、孕激素水平，进而提高内膜容受性，一定程度上改善了RIF患者的妊娠结局[8]。近年来有学者采用中医治疗试图对种植窗期子宫内膜进行调节，受到众多关注。《内经》认为肾为元气之根，主生殖和藏精，阴阳互根互用，维持着动态平衡。人类的生殖机能在于肾气充盛，肾气盛则天癸至，注于冲任，太冲脉盛，月事以时下，阴阳和合，两精相搏，始能妊娠；肾气不实，冲任虚衰，则无子，充分体现了气血阴阳平衡的整体辨证用药原则。中药的治疗以补肾来改善生殖内环境及卵巢和子宫内膜等的形态和机能，与西医治疗以改善卵巢储备功能与子宫内膜容受性相似，因此中医认为肾虚精亏、气血虚弱、正气不足是影响子宫内膜容受性主要病机，临床上以补肾填精、益气活血或补肾固本为主[9]。

左归丸出自明代温补派名家张景岳的《景岳全书·新方八阵》，“治真阴肾水不足”，是“乙癸同源”、“肝肾同治”的基础方，主要表现为滋肾阴、养精血的作用，兼具活血之功。方中以熟地、龟板、阿胶、鹿角胶、枸杞子滋阴填髓、补真阴之不足；山茱萸、山药补脾阴、固肾精；菟丝子、川牛膝补肝肾、助精髓，且无明显雌激素样作用[10]。早期研究发现左归丸对神经-免疫-内分泌网络具有多靶点调节作用[1]，其药物组成中有效成分为熟地多糖、山药多糖、枸杞多糖、菟丝子树脂苷、牛膝多糖和山茱萸苷等。梁丽梅等[3]研究证实，左归丸显著增加了体外人早孕绒毛膜组织HOXA-10、整合素ανβ3、HLA-G的表达水平，通过调节机体免疫功能，改善子宫内膜容受性。在此基础上，本研究选择反复种植失败患者作为研究对象，于降调节期间连续给予4个周期的左归丸加减治疗14 d，结果显示：hCG日血清E2、移植日血清E2及E2/P比值增加，临床妊娠率提高，初步提示中药左归丸能改善部分患者降调节后出现的肾阴亏虚症状，协调雌、孕激素水平，垂体降调节后，患者处于药物性闭经，阴阳动态不平衡，出现烦燥易怒，潮热汗出，腰膝酸软，手足心热，失眠多梦等肾阴虚症状，中医认为此时肾阴亏虚、肾气不足是其主导病机。连方等[11]在治疗不孕症中的问题与中医药干预策略中提出，垂体降调节时中医治疗应补肾滋阴助阳，补养肾之阴精，改善肾虚症状，以调节整体状态，从而刺激分泌中期子宫内膜呈可容受状态，本研究结果与以往研究报道一致。

此外，中药组子宫内膜血流RI降低，提示治疗前期使用补肾中药左归丸能够通过改善子宫内膜血流进一步提高患者的内膜容受性，推测其作用机制是左归丸刺激新生血管形成，降低RI，进而增加子宫内膜基底区动脉的血流灌注，恢复子宫内膜中这些细胞因子的均衡，从而使内膜分泌的各种生物活性因子达到更利于胚胎植入的状态，研究结果与较早的报道[12]：补肾中药能够增加子宫内膜厚度，丰富子宫内膜腺体，且这些变化影响雌激素和孕激素受体的表达相一致。

综上所述，左归丸调节下丘脑-垂体-靶腺轴（肾上腺、甲状腺、性腺等），调控肾-天癸-冲任-胞宫之间的动态平衡，具有多组分、多途径、多环节的整合调节作用[13]，能够增强HOXA-10、整合素ανβ3在子宫内膜上的表达，协调雌、孕激素水平，增加子宫内膜血流，改善内膜容受性，因此联合中医药发挥整体调节优势，为RIF开拓新思路、新途径。由于样本量小，且中药成分复杂，左归丸改善子宫内膜容受性具体作用机制有待深入研究验证。

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[本文编辑王琳]

Evaluation of Treatment of Zuogui Pill,a Chinese Medicine,for Recurrent Implantation Failure

ZHAO Cui，YANG Liu，ZHANG Xiang，ZHANG Xue-hong，WEI Qing-lin，LI Li-fei.
Reproductive Medicine Hospital，The First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China（ZHAO Cui，YANG Liu，ZHANG Xiang，ZHANG Xue-hong，LI Li-fei）；Acupuncture Clinical Center，Affiliated Hospital of Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China（WEI Qing-lin）

LI Li-fei，E-mail:zc0301@outlook.com

Objective:To investigate the clinical effectiveness of Zuogui pill,a Chinese medicine,for those infertility women with recurrent implantation failure（RIF）.Methods:Eighty infertility women with RIF were selected,who took frozen-thawed embryo transfer（FET）cycles with GnRHa down-regulation protocol.Patients were randomly divided into two groups:The Chinese medicine group was treated with Zuogui pill,a Chinese medicine（n＝40）,during down-regulation for 4 cycles,while the control group without Chinese medicine during their cycles(n=40).The pregnancy rate,the levels of serum hormones,the echo of EMI and endometrial blood flow under B ultrasound were assessed.Results:The levels of serum E2,LH and P on the day of hCG administation were not significantly different between the Chinese medicine group and the control group（P＞0.05）.The clinical pregnancy rate and the level of serum E2in the group treated with Zuogui pill were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）.Compared with control group,the Chinese medicine group had better endometrial blood flow RI and echo of EMI（P＜0.05）,and no significant changes in blood flow PI and blood branches of endometrium（P＞0.05）.Meanwhile,the adverse reaction in the Chinese medicine group,such as hot flashes and weakness of the lumbar region,were lower(P＜0.05).Conclusions:Our data showed that the Zuogui pill may be benefit for the treatment of RIF,with balance of serum hormones,improvement of endometrial blood flow,and the improved clinical outcomes.

Reproductive techniques，assisted；Embryo transfer；Zuogui pill；Recurrent implantation failure；Frozen-thawed embryo transfer

甘肃省省青年科技基金计划（1606RJYA273）

730000兰州大学第一医院生殖医学专科医院（赵翠，杨柳，张祥，张学红，李丽斐）；甘肃中医药大学附属医院针灸中心（魏清琳）

李丽斐，E-mail：zc0301@outlook.com

（2016-07-28）