子宫动脉灌注甲氨蝶呤栓塞联合清宫术用于剖宫产瘢痕妊娠的疗效

刘丽，刘钰，张虹

子宫动脉灌注甲氨蝶呤栓塞联合清宫术用于剖宫产瘢痕妊娠的疗效

刘丽，刘钰，张虹

目的：探讨子宫动脉灌注甲氨蝶呤（MTX）栓塞联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的效果与安全性。方法：选取2010年3月—2015年10月我院妇产科诊治的CSPⅡ型患者61例，采用经子宫动脉栓塞灌注MTX，灌注之后48 h内在B型超声（B超）引导下行清宫术，观察手术时间、术中出血量、手术后不良反应并监测血人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）变化情况，分析治疗效果与安全性。结果：①所有患者均1次穿刺成功、造影，介入后出现中下腹疼痛32例，发热5例，臀部疼痛7例；②61例患者中治愈56例，失败5例，治疗有效率91.8%。3例清宫术中阴道大出血，其中1例转开腹手术。1例患者治疗后28 d阴道大出血，3例术后出现持续性异位妊娠，治疗失败；③所有患者平均住院费用为（9 235±325）元；④根据治疗前后血β-hCG下降幅度将60例患者分为4组。血β-hCG下降≥75%的20例患者均痊愈；下降在50%～75%有29例，其中3例持续性异位妊娠，1例治疗失败，其术前血β-hCG达236 064 IU/L；血β-hCG下降在25%～50%有10例，其中4例出现持续性异位妊娠，有2例治疗失败；血β-hCG下降＜25%仅1例，治疗失败改开腹手术。结论：采用子宫动脉灌注MTX栓塞联合清宫治疗CSP，治疗有效率及安全性较高。根据治疗前后患者血β-hCG下降水平可以推断患者预后，血β-hCG下降幅度越大预后越好。血β-hCG下降幅度小的患者有持续性异位妊娠可能，需要加强治疗后的监测。

动脉；化学疗法，肿瘤，局部灌注；栓塞，治疗性；甲氨蝶呤；瘢痕；子宫

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：476-479）

1　对象与方法

1.1研究对象选取我院2010年3月—2015年10月61例CSP患者。所有患者均经影像学及妇科检查确诊，无手术禁忌证。患者年龄为22～45岁，平均年龄为（30.4±3.7）岁。患者孕次为2～5次，平均孕次为2.7次，产次为1～3次，平均产次为1.3次。全部有剖宫产史，距前次剖宫产的时间为6个月～16年，平均时间为（5.0±2.5）年。其中15例有2次剖宫产史，有1例为第2次患CSP。所有患者均有停经史，停经时间40～83 d，阴道出血35例，下腹部疼痛11例。超声检查所有患者子宫下段瘢痕处可见混合性团块或孕囊及胚胎，妇科检查子宫稍大，双侧附件区未见异常，所有患者血人绒毛膜促性腺激素β亚单位（βhCG）范围在552～236 064 IU/L之间。

根据胎囊与瘢痕位置将CSP分为3型。Ⅰ型：胎囊少部分着床于瘢痕处，胎囊距子宫浆肌层最薄处≥0.3 cm；Ⅱ型：胎囊大部分着床于瘢痕处，胎囊距子宫浆肌层＜0.3 cm；Ⅲ型：胎囊完全着床于瘢痕处，瘢痕处突向膀胱。本研究所有患者均为CSPⅡ型且瘢痕部位包块直径＜3 cm，如果包块直径≥3 cm且血流丰富，则建议开腹或于腹腔镜下行病灶切除。

1.2治疗方法所有患者手术前行血尿常规、肝肾功能、血糖、血β-hCG、免疫、心电图以及凝血系列等辅助性检查。术前5 h禁饮食，术前半小时给予哌替啶100 mg肌内注射止痛。于Philips V5000型数字减影血管造影机上进行手术，常规消毒手术野并铺无菌洞巾，局部麻醉下采用Seldinger技术经皮穿刺右侧股动脉，置入5F动脉导管鞘及子宫动脉造影导管，行超选择性双侧子宫动脉插管，在双侧子宫动脉开口处分别注入MTX 30 mg后以明胶海绵颗粒栓塞。术后常规对右侧股动脉穿刺点按压止血后弹力绷带固定包扎，右下肢制动24 h，卧床24 h，尿管留置24 h，注意穿刺点出血及右足背动脉脉搏情况。同时监测患者血压、心率、脉搏、呼吸等生命体征，记录患者阴道出血的情况。术后48 h内B型超声（B超）监测下行清宫术，术中清除组织常规送病理，记录术中出血量及手术时间。监测患者术后不良反应，如发热、腹痛、胃肠道反应等。清宫术后24 h复查血β-hCG，之后每3 d复查血β-hCG，每7 d复查B超。术后需住院或门诊监测直至血β-hCG恢复正常，且B超瘢痕处异常回声消失。

1.3疗效判定治愈：患者临床症状均消失，B超检查瘢痕部位无异常回声，且血β-hCG持续下降至正常；具有以下任意一项，即为失败：①即使经药物辅助治疗后血β-hCG仍连续2次下降不足15%；②B超显示瘢痕部位异常回声增大且血流丰富；③阴道或腹腔内大出血。

1.4统计学方法对数据库的录入及统计分析均通过SPSS16.0软件实现。定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1子宫动脉灌注栓塞（UAIE）治疗所有患者均1次穿刺成功、造影，介入后出现中下腹疼痛者32例（52.5%），术后发热5例（8.2%），臀部疼痛27例（44.3%），仅有1例（1.6%）介入术后并发下肢静脉血栓，经治疗后好转。未发现穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动脉破裂、导管导丝断裂等并发症。术后发热、疼痛患者均给予对症处理，其症状大多在2周内消失。有14例（23.0%）患者出现胃肠道反应，未发现骨髓抑制和肝功能异常者。

2.2清宫术所有患者术中未发生子宫穿孔、脏器损伤等严重并发症，术后病理均符合临床诊断。有3例（4.92%）患者UAIE术后清宫时发生大出血，出血量为200～1 500 mL，均采用在宫腔内安置球囊压迫止血，其中2例成功止血，1例止血失败，出血量达1 500 mL，转行开腹手术。其余58例患者行清宫术时出血量在15～150 mL之间，平均出血量为（35.5± 28.2）mL。除中转开腹的1例患者外，其余患者手术时间均在40 min之内。

2.3治疗结果所有61例患者中治愈56例，失败5例，无1例切除子宫，治疗有效率91.8%。失败的5例患者中，1例清宫术中大出血球囊压迫止血无效改开腹手术；1例治疗后失访，于术后28 d因阴道大出血再次就诊行腹腔镜手术；3例清宫术后出现持续性异位妊娠，其中有2例辅助米非司酮或MTX治疗后血β-hCG水平下降仍不满意，治疗失败。所有治疗失败的患者均采用开腹或腹腔镜清除病灶且痊愈出院。所有患者平均住院费用为（9 235±325）元。

2.4血β-hCG水平变化除1例清宫术中阴道大出血改行开腹手术外，其余60例患者均计算清宫术术前和术后血hCG的下降幅度。血β-hCG下降幅度=（清宫术前血β-hCG-清宫术后24 h血β-hCG）/清宫术前血β-hCG×100%。60例患者血β-hCG下降幅度在18.0%～96.8%之间，根据下降幅度将60例患者分为4组，见表1。49例（81.7%）患者清宫术后血β-hCG下降≥50%，其中下降≥75%的20例患者全部治愈。血β-hCG下降在50%～75%之间的29例患者中有3例治疗后出现持续性异位妊娠，经药物治疗（MTX或米非司酮）后有1例失败，此患者术前血β-hCG达236 064 IU/L，是所有患者中血β-hCG水平最高的，其清宫术后血β-hCG下降64%，后失访，于术后28 d因阴道大出血再次就诊，最终治疗失败，改行腹腔镜手术。血β-hCG下降幅度25%～50%的10例患者中，4例出现持续性异位妊娠，予以药物（米非司酮或MTX）治疗，其中2例治疗失败，改行开腹或腹腔镜手术。血β-hCG下降幅度在25%以下者仅有1例，经药物辅助治疗后血β-hCG下降仍不满意，且瘢痕处包块持续增大，治疗失败改行开腹手术。所有治愈患者的血β-hCG水平均在清宫术后30 d内降至正常，B超显示瘢痕处无异常回声或异常回声在6个月内消失。各组出现持续性异位妊娠百分率比较，差异有统计学意义（χ2=12.903，P＜0.05），即随着清宫术后血β-hCG下降幅度增大，出现持续性异位妊娠百分率明显降低；各组治疗成功率比较，差异有统计学意义（χ2=9.862，P＜0.05），即清宫术后血β-hCG下降幅度越大，治疗成功率越高。

表1　60例患者清宫术前、后血β-hCG下降幅度

3　讨论

临床中CSP的发生率不断增加[2]。目前文献报道CSP的发生率已达到1/1 800～1/2 216[3-4]。CSP发病机制尚不明确，可能是因为剖宫产术中肌层和子宫内膜出现断裂，导致瘢痕愈合不良。再次妊娠时，孕囊容易在子宫瘢痕位置种植和着床，绒毛滋养细胞可进入到子宫肌层中，植入或者穿透子宫壁。因瘢痕组织薄弱且缺乏收缩能力，断裂的血管不能自然关闭，可发生子宫破裂和大出血等严重并发症，大部分学者认为应当立即终止妊娠。随着诊断技术不断进步以及健康意识逐步提高，CSP早期诊断率有所提高，为成功治疗提供可能。

子宫动脉灌注MTX栓塞联合清宫术是一种介于保守治疗与手术之间的一种治疗方法。其优势主要表现为：①MTX抑制滋养细胞增生，加速绒毛变性坏死，子宫动脉内灌注MTX可提高局部药物浓度并延长药物在胚胎部位的作用时间，提高杀胚效果[3]，从而降低MTX的用药剂量，减轻MTX的全身及局部不良反应，本研究中于患者双侧子宫动脉开口处分别注入MTX 30 mg，MTX总量为60 mg，仅有14例患者有胃肠道反应，未发现骨髓抑制及肝功能异常；②CSP的血液供应主要来自单侧子宫动脉，因优势动脉增粗扭曲使胚胎着床部位血管增生，两侧子宫动脉间部分血管形成交通吻合支，故采取双侧子宫动脉灌注MTX栓塞治疗可达到阻断血供，减少出血的良好效果[4]，加快胚胎组织变性坏死，使子宫切口瘢痕缺血缺氧，栓塞部位血管再通前行清宫术可降低大出血的风险性，从而最大限度地保留患者子宫的完整性，满足患者生育要求。有文献报道，子宫动脉灌注MTX栓塞联合清宫术与直接清宫术相比，降低了清宫术中出血量及子宫切除率[5]。本研究的61例患者中，仅有3例于清宫术中发生大出血，占4.92%，但无1例切除子宫。这提示子宫动脉灌注MTX栓塞能有效地减少清宫术中的出血量，但其效果并非100%，清宫术中仍应警惕阴道大出血可能，准备好球囊，并需做好开腹或腹腔镜手术准备；③在介入治疗后行清宫术，将胚囊清除掉，这样有助于血β-hCG水平尽快下降，减少患者住院时间，降低患者出院后发生大出血的风险[6]。本研究61例患者中，仅有1例治疗28 d后发生阴道大出血。

本研究表明，清宫术前后患者血β-hCG下降水平还可以推断患者预后，血β-hCG下降幅度越大预后越好，发生持续性异位妊娠的可能性越低。血βhCG下降75%以上的患者均痊愈，无1例出现持续性异位妊娠；血β-hCG下降在50%～75%，可能出现持续性异位妊娠，但患者治疗成功率仍较高。本研究中有1例患者清宫术后血β-hCG下降64%，但在术后28 d发生阴道大出血，治疗失败。推测其原因可能是：①患者失访，因此未能及时监测血β-hCG，不能及时给予辅助药物治疗；②患者术前β-hCG较高达236 064 IU/L，是所有患者中血β-hCG水平最高的，考虑其绒毛活性较高，可能部分胎盘已经植入瘢痕内，并且在瘢痕内生长，所以治疗失败。黄帆等[7]在研究中也发现1例瘢痕妊娠，胎儿较大，胎盘种植于瘢痕处，虽然行介入治疗，动态监测血β-hCG明显下降，超声提示团块明显减小，但由于部分胎盘已经植入，且再次清宫时大出血，从而导致全子宫切除。因此，选择合适的适应证对患者极为重要，直接影响治疗成功率，若术前血β-hCG较高且胎盘附着于瘢痕处，建议直接腹腔镜或开腹手术治疗；血β-hCG下降25%～50%，出现持续性异位妊娠的概率高，可能需要辅助药物治疗；血β-hCG下降在25%以下者，治疗失败可能极大。由此可见，治疗后必须进行严密的随访，可及时发现持续性异位妊娠，早期结合药物治疗，仍有一定概率可以避免手术治疗。

综上所述，子宫动脉灌注MTX栓塞联合清宫治疗CSP安全有效，降低了术中大出血风险，能够有效提高治疗成功率，降低子宫切除率，并缩短患者的住院时间，值得临床应用。仍需关注的是患者介入治疗后存在疼痛等反应，介入对于月经及卵巢功能的影响仍需进一步研究。而且采用该种方法治疗CSP，需要医师具备较高的技术，医疗费用也较高。术后存在持续性异位妊娠的可能，需要加强治疗后的监测及诊断。

[1]杨文兰，贾平英，张运平，等.异位妊娠治疗临床评分[J].中国妇幼保健，2008，23（31）：4396-4397.

[2]杨华，杜玉娟，倪克，等.米非司酮配伍米索前列腺素抗早孕药物流产的研究现状[J].中国计划生育学杂志，2008，16（8）：505-507.

[3]Dueñas-Garcia OF，Young C.Heterotopic cesarean scar pregnancy associated with a levonorgestrel-releasing intrauterine device[J]. Int J Gynaecol Obstet，2011，114（2）：153-154.

[4]吴永娟，王敬忠，胡道珍.介入治疗联合刮宫术在子宫切口妊娠中的应用[J].中国妇幼保健，2013，28（32）：5370-5372.

[5]马艳，孙玉琴，刘羽.31例介入合并甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的分析[J].安徽医科大学学报，2014，49（1）：125-127.

[6]代新学，游海燕，周丹.子宫动脉栓塞联合刮宫术治疗子宫切口妊娠的临床应用[J].临床放射学杂志，2009，28（5）：700-703.

[7]黄帆，张蕾，刘丽，等.超声在剖宫产切口瘢痕妊娠诊断及介入治疗中的作用[J].天津医药，2011，39（9）：856-857.

[本文编辑王昕]

Application of the Uterine Artery Infusion Embolization combined with Curettage in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

LIU Li,LIU Yu，ZHANG Hong.
Department of Obstetrics and Gynecology,Civil Aviation General Hospital,Beijing 100123,China(LIU Li,ZHANG Hong);Nutritional Department,Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530021,China(LIU Yu)

Objective:To analyze the therapeutic effect and safety of the uterine artery infusion embolism（UAIE）combined with curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy（CSP）.Methods:A total of 61 CSPⅡpatients who underwent UAIE combined with curettage within 48 hours were retrospectively analyzed,from March 2010 to October 2015,in our hospital.The indexes such as operative time,intraoperative blood loss，postoperative incidence of adverse reactions and postoperative human chorionic gonadotropin（β-hCG）level were recorded. Results:①All patients were punctured and intervented successfully.There were 32 cases with abdominal pain,5 cases with fever and 7 cases with hip pain.②In those 61 cases,the effective rate of intervention treatment was 91.8%（56 cases were cured and 5 cases failed）.Three cases had massive vaginal bleeding in their curettage，in which one case was converted to laparotomy.The intervention treatment failed in 1 case who occured massive vaginal bleeding after 28 days of intervention and 3 cases with persistent ectopic pregnancy.③The average hospitalization expenses were（9 235±325）RMB;④Those cases were divided into 4 groups according to the decline level of β-hCG after intervention treatment.All of 20 patients with the decreased level of β-hCG more than 75%were cured（Group 1）.In those 29 cases with the decreased level of β-hCG within 50%-75%（Group 2），3 cases had persistent ectopic pregnancy,and 1 cases whose β-hCG level was up to 236 064 IU/L before treatment was failed.In 10 cases with the decreased level of β-hCG within 25%-50%（Group 3），4 cases had persistent ectopic pregnancy,and 2 cases were failed；only 1 case with the decreased level of β-hCG less than 25%（Group 4）was converted to operation.Conclusions:The UAIE combined with curettage in the treatment of CSP is safe and effective.The decreased level of β-hCG after intervention treatment can be used as one of parameters to predict the prognosis.The greater the declined level of β-hCG,the better the prognosis.Those patients with a small decreased level of β-hCG were more likely to have persistent ectopic pregnancy,which suggested that they should be monitored after intervention treatment.

Arteries;Chemotherapy,cancer,regional perfusion;Embolization,therapeutic;Methotrexate; Cicatrix;Uterus

100123北京，民航总医院妇产科（刘丽，张虹）；广西中医药大学附属瑞康医院营养科（刘钰）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）属于特殊位置的异位妊娠，是指受精卵或者滋养细胞在子宫切口的瘢痕处种植[1]，是剖宫产的远期并发症之一，占异位妊娠的6.1%，有剖宫产史的妇女中CSP的发生率为0.15%。子宫切口部位的瘢痕是无收缩功能的纤维结缔组织。在患者流产或者是清宫术的过程中，血窦破裂难以自行收缩，可引起大出血或者子宫破裂，严重的情况下还会危及患者的生命安全。在临床剖宫产率逐渐增高的情况下，CSP的发生率也在不断升高。目前，尚无治疗CSP的统一方案。本研究选取民航总医院（我院）2010年3月—2015年10月收治的61例CSP患者为研究对象，探讨经子宫动脉灌注甲氨蝶呤（MTX）栓塞联合清宫术治疗CSP的效果与安全性。

（2016-08-18）