体外受精/胞浆内单精子注射子代围生期结局的回顾性分析

钱春凤，李红

体外受精/胞浆内单精子注射子代围生期结局的回顾性分析

钱春凤，李红

目的：回顾性分析体外受精（IVF）/胞浆内单精子注射（ICSI）子代的围生期结局。方法：分析2012年1月—2013年12月在南京医科大学附属苏州医院接受辅助生殖技术（ART）治疗鲜胚和冻胚移植840个活产周期的临床资料和围生期结局。结果：双胎妊娠出生体质量[（2 536.84±417.23）g vs.（3 314.67±466.56）g]和分娩孕周[（36.78±1.74）周vs.（39.31±1.45）周]均低于单胎妊娠，差异有统计学意义（P＜0.05）；双胎妊娠早产发生率（45.66%vs.3.70%）、低出生体质量儿发生率（41.32%vs.2.41%）、剖宫产率（97.26%vs.81.64%）高于单胎妊娠，差异有统计学意义（P＜0.05）。冻胚移植单胎妊娠出生体质量[（3 358.96±458.34）g vs.（3 249.11± 474.28）g]和剖宫产率（85.97%vs.74.58%）高于鲜胚移植，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：IVF/ICSI技术获得的双胎妊娠较单胎妊娠不良围生期结局更多；在单胎妊娠中冻胚移植出生体质量和剖宫产率高于鲜胚移植。

生殖技术，辅助；双生；妊娠结局；早产；婴儿，出生时低体重；性别比率

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：459-462）

自1978年首例体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET）婴儿诞生至今，全球每年通过辅助生殖技术（assisted reproductive technology,ART）出生的婴儿数超过35万，累计数量已达500万[1]。ART经过30余年的飞速发展，在传统IVF-ET技术上又衍生出卵母细胞胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection,ICSI）、胚胎冻融、卵母细胞体外培养成熟（in vitro maturation, IVM）、胚胎植入前遗传学诊断（preimplantation genetic diagnosis,PGD）及胚胎植入前遗传学筛查（preimplantation genetic screening,PGS）等新技术。我国每年实施的IVF周期数逐年增加，每年通过IVF出生的子代约10万，在总人口中的比例不断增加，探讨ART对出生子代的影响意义重大。

ART多胎妊娠是导致子代早产、低出生体质量等不良妊娠结局的重要因素。世界各国生殖医学中心均在寻找既能降低多胎发生率，又不影响妊娠活产率的策略[2]。ART助孕过程包含诸多“非自然”环节，如超促排卵过程中体内内分泌环境的改变、IVF、配子和胚胎的体外培养、冷冻、ICSI技术使精子避开了自然受精的筛选，有研究显示上述人工干预环节对妊娠及围生结局有负面影响[3-7]。本研究旨在通过分析经过IVF/ICSI获得活产的子代围生期情况，探讨IVF/ICSI技术对子代围生期结局的影响。

1　对象与方法

1.1研究对象采用队列研究方法回顾性分析2012年1月—2013年12月在南京医科大学附属苏州医院生殖与遗传中心接受IVF/ICSI治疗，截止2015年3月鲜胚及冻胚周期获得活产患者的围生期临床资料。

1.2方法与分组

1.2.1单胎活产与双胎活产活产周期中，只有1个活产胎儿出生为单胎活产；早孕期有2个及以上孕囊，人为或自然减胎后出生1个胎儿，也为单胎活产。活产周期中，有2个活产胎儿出生定义为双胎活产；如果出生时有一胎死亡，另一胎正常，为双胎分娩，但仍属于单胎活产组。比较2组的围生期结局。

1.2.2不同受精方式采用常规IVF获得活产的周期为IVF组，适应证主要为女方输卵管因素不孕，子宫内膜异位症，排卵障碍，不明原因性不孕，男方少、弱精子症。采用ICSI获得活产的周期分为ICSI组，适应证主要为男方严重少、弱精子症，梗阻性无精症，IVF受精失败者。比较2组的围生期结局。

1.2.3鲜胚与冻胚移植取卵后即进行卵裂胚或囊胚移植获得活产的周期为鲜胚移植组；冷冻复苏后进行移植的卵裂胚或囊胚获得活产的周期为冻胚移植组，比较2组的围生期结局。

1.2.4移植胚胎的不同发育阶段移植发育第2天至第4天（6～10细胞）的鲜胚或冻胚获得的活产周期为卵裂胚组；移植发育第5天至第6天的鲜胚或冻胚获得的活产周期为囊胚组，比较2组的围生期结局。

1.3观察指标及判定标准①分娩孕周：末次月经第1天起至分娩为止的时间；②新生儿体质量：新生儿出生时的体质量；③早产：妊娠满28周至不足37周分娩的现象；④低出生体质量：新生儿出生体质量不足2 500 g；⑤性别比：活产周期中，活产男婴数/活产女婴数；⑥分娩方式：包括阴道分娩和子宫下段剖宫产分娩。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。定量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；定性资料用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1子代围生期结局2012年1月—2013年12月在南京医科大学附属苏州医院生殖与遗传中心共实施1 677个取卵周期，截止2015年3月共840个新鲜及冻融胚胎周期获得活产，其中单胎活产621个周期，双胎活产219个周期，共获1 059个活产新生儿。双胎率26.07%（219/840），早产发生率14.64%（123/840），低出生体质量儿发生率为18.51%（196/1 059），男女性别比1.13∶1（562/497），剖宫产率85.71%（720/840）。

2.2单胎活产组与双胎活产组的子代围生期结局比较单胎活产组共获新生儿621个；双胎活产组共获新生儿438个。双胎活产组的分娩孕周、新生儿出生体质量低于单胎活产组，低出生体质量儿发生率、早产发生率和和剖宫产率高于单胎活产组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组新生儿男女性别比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　单胎活产组与双胎活产组子代围生期结局情况比较

2.3IVF与ICSI单胎子代围生期结局比较IVF单胎组共获483个新生儿，ICSI组单胎共获138个新生儿。2组间分娩孕周、新生儿体质量、低出生体质量儿发生率、早产率、剖宫产率、男女性别比比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　IVF组与ICSI组单胎子代围生期结局比较

2.4鲜胚移植与冻胚移植单胎子代围生期结局比较鲜胚移植单胎组共获新生儿236个，冻胚移植单胎组共获新生儿385个。冻胚移植组新生儿出生体质量及剖宫产率均高于鲜胚移植组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组分娩孕周、低出生体质量儿发生率、早产率、男女性别比比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.5卵裂胚与囊胚移植单胎子代围生期结局比较

卵裂胚移植单胎组共获新生儿513个，囊胚移植单胎组共获新生儿108个。2组分娩孕周、新生儿体质量、低出生体质量儿率、早产率、剖宫产率、男女性别比比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3　鲜胚移植组与冻胚移植组单胎子代围生期结局比较

表4　卵裂胚组与囊胚组胚胎移植单胎子代围生期结局比较

3　讨论

多胎妊娠是ART的主要并发症之一。自然妊娠多胎发生率为1∶80n-1（n为一次妊娠的胎儿数）。在ART助孕过程中，为提高妊娠率常常向宫腔内移植2～3枚胚胎，导致行ART助孕者多胎妊娠率显著高于自然妊娠者，此外ART妊娠中单卵双胎的发生率显著升高[3]。据国际辅助生殖技术监督委员会（International CommitteeforMonitoringAssistedReproductive Technologies）第13届世界大会报道，全世界55个国家2 419个生殖中心2007年实施ART共1 251 881个周期，其中鲜胚双胎妊娠率达到20.3%，三胎妊娠率达到1.2%，显著高于自然妊娠者，而多胎妊娠与早产、低出生体质量、胎儿生长受限等多种不良围生期结局有关，单卵双胎的预后更差[8]。

本研究结果显示，双胎妊娠活产者的分娩孕周、新生儿出生体质量均低于单胎妊娠者，且双胎活产的早产发生率、低出生体质量儿发生率、剖宫产率均显著高于单胎妊娠者，与van Heesch等[9]的结果一致。随着接受ART治疗患者的不断增加，人们越来越关注多胎妊娠带来的不良产科及子代结局，选择性单胚胎移植（elective single embryo transfer,e-SET）是目前备受推崇的移植策略。有研究显示，2002年前双胎发生率变化并不明显，在23%左右，而2002—2007年双胎发生率急剧下降至11.6%，一个重要的因素是单胚胎移植策略的运用[10]。Pandian等[11]通过对14项随机对照试验（RCT）分析发现，1次双胚胎移植的活产率为42%，多胎妊娠的概率为13%；2次单胚胎移植的活产率为31%～44%，多胎妊娠率仅为0～2%；单次单胚胎移植的活产率也可达24%～33%，而双胚胎移植多胎发生率为单胚胎移植的7倍。因此重复的单胚胎移植对于大多数进行ART治疗的妇女是一个最佳选择。

据ART学会公布的结果显示，2006—2012年冻胚移植周期增加了82.5%，而鲜胚移植周期仅增加了3.1%[12]。冻胚移植周期增加与下列因素有关：①冷冻技术的提高使胚胎复苏率和种植率显著提高，妊娠结局甚至优于鲜胚移植；②预防卵巢过度刺激的发生采用主动性胚胎冷冻；③胚胎PGD因检测时间而选择冷冻胚胎；④e-SET导致更多的剩余胚胎。本研究中冻胚移植组单胎子代出生体质量和剖宫产率高于鲜胚移植组，而2组间早产率、低出生体质量儿发生率差异并无统计学意义，似乎FET子代结局更佳，与其他相关研究的结果一致[5-6，13-14]，可能的原因是鲜胚移植时控制性超促排卵周期高水平的雌、孕激素使子宫内膜的形态学及分子生物机制出现变化，影响了子宫内膜血管生成，使胚胎和子宫内膜发育不同步，进而影响胚胎着床和胎盘发育。

有研究显示ICSI技术子代具有比IVF技术子代更佳的围生结局[3，12，15]，其原因可能与实施IVF技术更多是女方不孕因素，女方年龄较大，孕期产科并发症较多有关。但也有报道认为ICSI出生的子代可能存在表观遗传学及其他方面的异常[16-17]。本研究结果显示，IVF与ICSI单胎子代的围生期结局差异无统计学意义，但确切结论尚需更大样本量的多中心研究进一步证实。

一般认为囊胚移植能够获得更高的种植率和临床妊娠率，并降低50%的染色体异常率[18]。但近期有研究发现，囊胚移植较卵裂胚移植单胎子代早产和低出生体质量的发生风险增加[7，18-20]。本研究则未发现卵裂胚移植与囊胚移植单胎子代围生期结局存在显著差异，可能与样本量较小有关。

IVF/ICSI双胎妊娠较单胎妊娠有更多不良围生期结局。单胎妊娠子代中，冻胚移植组子代出生体质量高于鲜胚移植。IVF方式（IVF或ICSI）、移植不同发育阶段的胚胎（囊胚或卵裂胚）移植均对单胎子代围生期结局无明显影响。限制胚胎移植数量是减少双胎发生的有效措施。

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[本文编辑王昕]

The Perinatal Outcomes of Offsprings from IVF/ICSI:A Retrospective Study

QIAN Chun-feng,LI Hong.
Center for Reproduction and Genetics,Nanjing Medical University Affiliated Suzhou Hospital,Suzhou Municipal Hospital,Suzhou 215002,Jiangsu Province,China

LI Hong,E-mail:hongliszivf@163.com

Objective:To investigate the perinatal outcomes of offsprings from IVF/ICSI.Methods:The clinical data and perinatal outcomes of 840 cycles of fresh embryo transfer or frozen-thawed embryo transfer（FET）were retrospectively analyzed in our hospital from January 2012 to December 2013.Results:The birth weight[（2 536.84±417.23）g vs.（3 314.67±466.56）g]and the gestational age[（36.78±1.74）week vs.（39.31±1.45）week]of the twins were significantly lower than singletons（P＜0.05）.The rates of premature birth（45.66%vs. 3.70%）,low birth weight（41.32%vs.2.41%）and cesarean section（97.26%vs.81.64%）in the twins were significantly higher than the singletons（P＜0.05）.The birth weight[（3 358.96±458.34）g vs.（3 249.11±474.28）g] and the cesarean section（85.97%vs.74.58%）in the singletons of FET group were significantly higher than those in the fresh embryo transfer group（P＜0.05）.Conclusions:The twins of ART have more adverse perinatal outcomes than the singletons.The singletons of FET have better outcomes than the singletons of fresh embryo transfer.

Reproductive techniques,assisted;Twins;Pregnancy outcome;Premature birth;Infant,low birth weight;Sex ratio

215002南京医科大学附属苏州医院，苏州市立医院本部生殖与遗传中心

李红，E-mail：hongliszivf@163.com

（2016-08-31）