改良去大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者颅内压及预后的改善作用

张 勇

内蒙古呼伦贝尔市人民医院神经外科 呼伦贝尔 021008



改良去大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者颅内压及预后的改善作用

张 勇

内蒙古呼伦贝尔市人民医院神经外科 呼伦贝尔 021008

目的 探讨改良去大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者颅内压(ICP)及预后的改善作用。方法 选取2013-05-2015-03我院收治的重型颅脑损伤患者76例为研究对象，采用随机数表法分为观察组和对照组各38例，对照组采用标准去大骨瓣减压术，观察组采用改良去大骨瓣减压术。比较术前及术后第1、3、5天2组颅内压，同时采用生活质量评价量表(SF-36)、格拉斯哥昏迷评分表(GCS)评估预后，并记录并发症发生率。结果 术后第1、3、5天观察组ICP水平[(20.33±1.01)mmHg、(17.62±1.65)mmHg、(13.54±2.31)mmHg]低于对照组(P<0.05)，对照组ICP在术后第3天开始明显下降(P<0.05)；术后1个月，观察组SF-36评分(84.57±1.25)分、GCS评分(13±1)分明显高于对照组(78.49±2.46)分、(12±2)分(P<0.05)；观察组并发症发生率5.3%低于对照组21.0%(P<0.05)。结论 改良去大骨瓣减压术可有效降低重型颅脑损伤患者颅内压，改善预后，且并发症发生率低于标准去大骨瓣减压术，值得临床推广应用。

改良去大骨瓣减压术；重型颅脑损伤；颅内压；预后

颅脑损伤占全身创伤发生率第2位，但死残率居第1位。目前对于重型颅脑损伤临床最有效的治疗手段是早期手术清除颅内血肿、失活脑组织及去骨瓣减压。李进京等[1]的研究结果显示，CT影像特点、颅内压水平、伤后24 h颅内压水平与病人预后均具有一定相关性，因此降低颅内压是治疗颅脑损伤的关键。去大骨瓣减压术是国内外治疗重型颅脑损伤常用方法，因有助于颅内血肿清除、解除脑疝等已广泛应用于临床，但标准去大骨瓣减压术中过分降压使脑深部结构移位、牵拉，有诱发脑穿通畸形、间质性脑水肿等并发症的风险，因此该术式需要进一步改良，但目前改良去大骨瓣减压术对患者颅内压及预后的改善作用研究较少[2]。本文选取2013-05-2015-03我院收治的重型颅脑损伤患者76例为研究对象，分析改良去大骨瓣减压术对其颅内压及预后的改善作用，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2013-05-2015-03我院收治的重型颅脑损伤患者76例为研究对象，均符合重型颅脑损伤诊断标准，伤后昏迷6 h以上，有明显神经系统阳性体征，GCS评分3～8分，伤后2 h内转入急诊室，实验室检查、体温、呼吸、血压、脉搏均明显改变，后经X线平片检查、CT检查、MRI检查明确诊断。所有患者均知情同意本研究，其中男40例，女36例；年龄22～65岁，平均(43.27±2.07)岁；脑挫裂伤18例，脑挫裂伤合并硬膜外血肿11例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿10例，脑挫裂伤合并脑内血肿11例，硬膜外血肿9例，硬膜下血肿17例。排除标准：(1)脑震荡等轻中度颅脑损伤者；(2)有恶性肿瘤、贫血、出血性疾病、其他神经系统及免疫性疾病史；(3)伴严重心、肝、肾等器质性疾病者。采用随机数表法分为观察组和对照组各38例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治疗方法 诊断明确后即刻行急诊手术前准备，手术均在气管插管全身麻醉下进行。对照组采取标准去大骨瓣减压术：于患侧颧弓上距耳屏前缘1 cm左右处切口，延耳郭后上方直至顶部中线，切口向前延至前额发际处，于颅顶距中线2 cm左右开骨窗，骨窗大小9 cm×10 cm，后咬除蝶骨嵴，放射状切开硬膜，清除血肿及坏死组织等，再去除骨瓣，最后减张缝合[3]。观察组实施改良去大骨瓣减压术，方法：皮肤切口起于颧弓中点，向上向后弯向耳廓上方，继续以问号形状在同侧顶结节前转向颞部，顶部骨瓣旁开正中矢状线4.0～5.0 cm，止于中线旁3 cm前额发际处，骨窗下界平颧弓，后达乳突前，前至颞窝及额骨隆突后部，咬除颧突后方额骨及部分蝶骨，充分暴露前颅凹底，彻底咬平蝶骨嵴，咬除蝶骨嵴后方颞骨直至平颧弓水平，充分暴露中颅凹底，骨窗大小10 cm×12 cm[4]。

1．3 观察指标 (1)比较术后第1、3、5天2组ICP水平：采用侧卧位腰椎穿刺法进行测定，正常值为5～15 mmHg；(2)2组预后效果比较：术后1个月应用SF-36量表、GCS量表评估预后，SF-36量表满分0～100分，得分越高，生活质量越好，GCS量表为睁眼反应、语言反应、肢体运动三项得分之和，满分15分，得分越低，昏迷越严重；(3)记录术后3个月并发症发生率。

2 结果

2．1 2组前及术后ICP监测结果分析 术前2组ICP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第1、3、5天观察组ICP较对照组显著下降(P<0.05)，对照组第3天后ICP显著下降。见表1。

2．2 2组预后水平比较 术后1个月观察组SF-36评分、GCS评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

2．3 2组术后并发症发生率比较 术后3个月，观察组出现脑积水和颅内感染各1例，对照组出现脑积水3例，切口疝2例，颅内出血3例，观察组并发症发生率5.3%明显低于对照组21.0%(χ2=4.145，P<0.05)。

表1 2组术前及术后ICP监测结果分析

注：与术前比较，P<0.05；与术后第1天比较，P<0.05；与术后第3天比较，P<0.05

表2 2组预后水平比较

注：与术前比较，P<0.05

3 讨论

颅脑损伤为临床神经外科常见病、多发病，按伤情程度及GCS评分将其分为轻、中、重、特重型，其中重型颅脑损伤致残率与病死率高达30%～60%，同时颅脑损伤时多合并其他外伤，黄国兵等[5]的研究结果显示，收缩压、基础疾病、GCS评分、胸腹部损伤、伤情严重程度对颅脑损伤患者有明显影响，因此重型颅脑损伤的治疗是临床关注的焦点。手术是抢救重型颅脑损伤、脑梗死等危急重症患者生命的重要措施，其中去骨瓣减压术是临床常用术式，标准去骨瓣减压术能使大面积脑损伤患者颅内压降低，脑组织肿胀及脑干压迫等病变得到充分缓解，为内科治疗争取时间，但脑组织小血管损伤、正常血液循环和血脑屏障被破坏，需要较长时间重新建立新的血供，术后利用血管扩张药进行活血化瘀治疗效果仍较差，因而迟发性血肿、术后脑积水等并发症发生率较高，因此标准去大骨瓣减压术术式需要进一步改良[6-7]。

陈茂送等[8]采用标准去大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者128例，结果显示观察组术后第3、5、7天颅内压分别为(20.53±3.64)mmHg、(18.59±2.81)mmHg、(16.34±2.16)mmHg，明显低于常规去骨瓣组，观察组治疗总有效率83.8%高于常规去骨瓣组63.3%，且观察组并发症发生率19.1%较常规去骨瓣组36.7%低，范鲁鼎等[9]的研究结果显示，改良去大骨瓣减压术可明显缩短手术时间、减少出血量、降低并发症，改善预后。

笔者认为改良去骨瓣减压术法具有以下优势：(1)改良术式将骨窗下界移至颧弓水平，彻底咬平蝶骨嵴，充分暴露中颅凹底，使移位脑组织迅速回位，脑干压迫解除后脑干周围池开放，通畅了脑脊液循环，迅速降低颅内压，减少了术后脑积水的发生。(2)由于骨窗下界足够低，充分暴露了前颅窝底及中颅窝底，最大限度减少了由于去除大骨瓣后脑组织外疝导致的嵌顿，避免了局部受损脑组织继发性损害，有效缓解了术后颅内压的剧烈升高。(3)术野清晰，暴露充分，能够很好控制由于骨折向颅底沿伸导致的出血，能够保护矢状窦避免损伤大出血，方便施行额极、颞极切除内减压术，以从容应对术中急性脑膨出，也从另一方面降低了术后颅内压水平。因而改良去大骨瓣减压术可有效降低重型颅脑损伤患者ICP水平及并发症，其疗效较标准去大骨瓣减压术高，临床应进一步开展实践研究。

综上，改良去大骨瓣减压术可有效降低重型颅脑外伤患者颅内压，改善预后，值得临床推广应用。

[1] 李进京，罗光东，曹宴宾，等．中重度颅脑损伤后CT影像特点、颅内压与预后的关系[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2013，18(7)：307-310．

[2] 卜震生．改良去骨瓣减压术联合醒脑静注射液治疗中重度颅脑损伤临床观察[J]．中国中医急症，2013，22(10)：1 792-1 793．

[3] 潘金龙，何国栋，徐玮，等．血必净注射液联合改良去骨瓣减压术治疗急性重度颅脑损伤临床观察[J]．中国中医急症，2013，22(6)：1 037-1 038．

[4] 高国梁．去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤78例临床观察[J]．中国基层医药，2014，21(6)：894-895．

[5] 黄国兵，潘学武，曹盛生，等．颅脑损伤合并多发伤的预后影响因素分析及急诊救治探讨[J]．中华神经医学杂志，2013，12(8)：819-822．

[6] 黄良珍，刘朝晖，彭浩，等．去骨瓣减压联合血管重建术对重型颅脑损伤患者脑灌注的影响[J]．解放军医学杂志，2015，40(11)：934-937．

[7] 侯晓峰．去骨瓣减压及颞肌贴敷治疗脑梗死：经验与问题[J]．中国组织工程研究，2014，18(11)：1 793-1 798．

[8] 陈茂送，王洪财，严斌，等．标准大骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者颅内压及预后的影响[J]．中国现代医生，2014，52(1)：16-19．

[9] 范鲁鼎，张玉清，曹勇，等．改良去骨瓣减压术与标准去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的临床研究[J]．中国医药指南，2013，11(3)：415-416．

(收稿2016-01-12)

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1673-5110(2016)22-0063-03