动脉瘤破裂出血开颅夹闭术后神经系统并发症的防治策略

蔡 湛 范月超 刘学永

1)苏州大学附属瑞华医院神经外科 苏州 215104 2)徐州医科大学附属医院神经外科 徐州 221000 3)江苏沛县人民医院神经外科 沛县 221600



·诊治研究·

动脉瘤破裂出血开颅夹闭术后神经系统并发症的防治策略

蔡 湛1)范月超2)刘学永3)

1)苏州大学附属瑞华医院神经外科 苏州 215104 2)徐州医科大学附属医院神经外科 徐州 221000 3)江苏沛县人民医院神经外科 沛县 221600

目的 探讨动脉瘤破裂出血开颅夹闭术后神经系统并发症的防治策略。方法 回顾性分析2013-07-2015-07沛县人民医院行开颅夹闭术治疗36例，分析术后并发症发生情况，并针对性提出防治策略。结果 术后患者GCS评分较治疗前升高[(12.6±1.4)分比(10.3±1.2)分，P<0.05]。术后并发症发生率从高到低依次为：脑血管痉挛14例(38.89%)，低钠血症10例(27.78%)，低钾血症9例(25.00%)，高钠血症7例(19.44%)，脑积水、颅内血肿和癫痫分别各2例(5.56%)，颅内感染1例(2.78%)。结论 开颅夹闭术治疗动脉瘤破裂出血后易发生脑血管痉挛、电解质紊乱、颅内感染、颅内血肿、脑积水及癫痫等并发症，手术操作及术后合理治疗为预防、治疗并发症的重要措施。

动脉瘤；破裂；开颅夹闭术；神经系统；并发症

颅脑动脉瘤为常见脑血管疾病之一，发生破裂后危及患者生命健康，具有较高致残率和致死率。开颅夹闭术为临床最直接治疗方法，可及时、有效阻止血管出血，并能清除颅内血肿，降低颅内压[1]。手术治疗同时积极预防并发症发生，是确保手术效果，保障患者预后的关键[2]。为探究开颅夹闭术在颅脑动脉瘤破裂出血治疗中并发症发生情况及防治策略，笔者将沛县人民医院收治的36例动脉瘤破裂出血行开颅夹闭术治疗患者的临床资料行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 对2013-07-2015-07沛县人民医院行开颅夹闭术治疗的36例动脉瘤破裂出血患者的临床资料行回顾性分析，男19例，女17例；年龄32～59岁，平均(42.2±2.6)岁。所有患者行CTA或DSA检查，明确诊断为颅脑动脉瘤破裂出血，共明确诊断出血动脉瘤41个。术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级14例，Ⅲ级8例，Ⅳ级4例。GCS评分5～13分，平均(10.3±1.2)分。动脉瘤部位：前交通动脉瘤13例，后交通动脉瘤10例，大脑中动脉瘤4例，大脑前动脉瘤3例，颈内动脉瘤1例，多发动脉瘤5例。动脉瘤直径3～25 mm，平均(12.1±3.2)mm。

1．2 方法

1．2．1 手术方法：患者入院明确诊断后，积极进行对症、支持治疗，并完善术前准备，根据患者生命体征、病情变化情况选择手术时机，入院至手术时间0～10 d，平均(3.5±1.1)d。术前给予镇静、控制血压、通便及防血管痉挛药物。单发动脉瘤采用翼点入路31例，多发动脉瘤根据动脉瘤部位选择不同入路5例。术中持续静脉泵入尼莫地平防血管痉挛，术后密切监测患者生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔等变化。维持患者水电解及酸碱平衡稳定，加强营养供应，预防相关并发症发生。

1．2．2 研究方法：对所有患者住院病例进行详细分析，比较患者治疗前后神经系统症状变化情况，采用格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评定，该评分量表对睁眼反应、语言反应及肢体运动三方面进行评分，格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12～14分为轻度意识障碍；9～11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重[3]。统计2组患者并发症发生情况，根据患者治疗、护理全程，提出针对性并发症预防策略。

2 结果

2．1 治疗前后GCS评分比较 36例患者均顺利完成手术，无死亡患者。治疗前GCS评分10.3±1.2，治疗后为12.6±1.4，治疗后患者GCS评分较治疗前有显著改善，差异有统计学意义(t值=7.484 1，P<0.05)。

2．2 并发症发生情况 术后28例患者不同程度发生并发症，发生率为77.78%。其中脑血管痉挛发生率最高，为38.89%，其次为低钠血症、低钾血症及高钠血症电解质紊乱，脑积水、颅内血肿、颅内感染、癫痫发生率较低。见表1。

表1 并发症发生情况 [n(%)]

3 讨论

3．1 脑血管痉挛 本次研究得出，开颅夹闭术治疗脑动脉瘤破裂出血后最常见并发症为脑血管痉挛。研究表明，脑血管痉挛为术后导致神经功能损害、迟发性出血及术后死亡主要原因，其病理过程复杂[4]。分析指出，脑血管痉挛与手术时机、入路及术中对血管及组织损伤程度密切相关[5]。术后脑血管痉挛临床特征为突发意识障碍、颅内压增高，患者可表现为偏瘫、失语及身体感觉障碍。头颅CT和MRI排除再出血时可提示迟发性血管痉挛和脑梗死，有学者研究认为动脉瘤破裂出血24 h内行CT检查，CT片上SAH量和部位与血管痉挛发生密切相关[6]，因此术前、术后CT和MRI检查应重点判定患者是否有发生脑血管痉挛风险。动脉瘤破裂手术时机临床中争论较大，认为应在出血3 d内或2周后进行手术，以降低继发性血管痉挛发生，但部分学者认为应避免再次出血，应尽早进行手术治疗[7-8]。本次研究手术时间为0～10 d，平均(3.5±1.1)d，术后血管痉挛发生率为38.89%。Xiang 等[9]研究指出，动脉瘤破裂出血3 d内手术治疗，血管痉挛并发症发生率可达40%以上。我们在延后时间进行手术，但血管痉挛发生率并未提高。分析原因如下：术前、术中及术后在控制血压稳定同时均使用尼莫地平防止血管痉挛(术中夹闭动脉瘤后用罂粟碱生理盐水浸泡术野载瘤动脉及穿支血管)，术后不进行大剂量脱水均可有效防止血管痉挛。同时，临床研究表明，适当的高血压、高血容量及血液稀释均可有效预防血管痉挛，术后保持患者血压处于偏高水平对预防血管痉挛有重要意义[10]。

3．2 电解质紊乱 本次研究得出，患者术后低钠血症、低钾血症及高钠血症发生率较高。动脉瘤破裂出血导致患者神经功能受损，进食减少，为导致电解质紊乱主要原因。此外，动脉瘤破裂引起血管痉挛，损伤下丘脑后可导致各种电解质紊乱交替存在[11]。术后低钠、低钾血症发生较高钠血症发生明显，研究认为术后下丘脑损伤引起抗利尿激素分泌异常，导致血容量正常或过多，另脑性耗盐综合征同样可引起电解质紊乱[12]。高钠血症患者预后较低钠血症差，原因为高钠血症直接引起神经系统损伤，增加细胞外液渗透性，减小细胞体积。临床应积极检测患者电解质水平，及时发现电解质紊乱并针对性治疗。

3．3 脑积水 脑积水常发生于术后2周后，表现为术后早期意识清醒，而后意识障碍逐渐加重，定向力下降，反应迟钝，应在排除电解质紊乱基础上进行诊断，此外CT复查可清晰见水肿病灶[13]。动脉瘤破裂术后脑积水病例变化一般为不可逆，治疗应首选脑室-腹腔分流术。术后脑积水防治应注意：术中尽量将脑组织内积血清除干净，并采用大量生理盐水冲洗。术后多次进行腰穿，必要时可行脑脊液置换。

3．4 颅内感染 颅内感染为颅脑手术后最严重并发症之一，由于多数抗菌药物不能透过血脑屏障，所以临床中对颅内感染控制较局限。研究表明，术前、术后常规使用抗生素，并在术中严格无菌操作为预防颅内感染发生关键[14]。本次研究，所有患者术前常规使用抗生素，术中多次给予双氧水冲洗创面，并对帽状腱膜层和皮肤缝合特别严密，术后防治脑脊液漏。术后仅1例发生颅内感染，发生率为2.78%。术后积极预防和治疗颅内感染可有效降低患者病死率，术后对怀疑有颅内感染者，应及时行脑脊液培养，根据培养结果早期用药，如用药不能控制应及时手术(腰大池持续外引流)干预。

3．5 颅内血肿 术后血肿以硬膜外和硬膜下居多，术后颅内血肿发生与手术中血肿清除不尽、止血不彻底有关。术中过分牵拉脑组织，对血管造成损伤；麻醉不彻底，在苏醒期血压波动较大，均为颅内血肿发生原因[15]。术后麻醉苏醒期表现为清醒后头痛加剧，出现意识障碍、呕吐、偏瘫等应怀疑为颅内血肿，及时行CT检查可帮助发现。颅内血肿应积极治疗，根据患者出血量、部位选择治疗方式。防止颅内血肿应注意以下措施：术前应详细检查患者凝血功能，术中减少对脑组织牵拉，并彻底止血，冲洗液应清亮，检查无出血点后才能关颅；术后麻醉苏醒期应严格控制血压水平稳定。

3．6 癫痫 癫痫为术后少见并发症，主要为疾病或手术对颅脑神经造成损伤所致。对于癫痫预防应在术前给予患者苯妥英钠口服，并在术后给予丙戊酸钠静滴。并保持病房安静，若患者癫痫发作应取患者平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时给予抗癫痫药物。

综上所述，开颅夹闭术为治疗动脉瘤破裂出血最有效、最直接方法，术后可改善患者神经功能损伤，但易发生脑血管痉挛、电解质紊乱、颅内感染、颅内血肿、脑积水及癫痫等并发症，手术操作及术后合理治疗为预防、治疗并发症发生的重要措施。

[1] 刘晓波，周格知，鲍翔，等．颅内动脉瘤破裂介入治疗失败开颅夹闭术15例分析[J]．中国基层医药，2013，20(9)：1 373-1 374．

[2] 彭岱，王汉东，李劲松，等．急诊开颅夹闭联合脑室穿刺治疗中高级别颅内破裂动脉瘤的疗效分析[J]．临床神经外科杂志，2013，10(4)：213-215．

[3] 龙连圣，辛志成，张建忠，等．开颅夹闭治疗颅内前循环破裂动脉瘤21例疗效分析[J]．东南国防医药，2013，15(4)：390-392．

[4] Backes D，Vergouwen MDI，Velthuis BK，et al．Difference in aneurysm characteristics between ruptured and unruptured aneurysms in patients with multiple intracranial aneurysms[J]．Stroke，2014，45(5)：1 299-1 303．

[5] 闫薇，常金生，梁洪磊，等．老年颅内破裂动脉瘤患者开颅夹闭疗效分析[J]．中华老年医学杂志，2013，32(7)：727-729．

[6] Cebral JR，Vazquez M，Sforza DM，et al．Analysis of hemodynamics and wall mechanics at sites of cerebral aneurysm rupture[J]．J Neurointerv Surg，2015，7(7)：530-536．

[7] 林军，杜鑫瑞．持续腰大池引流配合开颅夹闭术治疗急性破裂期颅内动脉瘤的临床观察[J]．北京医学，2013，35(7)：551-553．

[8] Greving JP，Wermer MJH，Brown RD，et al．Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms：a pooled analysis of six prospective cohort studies[J]．Lancet Neurol，2014，13(1)：59-66．

[9] Xiang J，Tutino VM，Snyder KV，et al．CFD：computational fluid dynamics or confounding factor dissemination? The role of hemodynamics in intracranial aneurysm rupture risk assessment[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2014，35(10)：1 849-1 857．

[10] 徐中，刘惠祥，钱晓波，等．早期显微手术夹闭破裂脑动脉瘤疗效观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2014，17(10)：108．

[11] 韦廷求，叶劲．腰穿持续引流在开颅动脉瘤夹闭术中的应用[J]．广西医学，2012，34(4)：470-471．

[12] 孟凡学．罂粟碱防治脑动脉瘤破裂术后脑血管痉挛20例疗效观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2014，17(12)：108-109．

[13] 江辉，裴红霞，赵京涛，等．开颅夹闭术和血管内介入术治疗前循环动脉瘤的对比研究[J]．国际神经病学神经外科学杂志，2012，39(2)：151-154．

[14] Yoshimura Y，Murakami Y，Saitoh M，et al．Statin Use and Risk of Cerebral Aneurysm Rupture：A Hospital-based Case-control Study in Japan[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23(2)：343-348．

[15] 张冉，罗猛强，侯炯，等．颅内动脉瘤血管内介入手术的麻醉管理[J]．上海医学，2012，35(10)：897-899．

(收稿2015-09-22)

R739.4

B

1673-5110(2016)22-0053-02