老年脑梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染的病原菌分布及干预效果观察

王军文 肖 文 薛海龙 贾秀丽

解放军第三医院神经内科 宝鸡 721004



老年脑梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染的病原菌分布及干预效果观察

王军文 肖 文△薛海龙 贾秀丽

解放军第三医院神经内科 宝鸡 721004

目的 探讨老年脑梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染的病原菌分布及干预效果。方法 选择2012-02-2013-09我院收治的41例确诊为老年脑梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。结果 41例老年脑梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染患者共检出病原菌株43株，革兰阴性菌占72.1%，其中最为常见的病原菌有肺炎克雷伯菌(27.9%)、铜绿假单胞菌(14.0%)、大肠埃希菌(14.0%)等；革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌较为(9.3%)。临床进行抗生素临床干预处理后发现，亚胺培南、万古霉素可使泛耐药鲍氏不动杆菌敏感，该菌株对其他抗菌药物均耐药。所有患者经临床治疗后，36例患者的感染情况在1周左右得到控制。4例患者因继发多器官衰竭而死亡，病死率为9.75%。结论 肺部感染是老年脑梗死后假性延髓性麻痹最为常见的并发症，使用敏感抗菌药物针对病原菌进行治疗时，应遵循针对感染早期、足量、联合的原则。同时，还需要积极治疗原发病，加强多频振动排痰、营养支持等对症处理。

老年脑梗死；假性延髓性麻痹；肺部感染；病原微生物学；经验用药

脑梗死后假性延髓性麻痹是高血压及动脉硬化性脑血管病中常见的一种疾病，假性延髓性麻痹是导致肺部感染的高危因素，主要是因双侧脑血管病反复发作会使双侧上运动神经元损伤，继而使咀嚼肌、舌、软腭和咽喉发生中枢性瘫痪，临床表现为吞咽困难与误吸[1]。老年患者因机体免疫力较低，发生肺部感染的几率增加；由于误吸又可导致吸入性肺炎、呼吸循环衰竭以及呼吸困难等[2]，导致病死率随之增加。本研究选取2012-02-2013-09确诊为老年脑梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染患者41例，现分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012-02-2013-09入住神经内科41例老年脑梗死后假性延髓性麻痹致肺部感染患者为研究对象，男22例，女19例；年龄60～77岁，平均(68.2±2.48)岁；BMI(21.39±2.86)kg/m2，体温(36.78±0.79)℃，RR(16.51±5.05)次/min；原发疾病脑梗死32例，所有患者神经功能缺损评分在27～30分。假性延髓性麻痹的诊断以全国第4届脑血管病学术会议中于1995年制定的假性延髓性麻痹诊断标准为依据；肺部感染诊断以中华医学会呼吸病学分会于1999年发布的《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》为依据。

1．2 治疗方法 所有患者均给予多频振动排痰、吞咽功能训练及营养支持等措施，同时将血糖、血压等危险因素控制在安全范围内，并保证机体酸碱和水电解质不发生失衡。若有体温升高症状，除了积极进行物理降温外，应予以病原学检查以确证是否发生感染。确诊肺部感染后，在病原学检查结果出来前及时予以经验用药治疗，可按情况使用喹诺酮类药物联合三代或四代头孢类药物；合并真菌感染者，则予以氟康唑等抗真菌药物治疗。

1．3 标本采集与检测 使用一次性无菌平皿留取患者晨痰，并及时送实验室检查。标本先行涂片，然后镜下检查确保合格才能接种。不合格标本应退回嘱临床重新取样。痰培养结果阳性，应对优势菌进行进一步的分纯处理。利用梅里埃VITEK-2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统对细菌鉴定。药敏试验以大肠埃希菌ATCC35218，肺炎克雷伯菌ATCC700603以及金黄色葡萄球菌ATCC25923作为质控标准菌，采用采用K-B纸片法进行。研究期间所有操作均严格遵循实验室标准程序进行。

1．4 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行数据统计分析，计数资料以百分率(%)表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 检出病原菌结果 细菌培养检出病原菌以革兰阴性菌为主，占检出总株数的72.1%。见表1。

2．2 抗菌药干预后病原菌耐药率 革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌对亚胺培南和万古霉素敏感，其耐药率为0，而对于其他抗菌药物，耐药率均为50.0%～100.0%；革兰阴性菌中，除亚胺培南、万古霉素外，泛耐药鲍氏不动杆菌仅对其他抗菌药物均耐药，其耐药率为100%。见表2。

表1 假性延髓性麻痹致肺部感染患者病原菌分布及构成比

表2 主要革兰阴性菌的耐药率情况 [n(%)]

3 讨论

延髓麻痹即真性延髓性麻痹[4]，是指病变对延髓或相关的脑神经造成了直接损伤者；假性延髓性麻痹指脑桥或脑桥以上部位病变，导致延脑内运动神经核对上部的神经支配消失，继而出现的延髓麻痹[5]。患者之所以会出现摄食-吞咽困难、言语困难及发声困难等症状，是因反复血管病变导致延髓内的运动神经核团，或来自延髓的脑神经发生麻痹造成[6]。假性延髓性麻痹患者由于吞咽反射迟缓造成摄食-吞咽困难，极易产生误吸或误咽，患者机体免疫力低下时，肺部感染的可能性同时也会大大增高[7]。

老年脑梗死假性延髓性麻痹致肺部感染患者存在复杂基础疾病，一般病情较危重，因年龄偏高机体免疫力低，营养状况不理想等临床特点，给治疗带来很大挑战。该病的感染率高，是脑梗死患者死亡的主要原因之一[8]。一旦发生感染，必须积极针对病原菌治疗，及时有效的控制病情，否则病死率很高。除了对患者原发疾病治疗外，还要根据病原学检查结果进行抗菌治疗。制定出合理的抗菌治疗方案，不仅可改善患者的预后，还可以让病原菌耐药性延迟产生。根据脑梗死后假性延髓性麻痹继发肺部感染患者的病原学特点、病程及临床症状，并进行综合分析，在治疗方案中，抗菌药物的抗菌谱应该将大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等主要病原菌覆盖在内[9-10]。以实验室病原学检查结果及临床症状为依据，若存在真菌感染，应同时给予抗真菌药物治疗。

药敏试验结果显示，所有病原菌对氨苄西林、哌拉西林、左氧氟沙星以及头孢他啶等临床常用药物耐药性极高，而对亚胺培南、万古霉素、环丙沙星和阿米卡星较敏感。所以，临床选择药物时，应尽量选择病原菌耐药率低的药物，以达到预期的治疗效果，降低患者病死率。

综上所述，使用敏感抗菌药物针对假性延髓性麻痹继发肺部感染患者进行病原学治疗时，应用药物应遵循针对感染早期、足量、联合的原则。

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(收稿2015-09-22)

R743.33

B

1673-5110(2016)22-0049-02

△通讯作者：肖文(1969-04-16)，本科，副主任医师，主要研究方向：脑血管病；神经介入；神经系统免疫疾病等