多层螺旋CT对肾外伤的诊断价值及临床治疗参考

夏阳　牛忠锋

多层螺旋CT对肾外伤的诊断价值及临床治疗参考

夏阳牛忠锋

目的 探讨多排螺旋CT在肾外伤中的影像学表现及相关治疗意义。方法 对自2008年1月至2015年1月148例肾外伤患者进行CT确诊的临床资料进行回顾性分析，通过多种多样的CT征象进行精确分类，为后期临床治疗提供参考依据。结果 全部接受CT检查的148例肾外伤患者，Sargent分类法，其中88例属于Ⅰ级或Ⅱ级，表现为肾轻度损伤、肾包膜下血肿或肾内血肿；41例属于Ⅲ级，表现为肾挫裂伤；19例属于Ⅳ级或Ⅴ级，表现为肾断裂、肾盂、肾盏撕裂或肾蒂血管撕裂，CT诊断的符合率＞98%。结论 对于肾外伤患者轻重分级和损伤范围的诊断，多排螺旋CT具有较高的准确率。同时还能发现其余合并性腹部损伤，为临床治疗提供可靠的参考依据。

肾脏 外伤 多排螺旋CT

肾损伤常因腰部遭受直接暴力或高处坠落伤时，肾脏剧烈震动或受压所致，随着经济的发展，交通事故所致肾损伤的比例逐年上升。闭合性损伤和开放性损伤为肾损伤的常见分类［1］。因为肾脏位于腹膜后间隙，位置较深，不易损伤。发生肾损伤时通常所受暴力较大，损伤表现也多种多样［2］。绝大多数的孤立肾损伤是轻伤，可以保守治疗。诸如肾破裂、肾盂肾盏损伤、肾蒂撕裂等严重损伤，则需要积极干预，比如保守治疗、血管栓塞治疗，甚至手术。多排螺旋CT具有快速、无创、高分辨率等优点，是目前评估肾损伤的首选方式。

1　临床资料

1.1一般资料 收集本院自2008年1月至2015年1月期间资料完整的肾外伤住院治疗患者共148例，其中男90例，女58例；年龄5～60岁，平均年龄35.5岁。所有患者均确诊为肾损伤，均感腰部疼痛，尿常规检查，肉眼血尿29例，占19.6%，镜下血尿123例，占83.1%。其中车祸104例，摔伤38例，锐器刺伤6例。右肾损伤97例，占比65.6%，左肾损伤51例，占比34.4%。单纯肾损伤61例，占比41%，合并颅脑、胸腹部或其它脏器损伤或骨折的87例，占比59%。

1.2方法 肾损伤的分级在肾损伤的诊断与治疗中意义重大，对肾损伤的程度进行准确评估，也是制定合理治疗措施的基础。肾损伤有多种分类标准，而其中被广泛认识和使用的分类标准是由美国创伤外科协会提出的，即Sargent肾损伤分级［3］。该诊断标准具体直观，是根据血管或集合系统的损伤程度递增排序。采用飞利浦16排螺旋CT MX8000扫描，矩阵512×512，120KV，250mA，层厚5mm，层距5mm。多期增强扫描133例，仅15例患者未增强，对比剂为恒瑞公司非离子型碘注射液碘佛醇，经肘静脉注入，剂量80～100ml，使用单筒高压注射器，注射速度2.5～3.0ml/ s，动脉期28～35s，静脉期60～90s，延迟期3～5min。

2　结果

对148例肾外伤患者进行CT扫描，其中88例属于Ⅰ级或Ⅱ级，表现为肾轻度损伤、肾包膜下血肿或肾内血肿；41例属于Ⅲ级，表现为肾挫裂伤；19例属于Ⅳ级或Ⅴ级，表现为肾断裂、肾盂、肾盏撕裂或肾蒂血管撕裂（图1），CT诊断符合率＞98%。

3　讨论

按照发病机制，肾损伤通常分为闭合性损伤、开放性损伤、医源性损伤和自发性肾破裂，其中以闭合性损伤发病率最高，而诸如合并肾蒂破裂的严重损伤则多见于开放性肾损伤患者。由此可见，及时且准确的诊断对患者的抢救和治疗十分关键。影像学检查对肾损伤的诊断极为重要，尤其对闭合性肾损伤的诊断具有重要意义。检查方法包括平片、静脉尿路造影（IVU）、逆行尿路造影、动脉造影、超声、CT和MRI检查等。B超检查的优势明显，比如成本低廉、实时显像、便捷无创等，但是敏感性偏低，尤其是损伤程度严重时。目前，肾损伤最主要的检查方式是CT，相对B超、IVU等影像学检查，具有更高的敏感性和特异性，也是美国创伤中心对闭合性腹部损伤的首选评估方法［4］。

［1］杜培南.探讨肾外伤CT诊断的临床价值.中国实用医药,2015,10(17):136-137.

［2］席俊华,张艳斌,王若焜,等.闭合性肾损伤的诊断和治疗.临床泌尿外科杂志,2015,12:1139-1141.

［3］Sargent JC,Marquardt CR.Renal injuries.J Urol,1950,63(63):1-8.

［4］Sandler CM, Amis ES Jr, Bigongiari LR, et al. Diagnostic approach to renal trauma. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology, 2000, 215 (suppl): 727-731.

［5］Lee YJ, Oh SN, Rha SE, et al.Renal trauma.Radiol Clin North Am, 2007, 45 (3): 581-592.

［6］Park SJ, Kim JK, Kim KW, et al.MDCT findings of renal trauma. AJR Am J Roentgenol, 2006, 187 (2):541-547.

Objective To explore the multislice spiral CT imaging performance in the renal trauma and related treatment. Methods From 2008.1 to 2015.1 our hospital 148 cases of renal trauma patients clinical data were retrospectively analyzed，CT diagnosis of discuss the CT manifestations and clinical value. Results 148 cases of renal trauma patients CT scanning，Sargent taxonomy，among them 88 cases belong to levelsⅠor Ⅱ，characterized by renal injury，renal subcapsular hematoma or renal hematoma；41 cases was Ⅲ characterized by renal contusion；19 cases belonged to levels Ⅳ or Ⅴ，characterized by renal rupture，renal pelvis and calyces tearing or renal vascular tear，the accuracy of CT in the diagnosis of＞ 98%. Conclusions For patients with renal trauma severity classification and diagnosis of damage range，more row spiral CT has very high accuracy.and at the same time also can find the rest of the merger of abdominal injury，providing a reliable reference basis for clinical treatment.

Kidney Trauma Multislice spiral CT

312000 浙江省绍兴市中心医院放射科（夏阳）310000 浙江大学附属邵逸夫医院（牛忠锋）

3.1肾外伤的CT表现 （1）Ⅰ级损伤：Ⅰ级损伤在肾损伤中程度最轻，发生率最高，约占所有肾损伤的80%，包括无血尿、镜下血尿或肉眼血尿的轻微肾挫伤，无肾实质损伤的包膜下血肿。肾挫伤平扫呈斑片状稍低密度影，边界不清，增强后呈弱强化［5］，如果合并小血肿，则表现为低密度挫伤内的斑点状高密度影。无肾实质损伤的包膜下血肿较肾周血肿相对少见，可见肾被膜下方弧形高密度影，增强后无强化，如果包膜下出血量较大而且张力高，则可以表现为梭形。血肿后期密度逐渐减低［6］。当肾包膜撕裂，血肿可以进入肾周间隙。（2）Ⅱ级损伤及Ⅲ级损伤：Ⅱ级损伤包括以下两种情况，腹膜后的局限性肾周血肿；不伴有尿外渗且肾皮质裂伤＜1.0cm。Ⅲ级损伤指＞1.0cm的肾皮质裂伤，无尿外渗及集合系统裂伤。Ⅱ级和Ⅲ级损伤破口的特点均是集合系统不受累。Ⅱ级损伤和Ⅲ级损伤的主要区别是裂伤深度是否＞1.0cm。CT平扫显示肾脏整体形态正常，肾实质内可见裂隙状影，增强扫描无明显强化。部分肾损伤会导致肾动脉痉挛，引起肾脏低灌注，表现为肾脏强化幅度广泛减低。肾周血肿表现为肾周脂肪囊内的条片状高密度影，不强化，部分患者合并肾周筋膜撕裂，血液向肾旁蔓延甚至达至对侧，肾周血肿与包膜下血肿常同时存在。肾周血肿既可以是孤立的，也可以合并肾实质损伤。因肾周脂肪囊内张力明显比肾包膜下的张力低，所以大肾周血肿对肾脏却无明显推压。（3）Ⅳ级损伤：Ⅳ级损伤包括裂伤或血管损伤。肾裂伤贯穿肾皮质髓质和集合系统。血管损伤是指肾动、静脉主要分支损伤伴出血。对于Ⅲ级肾损伤，如为双侧性，也归入Ⅳ级。肾裂伤贯穿集合系统，肾周间隙内则会有尿外渗。肾实质裂伤后的血肿在CT平扫时表现为团片状高密度，增强后强化。如伴有活动性出血，则延迟增强血肿内有高密度影。肾脏血管损伤，可形成肾动脉夹层并导致相应供血区域的肾梗死，通常为多发性，常合并其他部位肾损伤。增强CT表现为扇形无强化区，与正常肾实质分界清晰，且尖端朝向肾门。合并集合系统损伤时可出现外伤性尿漏，CT可见肾周水样低密度影，若表现混杂密度则说明损伤合并出血，尿漏诊断的直接征象是延时增强扫描时对比剂漏出。（4）V级损伤：V级损伤最凶险，同样包括裂伤和血管损伤，但明显比Ⅳ级损伤严重。V级的肾裂伤的损伤程度较重，肾脏常破裂，表现为肾实质广泛碎裂，呈多发不规则斑片状影。肾脏破裂常伴随多发性集合系统损伤、严重血肿及活动性出血。血管损伤则是肾门的肾动静脉撕裂、离断，肾脏无供血。CT扫描发现对比剂外渗即可确诊肾蒂撕裂，CTA重建可以更立体、直观的显示受损血管情况。

3.2肾外伤的CT诊断价值 CT检查密度分辨率高，诊断肾损伤时，尤其是判断损伤的部位和程度比其它影像学检查更为敏感，比如轻微的尿液外渗有时仅能在CT上显示。由于肾损伤常合并其它脏器损伤，CT检查的巨大优势是诊断肾损伤的同时，还能发现其他脏器的损伤。因此，在肾损伤时，CT应作为主要的影像学检查方法。