单腔与双腔气管插管对胸腔镜食管癌胸部并发症的比较

程栋梁　林称意　张军★　郭家龙　张群献

单腔与双腔气管插管对胸腔镜食管癌胸部并发症的比较

程栋梁林称意张军★郭家龙张群献

目的 探讨胸腔镜食管癌手术中单腔气管插管与双腔插管两种插管方式对胸部并发症的影响。方法 将符合研究标准的224例实施胸腔镜食管癌手术的患者按插管方式不同分为单腔组（90例）和双腔组（134例），比较其临床资料及术后胸部并发症等方面的差异。结果 单腔组肺部与双腔组肺部感染发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后气胸、肺不张、胸腔积液、心律失常等胸部并发症的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 在胸腔镜食管癌手术中，双腔气管插管可减少术后肺部感染的发生率，且更适合处于学习曲线上升期的中青年医师。

气管插管 食管癌 胸腔镜 胸部并发症

食管癌是一种常见的消化道癌肿，世界每年30万人死于食管癌。我国是食管癌发病率和病死率最高的国家［1］，外科手术是治疗食管癌的主要手段和首选方案［2］。手术治疗是治疗食管癌的主要方式，自Luketich等［3］首先报道腔镜治疗食管癌以来，腔镜手术逐渐成为治疗食管癌的一种重要方法。目前国内已有多家单位常规实施腔镜食管癌手术，但是，由于手术方式不同、学习曲线不一等多种因素，各家报道的手术并发症和手术效果差异较大。作者对本院实施腔镜手术的食管癌患者的资料进行分析，从胸部并发症方面探讨单腔与双腔气管插管在胸部并发症方面的差异，以期指导临床治疗。

1　临床资料

1.1一般资料 收集本院胸心外科2011年1月至2015年6月接受腔镜食管癌手术的患者病例资料，按照术中气管插管方式的不同分为两组，其中单腔气管插管组（单腔组）90例，双腔气管插管组（双腔组）134例。单腔组中男63例，女27例；年龄40～74 岁，平均年龄（60±8.1）岁；胸上段癌26例，胸中段癌41例，胸下段癌23例；病变长度2～7.5cm。双腔组中男91例，女43例；年龄41～72岁，平均年龄（59±7.4）岁；胸上段癌34例，胸中段癌71例，胸下段癌29例；病变长度1～8cm。入组患者除按卫生部《食管癌手术治疗临床路径（2012年版）》行常规检查外，常规行胸腹部CT、全身骨扫描、颈部彩超等检查证明无肿瘤的明显外侵及远处转移。排除标准：（1）术中双腔气管插管失败，改行单腔插管者。（2）既往有开胸手术史。（3）肿瘤明显外侵或远处转移。（4）术前1个月内已行放疗或化疗治疗。（5）术前已合并与统计相关的合并症（心律失常、心功能不全等）。（6）患者拒绝腔镜手术。两组患者的性别、年龄、肿瘤部位及术前肿瘤分期和肺部合并症等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2手术方法 两组患者术前均行食管癌手术常规术前准备，单腔组术中行单腔气管插管，静吸复合全身麻醉，麻醉成功后患者左侧卧位，分别于腋前线第3或第4肋间（根据病变位置）、第5肋间，腋后线第7肋间，肩胛下线第8肋间作一0.5～1.2cm手术切口，置入不同型号的Trocar，接气腹机制造人工气胸，维持胸内正压10mmHg左右，使右侧肺萎陷，完成右胸胸腔镜下胸段食管游离和淋巴结清扫。完成后转为仰卧位，行人工气腹，在腹腔镜下游离胃和清扫上腹部淋巴结；然后在左侧胸锁乳突肌前缘作5cm切口游离颈段食管，将胸段食管经颈部切口向上提出一部分，于颈部离断食管并固定胃管作为牵引下方食管，再于剑突下加做约4cm的正中小切口，拖出离断的食管和胃，以直线切割缝合器制作管状胃，于贲门下方离断胃底，切除食管肿瘤及部分近端胃，于胃底处缝线牵引并固定胃管，将管状胃在胃管的牵引下经食管床上提至颈部行食管-胃吻合。双腔组术中行双腔气管插管，于腋前线第5肋间作一3cm置入切口保护套，余切口同单腔组，胸部操作过程中单肺通气，腹部和颈部操作时恢复双肺通气，手术操作步骤与单腔组相同。两组患者按同一标准留置胃管及十二指肠营养管，术后早期药物结合理疗促进肠蠕动，术后第2天经营养管注入标准营养餐（由本院营养科统一配制），术后10d左右经食管吞钡证实无吻合口瘘和狭窄后拔除营养管经口进食半流质饮食，患者进食无不适、肺部无感染即达出院标准。

1.3观察指标 胸部并发症统计指标：对两组病例的胸部相关并发症，包括肺部感染、气胸，肺不张、心律失常、乳糜胸等。其中肺部并发症统计标准为：（1）肺部感染：咳嗽、咳脓痰，痰细菌培养呈阳性或虽然痰培养呈阴性但影像学支持肺部感染诊断，排除其他因素所致感染。（2）气胸：患侧肺听诊呼吸音低，并经胸片证实气胸存在。（3）急性呼吸窘迫综合征：持续呼吸频率＞28次/min，伴喘鸣音，影像学提示两肺浸润阴影，血气分析提示低氧血症（PaO2＜60mmHg）。（4）呼吸衰竭：术后需要呼吸机辅助呼吸，且24h内不能脱机。（5）肺不张：术后经胸部CT或胸片检查提示肺叶以上肺不张［4］。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

单腔组共出现胸部并发症23例，其中14例发生1种并发症，9例发生≥2种并发症；双腔组共出现胸部并发症27例，其中21例发生1种并发症，6例发生≥2种并发症；两组患者术后胸部并发症情况见表1。

表1　两组患者围手术期胸部并发症情况比较（n）

3　讨论

多数研究认为［5-6］，食管癌术后胸部并发症的发生可能与患者年龄普遍偏大，手术时间长，手术对患者机体损伤大，术中对胸腔脏器（肺、心包、胸导管等）的牵拉损伤等有关。术后由于患者体质较弱，手术切口疼痛等因素，导致患者不愿或不能有效的咳嗽咳痰，因而引发肺部感染、肺不张、胸腔积液等并发症。如上述情况不能及时干预，病情进一步恶化，发展为急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭，甚至死亡。

随着医疗器械的不断革新和手术技术的逐步进步，微创腔镜食管癌根治手术已逐渐被接受和推广。前期研究表明［7］，实施腔镜食管癌手术，在保证优于传统开胸手术预后的同时，减少了胸壁和肋间肌的损伤，减轻了膈肌的损伤，可获得更好的生活质量和更少的术后并发症。肺部并发症、乳糜胸和胸腔积液是食管癌根治术后常见的并发症，也是导致患者预后不佳的重要原因。开胸食管癌手术的肺部并发症发生率为20%～30%［8］，本组手术术后总体肺部并发症发生率为14.2%，明显优于开胸手术。

对于腔镜下食管手术，实施双腔气管插管或单腔气管插管辅助人工气胸的优缺点，学者们尚存在争议。有学者提出，应用单腔气管插管双肺通气，可以降低双腔气管插管带来的插管困难、气管撕裂等并发症［9］。单腔插管减少了单肺通气所造成的肺损伤，加快心肺功能的恢复。也有作者认为，食管癌手术中应尽量采用双腔气管插管麻醉，尤其是经右胸手术时更应采用双腔插管，单肺通气可减少术中对肺组织造成挤压性损伤，术野显露更好，术中操作更方便，能减少肺部并发症［10］。国内学者实施腔镜食管癌手术时多数采用双腔插管［5］，部分专家采用单肺和双肺插管无明显差异［8］。本资料结果显示，双腔气管插管较单腔插管在不增加肺部损伤引起的气胸、肺不张等并发症的情况下，对于减少肺部感染并发症方面具有较大的优势。作者认为，双腔气管插管避免了胸腔镜下人工气胸以及开胸情况下术者手术挤压对肺的直接损伤，故而降低了术后肺部感染的概率。对于经验丰富的麻醉医生，双腔气管插管并未增加麻醉风险。

本资料还发现双腔气管插管单肺通气的情况下，术侧肺处于萎陷状态，术中于第5肋间置入切口保护套，术中操作困难时同一操作孔可同时置入≥2种的器械，对于手术难度较大的病例作用明显，在一定程度上也降低了手术难度，该操作方式更适合于处于学习曲线上升期的中青年医师。另外，随着腔镜食管癌手术病例的不断丰富和技术的不断成熟，手术切口更少，创伤更小是其发展的一个必然趋势，目前单操作孔全腔镜食管癌手术已在部分医院开展，而双腔气管插管是实施单操作孔腔镜食管癌手术的重要条件。

总之，双腔气管插管在不明显增加麻醉风险的情况下降低了肺部感染的概率，简化了手术流程，对于术中紧急情况的处理更加便利，为实施更加微创化的食管癌手术路径提供了一种学习经历，对于适宜的患者，双腔气管插管可以作为常规选择。当然，由于本资料手术例数有限，对于二者总体并发症的比较及预后的研究还需要进一步的临床总结。

［1］Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin, 2005, 55(2):74-108.

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［3］Luketich JD, Schauer PR, Christie NA, et al. Minimally invisive esophagectomy. Ann Thorac Surg, 2000, 70(3):906～911.

［4］莫家伟.胸腹腔镜微创手术与开放手术对食管癌患者术后早期肺功能的影响. 河北医药, 2013, 35(12):1806-1808.

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［7］程栋梁, 林称意, 郭家龙, 等. 胸、腹腔镜与三切口手术治疗食管癌的疗效分析. 现代肿瘤医学, 2015, 23(16):2305-2307.

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［9］Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg, 2003, 238(4):486-494.

［10］姚立中,董建春.高龄食管贲门癌开胸术后肺部并发症防治体会.江苏医药, 2011, 37(15):1836-1837.

Objective To compare the thoracic complications of thoracoscopic esophagogastrostomy between single lumen endotracheal intubation and double lumen endotracheal intubation.Methods According to the surgical procedures 224 patients with esophageal cancer were divided into single lumen endotracheal intubation group（n=90）and double lumen endotracheal intubation group（n=134）.The difierences of pulmonary infection，pneumothorax，acute respiratory distress syndrome，respiratory failure，pulmonary atelectasis，pleural effusion，arrhythmia and injury of recurrent laryngeal nerve were retrospectively analyzed.Results Compared with single lumen endotracheal intubation group，double lumen endotracheal intubation group has less lung infection rate（P＜0.05）.Generally，no statistically significant differences were observed between the two groups for incidences of pneumothorax，acute respiratory distress syndrome，respiratory failure，pulmonary atelectasis，pleural effusion，arrhythmia and injury of recurrent laryngeal nerve（P＞0.05）.Conclusions The double lumen endotracheal intubation in thoracoscopic esophagectomy has some obvious advantage associated with less pulmonary infection，and is more suitable for the middle and young surgeons in the rising learning curve.

Endotracheal tube Esophageal cancer Thoracoscopes Thoracic complications

442000 湖北省十堰市太和医院胸心外科