早期目标导向镇静在ICU非机械通气患者中的应用研究

辛绍斌 阎皓 沈莉 孙强 齐勇



·论著·

早期目标导向镇静在ICU非机械通气患者中的应用研究

辛绍斌 阎皓 沈莉 孙强 齐勇

目的 探讨在ICU非机械通气患者中实施早期目标导向镇静(EGDS)的临床意义。方法 选取入住ICU的非机械通气患者共210例为研究对象，经患者或家属同意纳入研究。以右美托咪定或丙泊酚为主导实施EGDS。将入组患者随机分为右美托咪定组和丙泊酚组及对照组(无EGDS)，每组70例。比较3组镇静达标时间；不良事件(如心动过缓、血压降低、低氧血症等)发生率,谵妄发生率[通过ICU意识模糊评分(CAM-ICU)评估]；机械通气治疗率和入住ICU时间等。结果 右美托咪定组谵妄发生率、机械通气治疗率以及入住ICU时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。丙泊酚组不良事件发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；丙泊酚组谵妄发生率、机械通气治疗率以及入住ICU时间均明显低于对照组，差异有统计学意义，(P<0.05)。右美托咪定组镇静达标时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)；右美托咪定组不良事件发生率明显低于丙泊酚组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 以右美托咪定为主导的EGDS在ICU非机械通气患者中安全可行。EGDS可以降低非机械通气重症患者的谵妄发生率和机械通气治疗率，并缩短入住ICU的时间。

早期目标导向镇静；ICU；非机械通气

重症医学发展至今虽仅半个世纪，但成就举世瞩目。镇静镇痛治疗作为现代ICU治疗之一得到了越来越多的关注。2013年Shehabi等[1]率先提出早期目标导向镇静的理念，但研究人群限制在ICU机械通气患者。通过研究证实在机械通气患者中实施早期目标导向镇静有利于缩短患者机械通气时间、缩短入住ICU时间、降低谵妄发生率和持续时间等。该结果在另外的研究中也得到证实[2,3]。早期目标导向镇静是指在患者入住ICU的12 h内开始为患者进行镇静治疗，镇静目标为躁动-镇静评分(RASS)评分-2～1分。为探究早期目标导向镇静在ICU非机械通气患者中实施的可行性和有效性，我们进行了如下研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2015年3月间入住ICU的所有不需要机械通气治疗的患者210例为研究对象，其中男112例，女98例;平均年龄(64.07±8.23)岁。入住ICU时急性心理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分>8分，平均为(11.73±3.62)分。采用前瞻性对照研究，完全随机化设计。根据是否接受早期目标导向镇静以及应用的镇静药物分为3组，每组70例。对照组(无EGDS组)中，男36例，女34例；平均年龄(65.73±9.45)岁，APACHEⅡ评分平均(10.58±2.37)分。右美托咪定组中，男37例，女33例；平均年龄(63.24±7.89)岁；APACHEⅡ评分平均12.46分。丙泊酚组中，男39例，女31例；平均年龄(63.62±9.31)岁；APACHEⅡ评分平均(11.56±3.36)分。2组一般资料有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 入组标准:所有入住ICU，APECHE>8分的非机械通气患者。

1.2.2 排除标准:年龄<18岁；已证实怀孕或被怀疑是原发性神经损伤的；入院时RASS评分<-2分；药物过量；急性肝功能衰竭；需要持续使用神经肌肉阻滞剂；平均动脉压<55 mm Hg；心率<55次/min；高度房室传导阻滞并无心脏起搏器者。

1.2.3 研究终点:患者达到浅镇静目标；患者死亡或转出ICU；发生以上排除标准中任何一项。

1.3 治疗方法 所有纳入研究的患者均分别给予相应的综合治疗。试验组患者在入住ICU的12 h内，经患者或患者家属同意，分别给予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字 H20090248)或丙泊酚(阿斯利康制药有限公司，进口药品注册证号：H20130504)为主导的早期目标导向镇静治疗。右美托咪定的应用方法：起始负荷量0.7 μg/kg，然后以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1维持；丙泊酚应用方法：起始以0.5～4 mg·kg-1·h-1静脉泵入，根据患者镇静评分由床旁护士负责调整剂量，以达到预期的镇静水平。

1.4 观察指标 自患者入住ICU或开始早期目标导向镇静治疗，每4 h记录患者的心率、平均动脉压、呼吸频率、血氧饱和度、呼末二氧化碳等指标结果。每4小时进行躁动-镇静评分(RASS)、ICU意识模糊评分(CAM-ICU)1次，判断患者镇静效果。记录患者达到镇静目标的时间，和治疗期间各种不良事件的发生时间和情况，计算不良事件总发生率。机械通气治疗的起始时间和例数，计算机械通气治疗率。

1.5 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，非正态分布资料用中位数(M)、四分位数间距(Q)描述，组间比较采用Mann-Whitney检验；计数资料用率或构成比描述，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良事件发生率 对照组发生心动过缓0例，血压降低2例，血氧饱和度降低7例，呼气末二氧化碳分压升高5例，不良事件总体发生率20.0%。右美托咪定组发生心动过缓4例，血压降低1例，血氧饱和度降低4例，呼气末二氧化碳分压升高3例，不良事件总体发生率17.14%。丙泊酚组发生心动过速4例，血压降低8例，血氧饱和度降低8例，呼气末二氧化碳分压升高6例，不良事件总体发生率37.14%。右美托咪定组不良事件发生率明显低于丙泊酚组，差异有统计学意义(P<0.05)。丙泊酚组不良事件发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。右美托咪定组与对照组间不良事件发生率无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 不良事件发生率的对比研究 例(%)

2.2 右美托咪定组、丙泊酚组镇静达标率和时间比较 右美托咪定组镇静达标时间(12.56±4.32)min。丙泊酚组镇静达标时间(17.97±7.53)min。右美托咪定组镇静达标时间明显短于丙泊酚组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。2组镇静方案均可达到90%以上的镇静达标效果，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 3组谵妄发生率比较 对照组发生谵妄18例，谵妄发生率25.71%；右美托咪定组发生谵妄6例，谵妄发生率8.57%；丙泊酚组发生谵妄8例，谵妄发生率11.43%。实施早期目标导向治疗可以明显降低非机械通气危重患者的谵妄发生率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 右美托咪定组、丙泊酚组镇静达标率和时间比较 n=70,±s

表2 右美托咪定组、丙泊酚组镇静达标率和时间比较 n=70,±s

注：与丙泊酚组比较，*P<0.05

组别镇静达标率[例(%)]镇静达标时间(min)右美托咪定组66(94.37)*12.56±4.32*丙泊酚组65(92.86)17.97±7.53

表3 3组谵妄发生率比较 n=70,例(%)

2.4 3组机械通气治疗率和时间比较 对照组有13例患者接受了机械通气治疗，机械通气治疗率18.57%；机械通气时间距入院时间相差(4.07±2.34)d。右美托咪定组有4例患者接受了机械通气治疗，机械通气治疗率5.71%；机械通气时间距入院时间相差(3.76±2.18)d。丙泊酚组有5例患者接受了机械通气治疗，机械通气治疗率7.14%；机械通气时间距入院时间相差(3.97±1.69)d。右美托咪定组较对照组机械通气治疗率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；丙泊酚组较对照组机械通气治疗率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；右美托咪定组、丙泊酚组机械通气治疗率相当，差异无统计学意义(P>0.05)。3组间机械通气治疗时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组机械通气治疗率和时间比较 n=70

2.5 3组入住ICU时间比较 对照组入住ICU平均时间(9.43±4.37)d；右美托咪定组入住ICU平均时间(6.58±3.24)d；丙泊酚组入住ICU平均时间(7.62±5.45)d。右美托咪定组、丙泊酚组较对照组入住ICU时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；右美托咪定组、丙泊酚组入住ICU时间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

ICU本身的特点也带给患者许多不利的应激，造成患者无助和恐惧，增加患者痛苦，使病情更加复杂，加重基础疾病，甚至导致疾病恶化，出现ICU综合征[4,5]，影响治疗效果。ICU综合征的发生率较高，其中非机械通气患者可达20%～50%，而机械通气患者的发生率高达60%～80%[6-8]。因此，镇静镇痛治疗向来都被认为是ICU综合治疗中不可或缺的一部分。

有研究表明，发生谵妄的机械通气患者病死率较其他患者明显增高[9,10]、撤机困难[11]、平均住院时间延长、住院费用增加[12]。EGDS对机械通气患者效果显著。而对非机械通气患者实施EGDS的可行性和有效性研究很少。右美托咪定作为一种新型镇静药物，主要是通过激活蓝斑核α2肾上腺素能受体及脊髓α2肾上腺素能受体，发挥镇静、镇痛作用，并对谵妄的发生起到预防和治疗作用。研究结果显示，在非机械通气患者中实施以右美托咪定为主导的EGDS安全可靠，不良事件发生率低，达标时间短。而且EGDS可明显降低ICU非机械通气患者谵妄发生率和机械通气治疗率，并缩短入住ICU的时间。

现代医学模式是生物-心理-社会模式。我们在争取危重患者最大化的治疗效果同时应充分考虑患者的感受。EGDS无疑可以减少危重患者治疗过程中的可能受到的伤害，提高治疗效果。但因本研究为单中心研究，且样本量稍显不足，还需在今后的临床应用和实践中不断去检验，并探索更方有效的方案。

1 Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, et al. Early goal-directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critical ill patients: A pilot study. Crit Care Med,2013,41: 1983-1991.

2 Xia ZQ,Chen SQ,Yao X,et al. Clinical benefits of dexmedetomidine versus propofol in adult intensive care unit patients: a meta-analysis of randomized clinical trials.Journal of surgical research. 2013, 185:833-843.

3 James A, Curtis,PD, Meredith K, et al. Propofol-Based Versus Dexmedetomidine-Based Sedation in Cardiac Surgery Patients. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,2013,127:1289-1294.

4 市川幸枝．ICU综合征．看护学杂志，1983，47：1366-1371．

5 真弓享久，釰物修，福田正人．ICU症候群．北海道医学杂志，1992，67：1-11．

6 McNicoll L，Pisani MA，Zhang Y，et al．Delirium in the intensive care unit：occurrence and clinical course in older patients．J Am Geriatr Soc.2003，5l：59l-598．

7 Lin SM，Liu CY，Wang CH，et al．The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients．Crit Care Med，2004，32：2254-2259．

8 Levkoff SE，Evans DA，Liptzin B，et al．The occurrence and persistence of symptoms among elderly hospitalized patients．Arch Intem Med．1992，152：334-340．

9 Ouimet S，Kavanagh BP，Gottfried SB，et al．Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med,2007,33：66-73.

10 Ely EW，shintani A，Truman B，et al．Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit.JAMA,2004，291：1753-1762．

11 Salam A, Tilluckdharry L，Amoateng-Adjepong Y, et al．Neurologic status， cough，secretions and extubation outcomes. Intensive Care Med，2004，30：1334-1339．

12 Milbrandt EB，Deppen S，Harrison PL，et al．Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients．Crit Care Med，2004，32：955-962．

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.22.031

项目来源：天津市中医药管理局课题(编号:13131)

300121 天津市人民医院ICU科(辛绍斌、沈莉、孙强、齐勇)，肿瘤科(阎皓)

阎皓，300121 天津市人民医院肿瘤科；

E-mail：sarahhaoqq@sina.com

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A

1002-7386(2016)22-3468-03

2016-04-29)