高速涡轮机法与增隙经舌侧法在下颌阻生齿拔除术中的效果对比*

韩新生 明华伟 李龙江 谭小尧 萧雅一 张兴安 王华东 罗智宇

(1.川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院口腔科, 四川 南充 637000；2. 四川大学华西口腔医院口腔颌面外科, 四川 成都 610041)



·论著·

高速涡轮机法与增隙经舌侧法在下颌阻生齿拔除术中的效果对比*

韩新生1明华伟1李龙江2谭小尧1萧雅一1张兴安1王华东1罗智宇1

(1.川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院口腔科, 四川 南充 637000；2. 四川大学华西口腔医院口腔颌面外科, 四川 成都 610041)

目的 对比研究高速涡轮机法与增隙经舌侧法在下颌阻生齿拔除术中的临床效果。方法 收集2013年3月至2014年3月我科收治的354例下颌近中阻生齿患者，随机分为高速涡轮机组(176例)与增隙经舌侧组(178例)，比较两组患者手术时间、术后张口受限、颞下颌关节区疼痛、局部肿胀等并发症发生情况，以及拔牙患者对两种术式手术操作后的感受情况，是否对拔牙产生恐惧感，并对结果进行统计学分析。结果 两组患者的手术时间及术后张口受限、颞下颌关节区疼痛、局中部肿胀在近中中、高位阻生智齿患者中差异均无统计学意义(2分别为2.18、0.27、0.67、0.46，P>0.05)；在近中低位、水平阻生智齿患者中拔牙时间、张口受限、颞下颌关节区疼痛、局中部肿胀差异有统计学意义(2分别为32.88、4.53、5.26、4.55，P<0.05)。增隙经舌侧组有90人产生了恐惧感，高速涡轮机法组有68人产生了恐惧感，差异有统计学意义(2=5.09，P<0.05)。结论 在近中中、高位阻生智齿拔出术中，两种手术方式都能取得较好效果。在近中低位、水平阻生智齿拔除术中，高速涡轮机组的临床效果要优于传统术式。在临床应用中，相对患者的心理感受来讲，高速涡轮机法更能让患者接受，能够降低患者对拔牙的恐惧感。

下颌阻生智齿; 涡轮机; 拔牙

下颌阻生智齿(以下简称智齿)是颌面外科门诊最常见拔牙指征之一，也是牙拔除术中难易程度变异最大、最为复杂者，尤其是近中阻生智齿，由于其局部解剖和第二磨牙限制了拔牙术中操作空间，使该牙的拔除难度增大。拔牙手术时间长，术后大都出现张口受限、关节区疼痛、局部肿胀等[1-3]。为缩短手术时间，减小创伤，降低术后并发症，国内外很多学者已经为之进行了不少的研究，通过用药、生物材料或者改变手术方法来减少并发症发生[4-8]。近年来，随着微创技术的不断发展[9]，在下颌阻生智齿拔除术中，高速涡轮机法正逐步取代传统的凿骨劈冠法并越来越受到广大口腔医生的青睐[10-11]。为了更好的选择适当的术式，我们特此对比分析这两种阻生智齿拔除术式，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集2013年3月至2014年3月我院颌面外科门诊拔除下颌近中阻生智齿的354例患者随机分成两组。高速涡轮机组176例，其中男92例，女84例，年龄19～47岁，平均年龄26.7岁，其中近中中、高位阻生96例，近中低位、水平阻生80例。增隙经舌侧组178例，其中男88例，女90例，年龄18～45岁，平均年龄26.5岁，近中中、高位阻生90例，近中低位、水平阻生88例。病例纳入标准：近中高位、中位、低位、水平阻生的下颌智齿，年龄18～47岁，非急性炎症期，有拔牙适应症，无手术禁忌症。各对照组术前一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 工具及材料 牙科综合治疗椅，增隙经舌侧法器械包：口镜、镊子、牙龈分离器、刀柄、15号小圆刀片、持针器、血管钳、刮匙、圆针、3-0丝线、骨凿、骨锤、劈冠器、牙挺、拔牙钳、一次性塑料吸唾器。涡轮机法拔牙器械包：金属吸唾器、镊子、骨膜分离器、刀柄、15号小圆刀片、持针器、刮匙、圆针、3-0丝线、45度仰角高速涡轮手机、加长裂钻。

1.3 方法 所有患者于术前常规检查并拍摄颌骨全景片，了解阻生情况。以2%盐酸利多卡因液5 ml加1∶200 000的肾上腺素行患侧下牙槽神经、舌神经、颊神经一次性阻滞麻醉，由同一名医生完成所有阻生智齿拔除术，术后给予抗生素、消肿、止痛药物以预防感染、疼痛及局部肿胀。

1.3.1 增隙经舌侧法组 用增隙器或用牙挺置于智齿近中颊侧及远中与牙槽骨间隙处，用骨锤连续轻轻敲击，使智齿与牙槽骨间间隙增大。轻轻锤击增隙解除舌侧骨板阻力，减少舌侧骨板骨折的机会。将牙挺置于智齿近中颊侧牙颈部与牙槽骨间隙内，以颊侧牙槽嵴顶为支点先用轮轴原理向后略“推”智齿使之避开下颌第二磨牙远中邻面外形高点，解除邻牙阻力，再向远中向舌侧向上方向挺松撬出智齿。若术前阻力分析时估计“后推”法不能解除邻牙阻力，挺牙前应先劈去部份牙冠。

1.3.2 高速涡轮机法组 使用45度仰角高速涡轮手机，依阻力分析情况，去骨、分冠或分根已达到完全解除阻力后拔除。骨阻力的解除主要是去除牙冠和牙根的骨阻力：先用钻针磨除冠上部覆盖的骨质，再垂直于颊侧牙槽骨面，在阻生牙与颊侧牙槽骨间磨出部分骨皮质达到增隙的目的，然后在阻生牙颊侧平行于牙槽嵴成弧线表面，在阻生智齿的牙冠的最大周径之下将颊侧骨板去除，必要时还应去除牙冠远中的部分骨质，然后用牙挺和牙钳将牙从颊侧拔除；若牙为水平阻生，或低位近中倾斜，则先利用牙钻离断冠根，解除阻力后分别取出冠和根。对于二根型根分叉明显又高的牙可用纵分法，如垂直阻生、高中位近中倾斜阻生、水平阻生。用高速涡轮钻在阻生智齿咬合面沿正常牙体长轴纵行对半分开，减少牙齿的转动半径，去除远中骨阻力，依次挺出远中和近中部分。邻牙阻力的解除：对近中阻生而无根方骨阻力者，使用斜分法，即用钻针在牙冠部行颊舌向切割离断牙冠近中部分，先挺出远中部分，再挺出近中冠；对于近中水平阻生、近中倾斜阻生或其他方向阻生，使用横分法，即利用牙钻在牙颈部或近牙颈部作颊舌向切割至冠根分离，先挺出冠，后挺出根，并尽量使牙冠上大下小，以利于牙冠能向上方远中向脱位，必要时可增宽切割间隙以利于拔除。切割磨除法：用于各方位阻生智齿，如术中骨阻力较大，需去除过多骨质方能拔除者，可根据牙体解剖形态和骨阻力情况，将牙体磨切成几部分后再依次取出。拔除后以生理盐水冲洗拔牙创以防碎屑残留。

1.4 手术时间 从麻醉成功后拔牙手术开始到手术结束患者咬紧纱布卷的时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，两组拔牙法手术操作时间的长短、术后张口受限的情况、颞下颌关节区疼痛、局部肿胀的情况、以及拔牙患者对两种术式手术操作后的感受情况，是否对拔牙产生恐惧感比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组拔牙时间及术后出现张口受限、颞下颌关节区疼痛、局部肿胀并发症的比较 在近中中、高位阻生智齿拔除术中，两种方法拔牙耗时及术后并发症无差别(P>0.05)；在近中低位、水平阻生智齿拔除术中，高速涡轮机法拔牙耗时及术后并发症低于增隙经舌侧法(P<0.05)，见表1和表2。

表1 两组在近中中、高位阻生齿拔除术手术时间、术后并发症比较

Table 1 Postoperative complications in middle and high impacted mandibular wisdom teeth

高速涡轮机组增隙经舌侧组2P拔牙时间2.18>0.05 <8min4042 8～15min5645 15～30min03 >30min00张口受限230.27>0.05颞下颌关节区疼痛350.67>0.05局部肿胀680.46>0.05

表2 两组在近中低位、水平阻生智齿拔除术手术时间、术后并发症比较

Table 2 Postoperative complications in low and horizontal impacted mandibular wisdom teeth

高速涡轮机组增隙经舌侧组2P拔牙时间32.88<0.05 <8min31 8～15min103 15～30min4521 >30min2363张口受限7184.53<0.05颞下颌关节区疼痛5165.26<0.05局部肿胀9214.55<0.05

2.2 两组患者拔牙恐惧感的比较 结果显示：与增隙经舌侧法拔除术相比，高速涡轮机法能降低患者的拔牙恐惧感(P<0.05)，见表3。

表3 所有拔牙患者对两种术式的感受情况

Table 3 All patients with the overall feeling of tooth extraction of two kinds of operative methods

组别产生恐惧不恐惧合计2P高速涡轮机组681081765.09<0.05增隙经舌侧组9088178合计158196354

3 讨论

下颌阻生智齿是人类文明的进化过程中的产物，常发生在下颌第三磨牙。阻生齿常因牙冠、根、邻牙等处的软、硬组织的阻力，使其只能部分萌出或完全不能萌出，术中必须解除冠、根及邻牙处的阻力，才能使其顺利地从牙槽窝中拔除。若不能很好地分析阻力的所在和术中阻力解除不当，势必延长手术时间，增加患者痛苦及紧张情绪，增加术后并发症的发生。如何解除这些阻力，缩短拔牙时间，减小手术创伤，减少病人痛苦，减轻或避免术后并发症的发生，是每个齿槽外科医生努力探索研究的方向。术前拍摄颌骨全景片及详细的口腔检查，了解阻生牙各部位的阻力，阻生牙和下颌升支、下颌第二磨牙、下颌神经管的位置关系，阻生齿的大小牙根的数目，根分叉的大小等，并认真加以阻力分析[12]。

近中中、高位阻生智齿冠部阻力一般较小，且邻牙阻力也小，增隙经舌侧法一般不需翻瓣、去骨，只有少部分患牙需要术中劈除近中部分牙冠，解除邻牙阻力即可。增隙经舌侧法在下颌近中中、高位阻生智齿拔除术中所用时间以及术后并发症与高速涡轮机法相比无明显差异。而在近中低位、水平阻生智齿拔除过程中，患牙冠、根、邻牙阻力均较大，常需翻瓣、去骨、劈冠将阻力逐一解除，去骨及劈冠时由于要从发育沟处劈牙；由于第三磨牙牙冠生长变异较大，发育沟大多数不明显，传统劈冠劈冠术不仅骨凿容易滑脱，而且劈冠时患牙通过牙周膜将外力传至牙槽骨，牙槽骨受力后通过下颌骨及颞下颌关节传至颅骨，锤击时对下颌骨、颞下颌关节及颅骨冲击力较大，术中患者的震动感觉特别痛苦，对拔牙易产生畏惧和焦虑，加之对关节冲击力量较大，术后易引起关节区疼痛[13]。该术式拔牙手术耗时较长，创伤较大，术后易出现张口受限，且锤击过程中，骨凿方向不易控制，常需多次敲击，使得效率降低，患者痛苦增加，术后并发症加重[14]。

随着微创外科理念的发展，近几年来学者们将高速涡轮机应用于齿槽外科中来，其利用冲击式气动外科专用切割手机和外科专用车针旋转的切割力进行去骨和分牙,可对去骨量和分牙冠、根进行精确的控制操作[15-17]。在近中低位、水平阻生智齿拔除过程中利用高速涡轮机转速快、稳、准，震动轻，磨削力，切割力强的特点，更能彰显出术中消除邻牙阻力及骨阻力时创伤小、震动轻，减轻了患者的紧张恐惧情绪，有效地保护了颞下颌关节的功能，避免了邻牙损伤[18-19]。由于其转速快，应注意翻好粘骨膜瓣并压向两侧，防止卷入钻头造成牙龈撕裂损伤，造成出血，尤其要注意保护舌侧软组织和舌神经。此外，高速涡轮机本身消毒和内部水、气管道的无菌化不完善，导致感染机会增加，且涡轮机转动过程中喷出大量的气体，术后易引起皮下、黏膜下气肿，故术中应特别注意的。

本文研究发现，高速涡轮机法在拔除近中低位、水平阻生智齿过程中较增隙经舌侧法效率较高，能降低患者术后并发症的发生率，安全有效，但是在近中中、高位阻生智齿拔除术中，手术时间及术后并发症与增隙经舌侧法相比无明显差别。然而在临床工作中，提高患者的就诊舒适度，降低患者的就医恐惧心理，是医生追求的目标。若条件允许的情况下，在下颌阻生智齿拔除过程中，尽量选择涡轮机法这一新型微创的拔牙术式。若在基层工作者，条件简陋，只能选择骨凿和骨锤增隙经舌侧拔牙操作时，要术前做好分析，掌握好适应症，和患者做好术前的沟通和交流，让患者对拔牙术式有一大概认识，降低患者的恐惧心理[20-22]。

两种术式各有其优缺点，不论采用何种术式，都应取长补短，以期在最短时间内拔除患牙，降低患者术后并发症。合理的手术设计，熟练的操作技巧，精准微创的理念，提高患者的就诊舒适度，降低患者的就医恐惧心理是每个手术者应该始终贯穿的原则。高速涡轮牙钻法在近中低位及水平阻生下颌阻生智齿拔除术中较传统的增隙、劈冠术式具有较大优势和优越性，能够降低患者对拔牙的恐惧心理，希望齿槽外科医生能广泛使用。

4 结论

两种术式对比显示，在近中中、高位阻生智齿拔出术中，高速涡轮机及增隙经舌侧法两种术式都能取得较好效果,但从术后患者的满意度、患者对拔牙的恐惧度方面评价分析，高速涡轮机组有其独特的优势。在近中低位、水平阻生智齿拔除术中，无论从手术操作时间方面还是术后并发症发生的情况高速涡轮机组这一新兴手术方式的临床效果要优于传统术式。从患者对两种拔牙术式的心理反应方面调查分析，高速涡轮机组这一新兴微创的外科手术方式更能被患者接受，更能降低患者对拔牙的恐惧心理。

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(收稿： 2015-08-05； 修回： 2016-07-31； 编辑： 张文秀)

The comparative effect of the extraction of impacted mandibular third molar by High-speed turbine and the gap increas through lingual

HAN Xinsheng1,MING Huawei1,LI LONGjiang1,et al

(1.DepartmentofStomatology,TheSecondClinicalMedicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege,NanchongCentralHospital,Nanchong637000，Sichuan,China；2.DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery,WestChinaSchoolofStomatology,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Objective To investigate the clinical effect of High-speed turbine and increases the gap through lingual in the extraction of impacted mandibular third molar.Methods 354 impacted mandibular third molars were randomly divided into High--speed turbine group(176 cases) and the increases the gap through lingual group (178 cases ). The operation time, the complications of limited mouth opening, temporomandibular joint pain, local swelling, and all patients with the overall feeling of tooth extraction were observed. Results There was no statistically significant difference of operation time and postoperative complications in patients with middle and high impacted (operation time2=2.18, the complications of limited mouth opening2=0.27; temporomandibular joint pain2=0.67 and local swelling2=0.46;P>0.05) between the two groups. The difference of the two groups had statistically significant in the mesio-low, horizontal impacted wisdom teeth (operation time2=32.88, the complications of limitedmouthopening2=4.53,temporomandibularjointpain2=5.26;localswelling2=4.55;P<0.05). The two groups of patients had were generated the feelings of fear of two kinds of operative methods (90 cases were generated the feelings of fear in increases the gap through lingual, 68 cases were generated the feelings of fear in high-speed turbine2=5.09;P<0.05).Conclusion Both methods of high-speed turbine and increases the gap by lingual can obtain good effect in patients of the middle and high impacted mandibular wisdom teeth. The clinical effect of high-speed turbine is superior to that of conventional surgery in patients of the mesio-low horizontal impacted wisdom teeth. In clinical application, the operative method of high-speed turbine was more accepted than the method of increases the gap by lingual by the patient's psychological feelings, that can reduce patients fear of tooth extraction.

Impacted mandibular wisdom teeth; High-speed turbine; Extraction

国家自然科学基金资助项目(81321002)

李龙江，主任医师，教授，E-mail：muzili63@163.com

R 782.11

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.11.017