咽部冷刺激联合康复措施对脑出血后重度吞咽障碍的影响

杨　莉

陕西省榆林市第二医院神经外科,陕西榆林719000

咽部冷刺激联合康复措施对脑出血后重度吞咽障碍的影响

杨莉

陕西省榆林市第二医院神经外科,陕西榆林719000

目的探讨咽部冷刺激联合康复措施对脑出血后重度吞咽障碍的影响情况。方法分析陕西省榆林市第二医院神经外科2011年2月～2015年3月收治的脑出血患者200例的临床资料,依据护理措施不同进行分组,分为常规护理组100例和咽部冷刺激联合康复护理组100例。观察两组脑出血患者护理前后吞咽功能障碍评分、洼田饮水试验评级、格拉斯哥（GCS)评分和生活质量评分情况,观察两组脑出血患者临床疗效情况。结果两组脑出血患者护理前吞咽功能障碍评分、洼田饮水试验评级、GCS评分和生活质量评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05),护理后常规护理组和咽部冷刺激联合康复护理组吞咽功能障碍评分和生活质量评分均高于护理前,洼田饮水试验评级、GCS评分低于护理前。咽部冷刺激联合康复护理组护理后吞咽功能障碍评分和生活质量评分均高于常规护理组,洼田饮水试验评级、GCS评分低于常规护理组,咽部冷刺激联合康复护理组临床治疗优良率高于常规护理组,差异均有统计学意义（P＜0.05)。结论咽部冷刺激联合康复措施实施后能够改善脑出血患者吞咽功能,提高患者护理质量和疗效,值得临床推广应用。

咽部冷刺激曰康复措施曰脑出血曰重度吞咽障碍曰影响

脑出血是中老年常见性疾病和多发性疾病,脑出血常见的临床表现是半身不遂或者语言障碍、吞咽功能障碍,严重者昏迷状态。有资料显示[1-2],有近一半的脑出血患者发生吞咽功能障碍,其原因主要是脑出血的血肿形成占位性效应,对舌咽神经、迷走神经和舌下神经造成不同程度的损伤,真性球麻痹或者是双侧皮层脑干束发生损伤,造成假性球麻痹,促使患者的吞咽动作不能协调进行,引发患者饮水、进食困难,还可能诱发吸入性肺炎,严重者危及生命安全。针对脑出血后重度吞咽障碍有效地护理措施显得尤为重要。有资料显示[3],咽部冷刺激可以有效地刺激患者的咽部感受器,对于改善患者吞咽功能具有重要的意义。本研究通过对陕西省榆林市第二医院（以下简称“我院”)神经外科收治的脑出血患者临床资料进行分析,拟探讨咽部冷刺激联合康复措施对脑出血后重度吞咽障碍的影响,现将结果报道如下:

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院神经外科2011年2月～2015年3月收治的脑出血患者200例的临床资料进行分析,200例患者参照《各类脑血管疾病诊断要点》中关于急性脑出血的诊断标准进行确诊[4],依据护理措施不同进行分组,常规护理组100例,其中男59例,女41例,年龄42～77岁,平均（56.7±11.8)岁,发病到处理时间4～14 h,平均（4.9±1.8)h,出血部位:丘脑出血34例,壳核出血31例,脑叶出血19例,小脑出血16例。咽部冷刺激联合康复护理组100例,其中男58例,女42例,年龄42～78岁,平均（57.2±12.0)岁,发病到处理时间5～13 h,平均（4.8±1.6)h,出血部位:丘脑出血35例,壳核出血30例,脑叶出血20例,小脑出血15例。纳入标准:患者年龄范围40～80岁,脑出血发病时间均小于24 h,发病前患者机体各项功能处于正常状态,患者意识清醒,可以和医护人员进行交流。排除标准:①其他脑血管疾病患者；②脑出血发病大于24 h者,③患者合并有意识不清醒或者精神类疾病患者。本研究经过我院道德伦理委员会批准进行,患者在知情同意的情况下参与本项调查。两组脑出血患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05),具有可比性。

1.2方法

常规护理组脑出血患者采用实施常规护理,主要包括进食的干预、心理疏导等。

咽部冷刺激联合康复护理组,首先进行咽部冷刺激,采取床上坐位,用海绵棒蘸取2～8℃的冰水,用纱布将脑出血患者的舌尖拉住,然后采用海绵棒轻轻拍打患者的腭弓和咽喉部、前基底部,注意不能诱发患者的恶心反应。然后再采用海绵棒对患者的金津、玉液两个穴位轻轻刺激,告知患者凭空吞咽数次,做咀嚼运动,进行伸舌头和缩舌头的练习,2次/d。

康复措施:①进行吞咽部位肌肉训练,向患者耐心的解释训练的目的,舌体努力向前伸3 s,然后收回,再向前伸,反复进行10～15次,然后将舌尖抵住上腭,反复进行10～15次,舌尖分别抵住左右颊部,反复进行10次左右,分别咬紧左右磨牙10～15次,在下颌角前方探寻咬肌的收缩情况,进行咽部内收运动训练,反复的鼓腮、吸吮10次,深呼吸5次,上述吞咽部位肌肉训练2次/d。②进行进食训练:准备一些容易吞咽的食物,食物要求密度比较均匀,不能太松散,不能在进入咽、食管时发生变形,不能在黏膜上停留。患者要保持充分的放松状态,采用鼻式呼吸,端坐位,微微前屈,头转到口腔内麻痹一侧,首先空咽数次,将食物放在健侧,每次3～5 mL为宜。③唇部训练:主要是指导患者进行吹气训练和发声训练,吹气训练是采取一个吸管,将底端捏住,让患者自行吹气,反复地进行20次,发声练习选择一些爆破音的词汇,让患者诵读,练习发音,保持患者唇部处于最佳的生理形态。

1.3观察指标

1.3.1观察两组脑出血患者护理前后吞咽功能障碍评分情况评估方法[5-6]参照神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表进行吞咽障碍评分:1分,脑出血患者仅仅适合基础吞咽训练,但是仍然不能经口进食；2分,脑出血患者可以进行摄食训练；3分,可以少许进食,但是需要静脉营养；4分,可以经口进食1～2种食物,有部分需要静脉营养；5分,可以经口进食3种食物,小部分需要静脉营养；6分,可以经口进食3种食物,不需要静脉营养；7分,除了一些特别难咽的食物,可以经口进食；8分,可以经口饮食,但是仍然需要进行临床观察；9分,患者具有正常的饮食吞咽能力；10分,患者完全恢复正常饮食状态。

1.3.2观察两组脑出血患者洼田饮水试验评级情况[7-8]

脑出血患者采取坐位,让患者饮下30 mL温水,患者像平常一样将温水喝下,观察患者饮水经过情况,并且对患者的吞咽障碍进行评级:1级:患者可以顺利的一口将水咽下,一般时间是5 s；2级:脑出血患者可以一次将30 mL温水咽下,但是时间大于5 s或者需要两次才能将水咽下,不会发生呛咳；3级:脑出血患者可以一次将30 mL水咽下,偶然有呛咳；4级:脑出血患者需要分两次以上才能将水咽下,但是咽下水过程中有呛咳发生；5级,脑出血患者在咽下水过程中屡屡发生呛咳,全量30 mL咽下有一定的困难。

1.3.3两组脑出血患者护理前后的格拉斯哥渊GCS冤评分和生活质量评分情况GCS评分即格拉斯哥昏迷指数,主要是针对患者的睁眼反应、语言反应和运动反应进行评分,评分范围0～15分,分数越高,患者昏迷指数越高[9]。生活质量评分对患者饮食、睡眠、情绪、日常生活、交际、生活兴趣评分情况进行评价,总分100分,分数越高患者的生活质量越好[10]。

1.3.4两组脑出血患者临床疗效情况结合洼田饮水试验结果进行疗效评价[11-12]。优:脑出血患者的摄食能力、吞咽能力恢复到正常状态,患者在饮水时没有呛咳发生,洼田饮水试验结果为Ⅰ级；良:脑出血患者基本可以经口进食,在饮水时偶然有呛咳发生,洼田饮水试验结果为Ⅱ级；可:脑出血患者可以部分经口进食,在饮水时有呛咳发生,洼田饮水试验结果为Ⅲ级,或者通过治疗之后患者洼田饮水试验结果提高两个级别；差:患者临床表现无明显变化,洼田饮水试验结果为Ⅳ级。优良率=（优+良)/总例数。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库,针对脑出血患者计量资料通过均数±标准差（x依s)表示,采用t检验分析,计量资料通过百分构成比表示,采用卡方检验分析,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组脑出血患者护理前后吞咽功能障碍评分和洼田饮水试验评级情况

两组脑出血患者护理前吞咽功能障碍评分、洼田饮水试验评级比较差异无统计学意义（P＞0.05),护理后常规护理组和咽部冷刺激联合康复护理组吞咽功能障碍评分高于护理前,洼田饮水试验评级低于护理前,咽部冷刺激联合康复护理组护理后吞咽功能障碍评分高于常规护理组,洼田饮水试验评级低于常规护理组,差异均有统计学意义（P＜0.05)。见表1。

2.2两组脑出血患者护理前后的GCS评分和生活质量评分情况

两组脑出血患者护理前GCS评分和生活质量评分差异均无统计学意义（P＞0.05),护理后常规护理组和咽部冷刺激联合康复护理组生活质量评分均高于护理前,GCS评分低于护理前,咽部冷刺激联合康复护理组护理后生活质量评分高于常规护理组,GCS评分低于常规护理组,差异均有统计学意义（P＜0.05)。见表2。

2.3两组脑出血患者临床疗效情况

咽部冷刺激联合康复护理组临床治疗优良率高于常规护理组,差异均有统计学意义（P＜0.05)。见表3。

表1　两组脑出血患者护理前后吞咽功能障碍评分和洼田饮水试验评级情况（依s)

表1　两组脑出血患者护理前后吞咽功能障碍评分和洼田饮水试验评级情况（依s)

组别例数吞咽功能障碍评分（分)护理前护理后t值P值洼田饮水试验评级（级)护理前护理后t值P值常规护理组咽部冷刺激联合康复护理组t值P值100 100 3.9±1.5 4.1±1.4 0.97＞0.05 6.8±2.1 8.5±1.4 6.74＜0.05 11.24 22.22＜0.05＜0.05 3.6±1.1 3.5±1.0 0.67＞0.05 2.3±0.8 2.2±0.7 0.94＜0.05 9.56 10.65＜0.05＜0.05

表2　两组脑出血患者护理前后的格拉斯哥评分和生活质量评分情况（分,依s)

表2　两组脑出血患者护理前后的格拉斯哥评分和生活质量评分情况（分,依s)

注:GCS评分:格拉斯哥昏迷指数

组别例数G C S评分护理前护理后t值P值生活质量评分护理前护理后t值P值常规护理组咽部冷刺激联合康复护理组t值P值1 0 0 1 0 0 1 2 . 4 ± 2 . 2 1 2 . 5 ± 2 . 4 0 . 3 1＞0 . 0 5 8 . 6 ± 1 . 9 6 . 8 ± 2 . 0 6 . 5 3＜0 . 0 5 1 3 . 0 7 1 8 . 2 5＜0 . 0 5＜0 . 0 5 6 6 . 8 ± 1 2 . 3 6 7 . 9 ± 1 3 . 0 0 . 6 1＞0 . 0 5 7 5 . 9 ± 1 3 . 6 8 8 . 7 ± 1 3 . 5 6 . 6 8＜0 . 0 5 4 . 9 6 1 1 . 1 0＜0 . 0 5＜0 . 0 5

表3　两组脑出血患者临床疗效情况[n（%)]

3　讨论

脑出血属于临床比较常见的危重症,死亡率较高,因脑出血对于脑组织神经有损伤,很可能并发吞咽功能障碍,重度吞咽功能障碍会对患者的免疫功能造成不良影响,不仅延长了患者的治疗效果和时间,同时吞咽功能障碍会并发医院感染,甚至可能危及生命安全[13-14]。

人体的吞咽过程主要可以分为3个阶段:口阶段、咽阶段和食管阶段,脑出血后发生的吞咽功能障碍主要是属于口阶段和咽阶段异常,其临床特点是大脑皮质病变,累及到脑部中央前回或者内囊神经投射通路,从而诱发吞咽功能障碍[15-16]。另外脑出血后,血肿、水肿和手术会促使脑部皮质层受到破坏,进而对双侧神经支配的咽喉部肌肉随意运动造成影响,诱发口咽肌肉痉挛和吞咽活动不协调[17-18]。有资料显示[19-20],脑岛区在吞咽控制过程中发挥着重要的作用,其和吞咽相关的脑区之间有着密切的联系。皮质延髓束的病变会造成上级中枢失去了对延髓中枢的抑制效果,这可能造成脑出血后发生吞咽功能障碍[21]。

本研究分析我院神经外科脑出血患者200例的临床资料,依据护理措施不同进行分组,常规护理组100例和咽部冷刺激联合康复护理组100例。结果表明,两组脑出血患者护理前吞咽功能障碍评分、洼田饮水试验评级、GCS评分和生活质量评分比较差异无统计学意义,提示护理后两组脑出血患者研究结果的差异具有一定的可比性,护理后常规护理组和咽部冷刺激联合康复护理组吞咽功能障碍评分、生活质量评分均高于护理前,GCS评分、洼田饮水试验评级低于护理前；咽部冷刺激联合康复护理组护理后吞咽功能障碍评分、生活质量评分均高于常规护理组,GCS评分和洼田饮水试验评级低于常规护理组,提示咽部冷刺激可以加强患者吞咽之前感觉冲动信号的传导,提高患者对于咽部运动启动之前的敏感性,利于咽部运动的进行,另外还可以提高吞咽信号的反应效率,强化吞咽反射功能,促进患者吞咽功能的恢复。康复措施主要是进行吞咽功能训练,可以有效地锻炼舌肌、咀嚼肌、颞肌、喉部内收肌,提高吞咽过程中相应肌群的协调性,增强肌肉收缩能力,从而提高吞咽反射的灵敏度,避免误吸的发生。另外咽部冷刺激联合康复护理组临床治疗优良率高于常规护理组,咽部冷刺激联合康复措施实施后,具有很好的协同作用,对于改善患者的吞咽功能障碍有较高的治疗效率。

综上所述,咽部冷刺激联合康复措施实施后能够改善脑出血患者吞咽功能,提高患者护理质量和疗效,值得临床推广应用。

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Influence of severe swallowing disorder after cerebral hemorrhage by cold pharyngeal stimulation combined with rehabilitation measures

YANG li
Department of Neurosurgery,the Second Hospital of Yulin City,Shannxi Province,Yulin719000,China

Objective To approach influence of severe swallowing disorder after cerebral hemorrhage by cold pharyngeal stimulation compared with rehabilitation measures.Methods Clinical data of 200 cases of cerebral hemorrhage patients in Department of Neurosurgery,the Second Hospital of Yulin City from Feburary 2011 to March 2015 were analyzed,which were divided into two groups by different nursing intervention:routine nursing group 100 cases and cold pharyngeal stimulation combined with rehabilitation measures group 100 cases.The swallowing dysfunction score,kubota drinking water test ratings,GCS score and living quality score of two groups cerebral hemorrhage patients after nursing were detected,the clinical effects of two groups cerebral hemorrhage patients were detected.Results There were no difference of the swallowing dysfunction score,kubota drinking water test ratings,GCS score and living quality score of two groups cerebral hemorrhage patients before nursing(P＞0.05),the swallowing dysfunction score and living quality score of routine nursing group and cold pharyngeal stimulation combined with rehabilitation measures group after nursing were higher than before nursing,kubota drinking water test ratings,GCS score were lower than before nursing,the swallowing dysfunction score and living quality score of cold pharyngeal stimulation combined with rehabilitation measures group after nursing were higher than routine nursing group,kubota drinking water test ratings,GCS score were lower than routine nursing group,the clinical treatment total effective rate was higher than routine nursing group,the difference were statistical significance(P＜0.05).Conclusion The cold pharyngeal stimulation combined with rehabilitation measures after implement can improve swallowing function of cerebral hemorrhage patients,increase nursing quality and clinical effects,which is to be used.

Cold pharyngeal stimulation;Rehabilitation measures;Cerebral hemorrhage;Severe swallowing disorder; Influence

R722.15

A

1673-7210(2016)06(b)-0165-04

（2016-01-22本文编辑:赵鲁枫)