基于临床决策思维模式设计临床医师规范化培训教学内容

王悦华　郑亚民　赵菁　刘文清　赵鸿宇　姚建南

首都医科大学宣武医院普外科,北京100053

基于临床决策思维模式设计临床医师规范化培训教学内容

王悦华郑亚民赵菁刘文清赵鸿宇姚建南

首都医科大学宣武医院普外科,北京100053

临床决策思维能力的培养是临床医师规范化培训教学的难点。原发性肝癌临床诊疗过程包含若干连续的决策环节；每个决策环节解决一个特定临床决策问题,具有独特的临床决策思维模式（CDTM)。针对肝癌临床检查、病情评估及治疗选择决策环节的CDTM分别是优选匹配、多项评估和多方案择优的模式。根据CDTM中决策规则设计教学内容,包括:如何全面掌握临床诊疗方案、系统分析决策条件和深刻理解决策指数,并结合临床病例讨论理解决策逻辑。这种针对特定临床决策问题的CDMT所设计的教学内容,有利于临床决策思维能力的培养。

临床决策;思维模式;规范化培训;多方案择优;原发性肝癌

住院医师规范化培训以从事临床实践技能训练为主[1-2],一方面是为了“练脑”的临床决策思维能力的培养；另一方面是为了“练手”的临床诊疗技术的训练。临床培训教师往往注重住院医师临床诊疗技术的训练,而忽视临床决策思维能力的培养,说明住院医师规范化培训的模式有待改进[3-5]。由于医学专家的临床决策智慧具有黑箱模型的特点[6-7],临床决策思维能力的培养是教学难点之一。笔者以原发性肝癌（以下简称“肝癌”)诊疗过程为例,分析了临床诊疗过程中临床决策思维模式（CDTM),并据此设计了临床医师规范化培训教学内容。

1　临床诊疗单元的划分

既往,常把临床诊疗过程简单地理解为“观察-诊断-治疗”过程,或是这个过程的循环往复[8],对临床诊疗过程中的各个环节的划分缺乏解剖性的认识。笔者将临床诊疗过程分为若干个连续的“决策与执行”诊疗单元,每个单元又分为临床决策环节和执行环节（图1),即临床诊疗过程是一个“决策-执行-再决策-再执行”的反复循环过程。

图1　临床诊疗过程中的决策环节与执行环节的对应关系

2　临床决策思维模式的表达

一般临床决策原理[9]是一个多重因素交叉混杂的包含了临床决策树[10]内涵的临床决策流程。笔者针对临床诊疗单元的决策环节,提炼出CDTM中临床决策规则的共性并做数学化表达[5]。一般CDTM是针对一个特定临床决策问题的求解过程,其决策规则（R, rules)的内容包括三要素:决策条件（C,condition)、行动方案（A,action)和决策指数。决策规则所含各个要素之间的决策逻辑关系可以用式1表示,在不同决策环节CDTM的含义彼此不同。

表达式1:

R=if条件集{C1x1,C2x2,…,Cnxn}；then结论集{A1y1,A2y2,…,Amym}

注:C代表决策条件；A代表行动方案；xn代表第n个决策条件Cn的参数；ym代表第m个行动方案Am的决策指数

3　临床决策思维模式的特点

3.1临床检查计划的思维模式

肝癌临床检查计划的目的是为肝癌初诊患者选择一套检查项目,原则是根据初诊患者病情及诊治需求特点,选择符合患者个体的检验或检查项目,其CDTM属于优选匹配模式。见式2。

表达式2:

临床决策思维内容:①检查项目:可供选择的临床检查项目包括实验室检查（项目细分略)、影像学检查（超声、超声造影、CT扫描、核磁共振、胸部X-ray、全身PET-CT、ECT骨扫描、选择性肝动脉造影)、心肺功能检查（心电图、超声心动图、肺功能检查)、病理检查（穿刺病理活检、肿瘤分子类型检测)、肝脏功能储备（吲哚青绿排泄试验、肝脏体积测定)等。②决策条件:检查项目选择需要考虑患者一般情况、病情轻重缓急程度、肿瘤大小及分类分型特点、肝病基础状况、未来治疗预案、医疗经济条件等。③优选指数:对检查项目的推荐分为必选、可选及不建议三类。④决策规则:依据肝癌诊疗规范与指南[11-13]及结合临床经验而定,不同病情的患者临床检查计划不同,体现出个体化诊疗原则。

3.2病情量化评估的思维模式

肝癌病情量化评估的目的是准确评估肝癌病变的特点、患病肝脏器官功能及全身健康状况等,为治疗方法或方案的选择提供依据,原则是根据患者病情数据,分别针对各个评价项目做出全面系统的评估,其CDTM属于多项评估模式。见式3。

注:C代表患者数据；A代表评价项目；xn代表第n个病情数据Cn的参数；指数ym代表第m个评价项目Am的评价指数

临床决策思维内容:①评估项目:包括肝癌的定性诊断（病理诊断、临床诊断)、肿瘤分期、肝功能评价（肝功能分级、肝脏体积)以及全身健康状况评价（一般健康状况评分、麻醉ASA评分)等[11-13]。②决策条件:病情量化评估数据取自患者病史、症状、体征以及前述检查计划实施后获得的多项化验及检查结果。③评价指数:各类评估项目均有各自的表达方法,例如肿瘤分期采用TNM分期、肝功能采用Child-pugh分级、全身状况采用健康状况评分等。④决策规则:肝癌病情量化评估方法或方案都是比较公认的方法,可见于肝癌临床诊疗规范、指南、专家共识及临床路径[14-15]。

3.3治疗方法选择的思维模式

肝癌治疗方法选择的目的是从多项治疗方案中选出最适于患者的治疗方法或方案,原则是根据每例患者的病情特点和治疗意愿选择个体化治疗方法或方案,其CDTM属于多方案择优模式。见式4。

表达式4:

临床决策思维内容:①治疗方法或方案:包括手术切除、局部消融、肝移植、经导管化疗栓塞、放射治疗、分子靶向治疗、系统化疗、支持对症治疗以及手术切除联合局部消融和局部消融联合经导管化疗栓塞等。②决策条件:决定治疗方案选择的因素包括三类,一是全身健康状况,采用一般体力活动状态（PS)评分；二是肝功能储备,采用肝功能Child-Pugh分级方法；三是肿瘤分期特征。前两者是独立的决策条件,后者是复合性的决策条件,包括肝外转移、血管侵犯、肿瘤数目、肿瘤大小。③推荐级别:根据循证医学所制订的推荐级别,分为A级、B级、C级、D级和I级[16]。对于一例肝癌患者,可以有多种可选方案,最后还要结合患者的治疗意愿、经济条件等再做决定。④决策规则:治疗方案选择的主要决策依据可见肝癌诊疗规范和指南,体现出了全方位、系统化、规范化、个体化的特点[17]。

4　临床教学内容设计

以上分析了原发性肝癌临床检查计划、病情量化评估及治疗方法选择等临床决策环节的各种不同类型的CDTM的特点。为了提高临床决策思维能力,在医师培训过程中要针对特定临床决策问题求解过程中临床决策规则所涉及的三要素内容及决策逻辑,逐项学习、理解和掌握。临床教学的设计需要密切结合临床实践,特别是要针对不同临床决策环节的各种不同类型的CDTM的特点分别进行教学内容设计。

4.1临床检查计划

针对临床检查计划决策方法的学习,首先需要全面了解肝癌相关专科的临床检验和检查项目,了解其基本检查原理、检查目的和结果的意义及适应证[18]；其次要学会全面分析患者病情,根据患者的病史、体征及初步检查结果,分析患者的轻重缓急等病情。在临床实践中再结合病例讨论体会上级医生是怎样根据患者病情需要,确定哪些检查是必选的,哪些是可选的,哪些是没有必要（不建议)的,理解临床决策规则中决策逻辑是如何建立的。理论与实践相结合,从而掌握临床检查计划的CDTM。

4.2病情量化评估

针对病情量化评估分析方法的学习,首先需要理解掌握病情量化评估的项目,了解具体疾病、受累器官功能或全身状况评估的基本原理、内容和评估结果的意义及用途[19]；其次要学会全面客观地收集患者病情数据,以满足病情量化评估的需要。在临床实践中结合病例讨论体会针对具体患者的评估过程和对评估结果的解释内容,特别是评估结果与诊疗方法及预后的关系。客观数据评价与临床解释相结合,从而掌握临床病情量化评估方法的CDTM。

4.3治疗方案选择

针对治疗方案选择决策方法的学习,首先需要全面了解肝癌治疗方法或方案,了解其基本治疗原理、治疗目的、预后、适应证及多学科联合治疗方法[20]；其次要学会全面系统地分析患者病情,根据患者客观病情,结合患者及家属的主观因素,分析各种可选治疗方法或方案的利弊,遴选适当的治疗方法。在临床实践中再结合病例讨论体会上级医生是如何根据患者病情需要,结合循证医学推荐等级,为患者选择治疗方法或方案的,理解临床决策规则中决策逻辑是如何建立的。将系统化分析与个体化选择相结合[6-7]、客观因素与主观因素相结合,从而掌握多方案择优的CDTM。

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Design of standardized training content for clinician according to the clinical decision thinking mode

WANG YuehuaZHENG YaminZHAO JingLIU WenqingZHAO HongyuYAO Jiannan
Department of General Surgery,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing100053,China

The ability cultivation of clinical decision thinking is the difficult point in teaching for standardized training for clinician.The process of clinical diagnosis and treatment of primary liver cancer is divided into a number of consecutive decision-making link.There is a unique clinical decision thinking mode(CDTM)for each decision-making link to resolve specific clinical decision problem.The CDTM of decision-making link of clinical examination plan, quantitative evaluation and treatment choice is project optimization,multi-evaluation and multi-scheme selection model,respectively.The teaching contents are designed according to the decision-making rule of CDMT,including how to master action plan comprehensively,analyze decision conditions systematically and understand the meaning of decision index,followed by clinical case discussion to comprehend decision logic.The training content designed according to the CDTM of specific clinical decision problem is conducive to the ability cultivation of clinical decision thinking.

Clinical decision;Thinking mode;Standardized training;Multi-scheme selection;Primary liver cancer

G643

A

1673-7210(2016)06(b)-0173-03

教育部人文社会科学研究规划基金项目（14YJA ZH083)。

王悦华（1965.5-),男,医学博士,主任医师,副教授,硕士研究生导师；研究方向:肝胆胰肿瘤及移动医疗智能专家系统。

（2016-03-10本文编辑:程铭)